Nervenverletzung beim Zahnziehen: Ursachen, Diagnose und Behandlung

Wenn nach einer Zahnextraktion Nervenschäden auftreten, kann dies für den Patienten sehr belastend sein. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte von Nervenverletzungen im Zusammenhang mit dem Zahnziehen, von den Ursachen und der Diagnose bis hin zu den verfügbaren Behandlungsoptionen.

Phantomschmerzen nach Zahnentfernung

Nach der Entfernung eines schmerzhaften Zahnes verspüren die meisten Menschen Erleichterung. Wenn jedoch kurz nach der Behandlung sogenannte Phantomschmerzen auftreten, ist dies frustrierend. Phantomschmerzen sind Schmerzen, die von nicht mehr vorhandenen Körperteilen ausgehen. Sie treten häufig nach Amputationen auf, können aber auch im Zusammenhang mit Zähnen auftreten. Fachsprachlich werden Phantomschmerzen auch als atypische Odontalgie bezeichnet. Im Gegensatz zur typischen Odontalgie können Ärzte den Schmerzen nicht immer eine eindeutige Ursache zuordnen, da der schmerzhafte Zahn ja entfernt wurde.

Phantomschmerzen im Zahn treten meist leicht zeitversetzt zur Behandlung auf und können schlimmstenfalls mehrere Jahre anhalten. Besonders häufig sind Frauen zwischen 40 und 50 Jahren betroffen. Gemeinsam ist allen Beschwerden, dass es keinen erkennbaren Grund für die Schmerzen gibt. In den meisten Fällen treten die Schmerzen völlig reizunabhängig auf.

Lange wurde davon ausgegangen, dass Phantomschmerzen eingebildete Schmerzen sein müssen. Inzwischen weiß man, dass es sich meist um eine Über- oder Unterreaktion des beschädigten Nervs handelt. Beim Ziehen eines Zahnes wird die Verbindung zum versorgenden Nerv getrennt, sodass es zur Schädigung des letzten Abschnitts kommt. Als Reaktion auf diese Schädigung schüttet der Nerv Wachstumsfaktoren aus, um die Neugestaltung der Nervenzelle einzuleiten. Da Beschwerden zumeist zeitversetzt auftreten, führen Patienten Phantomschmerzen bei Zahnimplantaten oft auf deren schlechten Sitz zurück. Um die Beschwerden effektiv zu behandeln, ist deswegen eine gründliche Diagnostik wichtig.

Die Diagnose von Phantomschmerzen erfolgt über den Ausschluss anderer infrage kommender Krankheiten. Egal, ob die Phantomschmerzen nach Entfernung eines Weisheitszahns oder eines anderen Zahnes auftreten, Patienten sollten ihre Beschwerden ernst nehmen und ihren Arzt aufsuchen.

Lesen Sie auch: Eingeklemmter Nerv: Ein umfassender Leitfaden

Bisher hat sich noch kein Therapieansatz als besonders erfolgversprechend durchgesetzt. In den meisten Fällen sorgt jedoch eine medikamentöse Behandlung für eine Besserung. Besonders bewährt hat sich die Verabreichung eines trizyklisches Antidepressivums in niedriger Dosis. Und auch die lokale Behandlung mit Capsaicin oder einem Lokalanästhetikums kann Phantomschmerzen lindern. In vielen Fällen klingen die Beschwerden mit der Zeit ab. Hilfreich hat sich zudem eine begleitende psychologische Behandlung erwiesen. Phantomschmerzen im Zahn sollten immer medizinisch überprüft werden. Zwar sind die Ursachen noch nicht zu 100 % bekannt.

Ursachen von Nervenverletzungen beim Zahnziehen

Nervenschädigungen im Rahmen dentoalveolärer oder endodontischer Eingriffe sind prinzipiell selten, bedürfen jedoch einer besonderen Aufmerksamkeit und präoperativen Aufklärung des Patienten durch den Behandler. Der Nervus alveolaris inferior ist nach dem Nervus lingualis der zweithäufigst geschädigte Nerv im Kopf-Hals-Bereich. Er kann insbesondere bedingt durch seinen intraossären Verlauf bei der operativen Entfernung tief verlagerter Weisheitszähne oder dentoalveolärer Eingriffe wie auch durch Zahnextraktionen der Molaren geschädigt werden. Während Schädigungen des Nervus alveolaris inferior meist im Rahmen von elektiven Einriffen erfolgen und somit prinzipiell vermeidbar sind, da sie von der Indikationsstellung abhängen, sollte diese insbesondere auch bei Weisheitszahnentfernung mit tiefer Verlagerung, fehlender Pathologien und ohne bestehenden Leidensdruck des Patienten streng geprüft und nicht leichtfertig gestellt werden.

Zusätzliche Möglichkeiten zur genauen Lokalisation des Nervens bei medizinisch notwendigen Eingriffen bieten dreidimensionale radiologische Bildgebungen wie die digitale Volumentomographie, die Computertomographie oder Magnetresonanztomographie, um eine Schädigung des Nerven durch eine dezidierte chirurgische Planung zu vermeiden. Als weitere, relativ häufige Ursache einer Nervenschädigung des Nervus alveolaris inferior ist die Überstopfung mit toxischem Wurzelfüllmaterial in den Nervenkanal oder den Nerven selbst möglich. Zunehmend an Bedeutung gewinnt auch die Insertion von Implantaten bei der Schädigung des Nerven, welche jedoch durch eine obligatorische dreidimensionale Planung häufig als vermeidbar gilt. Möglich sind auch Druckschädigungen des Nervens, partielle oder totale Durchtrennungen.

Weitere Ursachen für Nervverletzungen beim Zahnziehen können sein:

• Traumatische Läsionen: Bei traumatischen Läsionen ist die Fähigkeit des Nerven, Impulse weiterzuleiten, eingeschränkt. Klinisch zeigen sich Funktionsstörungen in Form von Lähmungen, Gefühlsstörungen oder vegetativen Störungen.
• Intraneurale Injektion: Zeigt sich bei einer ausschließlich konservierenden Behandlung ein Ausfall eines der Mandibularisäste, muss von einer intraneuralen Injektion ausgegangen werden. Dies kann auch bei einem chirurgischen Eingriff die Ursache für einen Sensibilitätsverlust sein. Hier muss dann aber differenzialdiagnostisch eine direkte mechanische Läsion des Nervs durch das operative Vorgehen ausgeschlossen werden.
• Lokalanästhesie: Die Nervschädigung durch Lokalanästhesie ist relativ selten (Inzidenz: 1:785.000), da die Kanüle in der Regel zu dünn ist. Falls eine Schädigung durch Lokalanästhesie vorliegt, ist in den meisten Fällen der Nervus lingualis betroffen. Weiterhin zeigt sich eine Sensibilitätsstörung des entsprechenden Nervs in Abhängigkeit des zur Lokalanästhesie verwendeten Präparates. Es wurde be­obachtet, dass eine Injektion mit Prilocain ein fünf Mal höheres Risiko zeigt als die Lokalanästhesie mit Lidocain bzw. Mepivacain. Weiterhin konnte festgestellt werden, dass die Schädigung des Nervs am ehesten von der Konzentration des Anästhetikums abhängt (Cave: Nachinjekion). Falls das Lokalanästhetikum intraneural injiziert wird, zeigt sich keine Kontinuitätsunterbrechung des betroffenen Nervs.
• Direkte Verletzung: Bereits die Traumatisierung der Pulpa stellt eine Nervverletzung dar. Durch tiefe kariöse Zerstörung wird der Nerv im Zahn geschädigt oder bei Exkavation der Karies eröffnet. Weiterhin ist es möglich, die Pulpa durch Präparation eines Zahnes zu verletzen und irreversibel zu schädigen. Als zusätzliche Ur­sachen für Verletzungen des Nerven­gewebes im Zahn sind noch okklusale Überbelastungen und mechanische Schäden zu nennen.
• Endodontische Behandlungen: Im Verlauf von endodontischen Behandlungen können Nerven im Kieferbereich geschädigt werden. Eine Ursache für eine mögliche Verletzung des Nervs während einer Wurzelkanalbehandlung ist zum Beispiel ein versehentlich in den Nervkanal appliziertes Wurzelkanalinstrument. Nat­riumhypochlorid, das zum Spülen des Wurzelkanales benutzt wird, führt zu Schäden im Bereich eines Nervs, wenn es mit zu hohem Druck in den Wurzelkanal eingebracht wird. Dadurch wird die Spülflüssigkeit in die Umgebung des Zahnes gepresst und hat direkten Kontakt zum Nerven, der dadurch eine toxische Schädigung erfährt. Während der endodontischen Behandlung besteht nicht nur die Gefahr, dass der Nerv durch Spülflüssig-keiten geschädigt wird. Zusätzlich kann die Überstopfung mit Wurzelkanalfüllmaterial zu bleibenden toxischen Schäden führen, welche auch nach Entfernen des Materials bestehen bleiben kann.
• Implantationen: Vor implantologischen Rehabilitationen muss eine genaue Diagnostik durchgeführt werden, um anschließende Komplikationen, wie zum Beispiel die Schädigung von Nerven, zu vermeiden (Orthopantomogramm, digitales Volumentomogramm). Auch wenn präoperativ durch Computertomografie die Distanz des Nerven vom Alveolarkamm bestimmt werden kann, können Veränderungen wie Vergrößerungsfehler, Alveolarkammanatomie und Ope­rationstechnik die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen erhöhen. Weiterhin müssen während der Operation gefährdete anatomische Strukturen maximal geschont werden. Bei der Schnittführung dürfen der Nervus lingualis und der Nervus mentalis nicht verletzt werden.
• Weisheitszahnosteotomie: Iatrogene Sensibilitätsstörungen des Nervus alveolaris inferior und des Nervus lingualis stellen sowohl für den Patienten als auch für den Behandler unangenehme Behandlungskomplikationen dar. Sie treten in erster Linie bei der operativen Weisheitszahnentfernung auf und können durch direktes scharfes oder stumpfes Trauma, aber auch durch eine postoperative Ödem- und Hämatombildung sowie durch eine Wundinfektion verursacht werden. Kontinuitätsunterbrechungen des Nervus alveolaris inferior und des Nervus lingualis können beispielsweise durch das Abgleiten eines Bohrers bei der Osteotomie entstehen. Weiterhin muss bei der Schnittführung zur Entfernung unterer Weisheitszähne darauf geachtet werden, nicht zu weit oral zu inzidieren, da hier bereits der Nervus lingualis verlaufen kann. Neben den Kontinuitätsunter­brechungen besteht auch das Risiko, die Nerven stumpf zu traumatisieren. Meistens geschieht dies durch unsachgemäße Handhabung eines Hebels oder durch eine dislozierende Zahnwurzel. Besonders ein interradikulärer Verlauf des Nervus alveolaris inferior stellt ein hohes Risiko für eine Nervschädigung dar. Eine stumpfe Schädigung des Nervus lingualis kann durch die Elevation des lingualen Periostes mit dem Ras­patorium entstehen. Als Risikofaktoren für den Nervus alveolaris inferior sind ältere Patienten (> 25 Jahre) und voll ausgebildete Wurzeln zu nennen. Weiterhin treten postoperativ Sensibilitätsstörungen auf, wenn die Weisheitszähne tief verlagert sind oder die Wurzelspitze den Mandibularkanal auf dem präoperativen Röntgenbild überlagert. Auch aus der iatrogenen Eröffnung des Mandibularkanales, während der Osteotomie oder dem Separieren der Zahnwurzeln, kann eine Hypästhesie resultieren. Außerdem zeigt sich, dass die Erfahrung des Operateurs eine wichtige Rolle spielt und dass es bei Analgosedierung oder Operationen in ITN vermehrt zu Druckschäden des Nervus lingualis kommt, da hier unter anderem der Zungenretraktor eingesetzt wird. Weiterhin kann als zu­sätzliches diagnostisches Hilfsmittel in speziellen Fällen ein DVT in Betracht gezogen werden.
• Unterkieferfrakturen: Unterkieferfrakturen, die meistens durch Unfälle hervorgerufen werden, sind häufig mit Verletzungen im ­Bereich des Nervus alveolaris inferior verbunden. Durch die Kontinuitätsunterbrechung des Kiefers ist auch der Nerv­kanal betroffen.
• Bisphosphonate: Ein wichtiger Faktor, der während der letzten Jahre zunehmend an Bedeutung gewonnen hat, ist die Behandlung mit Bisphosphonaten. Die Therapie mit diesen Medikamenten wirkt sich besonders auf den Kieferbereich aus. Patienten, die mit Bisphosphonaten therapiert werden, können beispielsweise Osteonekrosen im Kieferbereich entwickeln.
• Tumoren: Sensibilitätsstörungen im Ausbreitungsgebiet von sensiblen Nerven können auch durch Tumoren bedingt sein. Manchmal sind Hinweise auf einen Tumor als Ursache für Sensibilitätsstörungen bereits in der Anamnese zu finden. Falls ein gutartiger Tumor vorliegt (z.B. Lipom) besteht die Möglichkeit, dass nach dessen Entfernung die spontane Regeneration des Nervs zu beobachten ist. Da bösartige Tumoren ein stärker invasives Vorgehen erfordern, kann bei dieser Art von Befund nicht mit der Wiederherstellung der Nervfunktion gerechnet werden.
• Infektionen: Einige Infektionen verursachen Sen­sibilitätsstörungen. Zum Beispiel muss bei Sensibilitätsstörungen des Nervs differenzialdiagnostisch eine Herpes Zoster-Infektion in Betracht gezogen werden. Hierbei handelt es sich um eine Zweitmanifestation einer Varizella-Zoster-Viren-Infektion. Diese Viren persistieren nach einer Erstinfektion (Windpocken) lebenslang in den Gliazellen der Spinalganglien. Durch Immundefizienz (zum Beispiel auch nach OP) können die neurotropen Viren endogen reaktiviert werden.

Prävention von Nervenverletzungen

Um Schädigungen im Bereich von Nerven zu vermeiden, muss unbedingt darauf geachtet werden, dass der entsprechende Nerv bei der zahnärztlichen Behandlung maximal geschont wird. Grundsätzlich ist eine stumpfe Präpa­ration anzuwenden. Während der Diagnostik müssen die anatomischen Strukturen genauestens untersucht werden. Um eine präzise räumliche Orientierung zu bekommen, ist oft eine radiologische Untersuchung in zwei Ebenen (gegebenenfalls auch dreidimensional) erforderlich. Wenn dies nicht erfolgt, entstehen Fehler durch Überlagerungen von Strukturen. Für die implantologische Versorgung im posterioren Bereich der Mandibula zeigte sich, dass zur radiologischen Diagnostik der Knochenhöhe die Anfer­tigung eines OPG ausreichend ist. Es wird empfohlen, einen Sicherheitsabstand von 2mm zum Nervenkanal einzuhalten. Zusätzlich muss während der OP darauf geachtet werden, die entsprechenden Nerven zu schonen und eventuell mit einem Instrument zu schützen.

Lesen Sie auch: Symptome und Behandlungsmethoden bei eingeklemmtem Nerv

Diagnose von Nervenverletzungen

Zur genauen Diagnostik und Objekti­vierung von Nervschädigungen stehen unterschiedliche Untersuchungsmethoden zur Verfügung. Zuerst muss abgeklärt werden, welche Ursache der Nervverletzung zugrunde liegt, wann sie eingetreten ist und wie groß der Umfang der Verletzung ist. Sensible Nerven reagieren mit Gefühlsstörungen auf Traumatisierungen, motorische Nerven weisen Lähmungen oder Fehlbewegungen auf. Falls der Nervus lingualis betroffen ist, zeigen sich Geschmacksstörungen. Bei Verletzungen des Nervus alveolaris inferior wird zunächst die Empfindungsqualität der Unterlippe untersucht. Hierbei wird überprüft, ob und wie stark der Patient Druck, Berührungsschmerz, Temperatur empfinden kann. Zusätzlich wird die Spitz-Stumpf-Diskriminanz bewertet. Außerdem muss die ­Vitalität der Zähne und die Sensibilität der Gingiva untersucht werden. Im proximalen Abschnitt des Nervs bleiben die Funktionen erhalten.

Die Einteilung der Nervschädigung erfolgt nach Schweregraden in der Klassifizierung von Seddon und Sunderland. Zur Objektivierung und Bewertung der Nervschädigung werden somatosensorisch evozierte Potenziale aufgezeichnet und der Kieferöffnungsreflex überprüft. Der Kieferöffnungsreflex ist eine elektrophysiologische Methode zur Objektivierung trigemi­naler Sensibilitätsstörungen. Hierbei werden Muskelaktionspotenziale mittels Nadel- oder Hautelektroden ab­geleitet, um neurogene Schädigungen zu beurteilen und zu differenzieren. Bei Vorliegen einer Anästhesie oder ausgeprägter Hypästhesie (keine Spitz-Stumpf-Diskriminanz) erfolgt zunächst die Auswertung des EMG. Falls kein Reflex auslösbar ist, sollte zeitnah eine operative Revision erfolgen. Sofern im EMG eine Reflexantwort mit erhöhter Reizschwelle auslösbar ist, wird der Regenerationsverlauf über drei bis sechs Monate kontrolliert und dokumentiert. Im Gegensatz zu Situationen, in denen kein Reflex auslösbar ist und der Verdacht auf Kontinuitätsunterbrechung des Nervs besteht, muss in diesem Fall keine kurzfristige Therapie erfolgen.

Klassifizierung von Nervenschädigungen nach Seddon und Sunderland

Bei der klinischen Diagnostik spielt die Einteilung der Nervenschädigung eine große Rolle. Die Nervenverletzungen können je nach Ausprägungsgrad in eine Neuropraxie, Axonotmesis und Neurotmesis eingeteilt werden.

• Neuropraxie: Hierbei handelt es sich um eine vorübergehende Schädigung der Funktion des Nervens bei erhaltenen Strukturen (zum Beispiel bei einer Drucklähmung durch ein Hämatom oder einer Entzündung). Meist kommt es innerhalb von Stunden bis Wochen zu einer Regeneration des Nervens.
• Axonotmesis: Hier kommt es zu einer Kontinuitätsunterbrechung der Axone, die nervenumgebenden Strukturen sind jedoch weiter erhalten (zum Beispiel bei einer Quetschverletzung). Die Regeneration dauert häufig Wochen bis Monate.
• Neurotmesis: Hier sind sowohl die Axone, als auch unterschiedlich viele Anteile der umgebenden Hüllen bis zur totalen Durchtrennung vorhanden (zum Beispiel durch Zerreißung oder ein scharfes Trauma). Die Regeneration hängt insbesondere von den anschließenden Therapiemaßnahmen und vom Schädigungsmechanismus des Nervens ab und erfolgt nach mikrochirurgischer Revision über Monate bis Jahre.

Behandlung von Nervenverletzungen

Eine medikamentöse Therapie, die den Regenerationsprozess des Nervs induziert oder fördert, ist nicht bekannt. Wenn die gesicherte Kontinuitätsunterbrechung eines Nervs vorliegt, muss der Nerv sofort oder durch eine frühe Sekundärrekonstruktion versorgt werden. Auf jeden Fall sollte die Therapie zeitnah erfolgen. Falls ein dauerhafter Teilausfall (Hyperästhesie) vorliegt, besteht die Möglichkeit, nach sechs Monaten eine chirurgische Revision durchzuführen. Eventuell kann der betroffene Nervenanteil reseziert und durch ein Transplantat ersetzt werden (Erfolgschance 50 bis 60 Prozent). Wenn die Sensibilitätsstörungen des Nervs nach drei Monaten noch vor­handen sind, ist eine Regeneration nur noch in Ausnahmefällen zu erwarten. Auch wenn Wurzelfüllmaterial in den Mandibularkanal überstopft wird, erfordert dies eine sofortige chirurgische Therapie, da sonst bleibende toxische Schäden des Nerven nicht auszuschließen sind. Bei Nervschädigungen chemisch-toxischer Genese stellt die Resektion des Nervensegmentes mit anschließender Nervtransplantation die Therapie der Wahl dar.

Die Indikationen zu sofortigen mikrochirurgischen Revisionen am Nervus alveolaris inferior sind das frische Trauma mit Anästhesie des Nervens sowie überstopftes Wurzelfüllmaterial. Die Revision des Nerves sollte relativ früh erfolgen, da eine spätere Rekonstruktion des Nervus alveolaris inferior mit deutlich schlechteren Ergebnissen verbunden ist als die frühe. Auch bei geringeren Schädigungen können eine Revision der Nerven sowie eine externe Neurolyse indiziert sein, wenn bei geringeren Traumata der Verdacht auf eine fortbestehende Schädigung des Nervens, wie überpresstes endodontisches Füllmaterial oder Knochenfragmente, besteht. Die Revision des Nervens sollte möglichst schonend, unter ständiger Kühlung bei der Anwendung rotierender Instrumente zur Freilegung des Nervens und unter Einsatz eines Operationsmikroskopes erfolgen. Ist der Nerv komplett oder teilweise durchtrennt, so sollte die mikrochirurgische epineurale oder perineurale Nervennaht erfolgen. Hierbei ist es wichtig, dass diese spannungsfrei erfolgt und beim Auftreten von Spannungen oder bei stärkeren Schädigungen längerstreckiger Areale durch das Trauma über eine autologe Nerventransplantation nachgedacht wird. Das Interponat wird analog der direkten Nervennaht koaptiert, so dass, abhängig vom Ausmaß des Traumas, entweder ein einzelner Faszikel oder der komplette Nerv rekonstruiert wird.

Lesen Sie auch: Behandlungsmöglichkeiten bei eingeklemmtem Nerv

Alternative Behandlungsmethoden

Zur Unterstützung der Regeneration von geschädigten Nerven werden verschiedene Formen der Akupunktur an­gewendet. Hierzu gehören die klassische Akupunktur der traditionellen chinesischen Medizin, bei der die gesetzte Nadel ohne weitere Manipulation belassen, erhitzt oder manuell stimuliert wird, sowie die Akupunktur mit Moxibution. Neuere Behandlungsmethoden sind die Akupunktur mit elektrischer Nadelstimulation und die aktivierte Akupunktur mit elektrischer Nadel­stimulation. Bei der elektrischen Nadelstimulation werden unterschiedliche Frequenzen angewendet. Es wird die hochfrequente Stimulation (circa 50Hz) von der niederfrequenten Sti­mulation (2 bis 10Hz) unterschieden. Der analgetische Effekt der Stimulation wird durch die Ausschüttung von Neuropeptiden und Monoaminen hervorgerufen. Weiterhin werden verschiedene antinozizeptive Systeme aktiviert. Grundsätzlich lässt sich festhalten, dass jüngere Patienten (unter 40 Jahre) eine bessere Regenerationskapazität haben. Weiterhin bestimmt der Zeitpunkt des Therapiebeginns die Prognose der Nervregeneration. Eine frühe Akupunktur führt zu besseren Therapieerfolgen als eine später begonnene Therapie. Als initiale Therapie werden zehn Sitzungen von 20 bis 30 Minuten Dauer empfohlen.

Rechtliche Aspekte

Bei jedem chirurgischen Eingriff muss der Patient gründlich über mögliche Risiken und Komplikationen aufgeklärt werden. Falls nach einer Operation eine Nervschädigung diagnostiziert wird, stellt sich die Frage, ob der Schaden vermeidbar war oder auf grobe Fahr­lässigkeit zurückzuführen ist. An dieser Stelle soll auf ein Urteil des OLG Koblenz hingewiesen werden, aus dem her­vorgeht, dass jeder Patient vor jeder Injektion über Risiken informiert werden muss (OLG Koblenz, Urteil vom 13.05.2004 - 5U 41/03). Die Höhe des Schmerzensgeldes für Patienten, deren Nerv aufgrund einer zahnärztlichen Behandlung dauerhaft geschädigt ist, liegt zwischen 2.000 und 10.000 Euro.

tags: #nerv #beim #zahn #ziehen