Die akute lymphatische Leukämie (ALL) ist eine bösartige Erkrankung des blutbildenden Systems, bei der es zu einer unkontrollierten Vermehrung von unreifen Vorläuferzellen der Lymphozyten (Lymphoblasten) im Knochenmark kommt. Unbehandelt führt die ALL innerhalb weniger Monate zum Tode. Die Therapie der ALL zielt darauf ab, die Leukämiezellen dauerhaft zu beseitigen und die normale Funktion des Knochenmarks bei der Blutbildung wiederherzustellen. Da es keine Standardbehandlung für die ALL gibt, wird die Therapie individuell auf den Patienten ausgerichtet. Ein zentrales Element der Behandlung ist die intensive Chemotherapie.
Chemotherapie bei ALL
Die Chemotherapie ist ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung bei ALL. Meistens kommen mehrere Medikamente zum Einsatz, die als Zytostatika bezeichnet werden. Sie wirken zellwachstumshemmend und verhindern so die Vermehrung von Zellen, insbesondere von sich schnell teilenden Zellen wie Leukämiezellen.
Therapiephasen der ALL
Die gesamte Behandlungsdauer bei ALL beträgt etwa zwei bis zweieinhalb Jahre, sofern kein Rückfall eintritt. Die Therapie wird grundlegend in verschiedene Phasen unterteilt:
Vorphasetherapie
Die Vorphasetherapie ist der erste Abschnitt der Behandlung und besteht aus einer milden Chemotherapie über etwa eine Woche, um die Therapie möglichst schonend einzuleiten. Sie sollte unmittelbar nach der Diagnose begonnen werden. Ziel ist es, die Leukämiezellen nur langsam und in überschaubarem Ausmaß zu reduzieren, um das sogenannte Tumorlyse-Syndrom zu vermeiden, bei dem die Überreste zerstörter Zellen dem Körper, insbesondere den Nieren, schaden könnten.
Induktionstherapie
Während der Induktionstherapie erhalten die Patienten eine besonders intensive Chemotherapie. Je nach Charakteristika der ALL werden zusätzlich zielgerichtete Substanzen eingesetzt, wie z.B. Tyrosinkinaseinhibitoren (TKIs) bei Vorliegen des Philadelphia-Chromosoms oder monoklonale Antikörper, die sich gegen bestimmte Oberflächenproteine der Leukämiezellen richten. Die Induktionstherapie erstreckt sich über einen Zeitraum von etwa vier Wochen und umfasst zwei Therapieblöcke. Da die intensive Chemotherapie den Körper belastet, erfolgt die Induktionstherapie stationär unter engmaschiger ärztlicher Überwachung. Üblicherweise sind zusätzlich unterstützende Maßnahmen wie Infektionsprophylaxe und Bluttransfusionen notwendig. Ziel ist es, eine komplette Remission zu erreichen, also in kurzer Zeit den Großteil der Leukämiezellen zu vernichten.
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Kontrolle des Therapieansprechens
Von einer kompletten Remission spricht man, wenn die Leukämiezellen so stark zurückgedrängt wurden, dass sie unter dem Mikroskop nicht mehr in Blut und Knochenmark nachweisbar sind. Im Knochenmark muss der prozentuale Anteil der Lymphoblasten unterhalb von fünf Prozent liegen und die normale Blutbildung wieder eingesetzt haben. Auch der Befall anderer Organe muss ausgeschlossen werden. Die regelmäßige Remissionsbeurteilung ist entscheidend, um das Therapieansprechen zu bewerten und einen Rückfall (Rezidiv) frühzeitig zu erkennen. Trotz kompletter Remission können jedoch einige restliche Leukämiezellen im Körper verbleiben und Ausgangspunkt für ein Rezidiv sein. Die Bestimmung der sogenannten minimalen Resterkrankung (MRD) mithilfe moderner Verfahren ermöglicht den Nachweis von geringen Mengen verbleibender Leukämiezellen, die bei mikroskopischen Verfahren nicht erkannt würden. Die MRD erlaubt es also, die Tiefe der Remission zu bestimmen. Können im Rahmen der MRD-Bestimmung ebenfalls keine Leukämiezellen mehr nachgewiesen werden, spricht man von einer molekularen Remission.
Konsolidierungstherapie
Die Konsolidierungstherapie kann je nach Patientenvoraussetzungen unterschiedlich aufgebaut sein. Im Wesentlichen erhalten die Patienten erneut eine hoch dosierte Chemotherapie mit einer Kombination aus verschiedenen Medikamenten. In der Regel wechseln sich während der Konsolidierungstherapie intensive Behandlungsphasen mit milden Phasen zwecks Erholung des Patienten ab. Die Konsolidierungstherapie erstreckt sich üblicherweise über mehrere Wochen bis Monate. Ziel ist es, die im Rahmen der Induktionstherapie erreichte komplette Remission zu festigen („konsolidieren“). Möglicherweise verbliebene Leukämiezellen sollen vollständig vernichtet werden, um das Rückfallrisiko zu senken und eine dauerhafte Heilung zu erreichen.
Allogene Stammzelltransplantation
Bei Patienten mit Hochrisiko-Merkmalen - also einem hohen Rezidivrisiko - wird anschließend eine allogene Stammzelltransplantation angestrebt. Dabei wird das erkrankte Knochenmark durch gesundes Spender-Knochenmark ersetzt. Zuvor erfolgt eine sogenannte Konditionierung, bei der das Knochenmark des Patienten sowie idealerweise alle Leukämiezellen durch eine hoch dosierte Chemotherapie und in manchen Fällen zusätzliche Ganzkörperbestrahlung zerstört werden. Anschließend werden gesunde Blutstammzellen eines Spenders übertragen, die sich in den Markhöhlen ansiedeln und dort die Blutbildung aufnehmen können. Damit eine allogene Stammzelltransplantation infrage kommt, müssen bestimmte Gewebemerkmale zwischen der spendenden und der empfangenden Person übereinstimmen.
Erhaltungstherapie
Bei Patienten, die keiner Stammzelltransplantation unterzogen werden, schließt sich an die Konsolidierungstherapie die sogenannte Erhaltungstherapie an. Bei ihr handelt es sich um eine milde Chemotherapie, die in der Regel ambulant erfolgen kann, sodass der Patient die Klinik verlassen kann.
ZNS-Prophylaxe bei ALL
Neben der Gabe von Chemotherapeutika im Rahmen der beschriebenen Behandlungsphasen erfolgt zusätzlich eine vorbeugende Behandlung des zentralen Nervensystems (ZNS) bei allen Patienten. Dazu werden regelmäßig Chemotherapeutika in das Nervenwasser (Liquor) injiziert. Mit der ZNS-Prophylaxe wird in der Regel bereits in der Vortherapiephase begonnen, sie erstreckt sich über die gesamte Behandlungsdauer bis hin in die Erhaltungstherapie. Ziel ist es, mögliche versteckte Leukämiezellen im ZNS zu beseitigen, um ein von dort ausgehendes Rezidiv zu vermeiden. Die Gabe von Chemotherapeutika ins Nervenwasser erfolgt vorbeugend und daher unabhängig von einem nachgewiesenen Befall des ZNS durch Leukämiezellen.
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Rückfall bei ALL
Trotz der intensiven und langwierigen Behandlung kehrt die ALL bei etwa 15 Prozent der Betroffenen wieder - es kommt zu einem Rezidiv. Die Wahrscheinlichkeit für einen solchen Rückfall ist innerhalb der ersten zwei Jahre nach erstmaligem Erreichen einer kompletten Remission am größten. Darüber hinaus schlägt bei manchen Patienten die Erstbehandlung nur unzureichend an. Fachleute sprechen dann von einer refraktären ALL. In einem solchen Fall wird rasch eine erneute Therapie eingeleitet, welche von verschiedenen Prognosefaktoren und somit dem entsprechenden Risikoprofil abhängig ist. Sie zielt darauf ab, wieder möglichst schnell eine komplette Remission zu erreichen.
CAR-T-Zell-Therapie bei ALL
Für bestimmte Betroffene mit rezidiver oder refraktärer ALL kommt die sogenannte CAR-T-Zell-Therapie infrage. Dabei handelt es sich um ein Verfahren, bei dem den körpereigenen Immunzellen „beigebracht“ wird, die Krebszellen zu erkennen und schließlich zu zerstören. Zunächst wird dem Patienten Blut entnommen und weiße Blutkörperchen - genauer gesagt die sogenannten T-Zellen oder T-Lymphozyten - werden herausgefiltert (Leukapherese). Die entnommenen T-Zellen werden gentechnisch verändert, sodass sie ein neues Gen erhalten, das den Bauplan für ein spezielles Protein enthält, den chimären Antigenrezeptor (CAR). Die CAR-T-Zellen werden im Labor vermehrt, auf ihre Qualität geprüft und dem Patienten über eine Infusion zurück in die Blutbahn gegeben. Durch das neue CAR-Protein sind die veränderten T-Zellen nun in der Lage, die Leukämiezellen zu erkennen und zu bekämpfen. Die CAR-T-Zell-Therapie kommt bei bestimmten Patienten mit einer rezidiven oder refraktären B-Zell-ALL zum Einsatz.
Nachsorge bei ALL
Um Langzeitnebenwirkungen auch weit nach Abschluss der Therapie sowie mögliche Rezidive frühzeitig zu erkennen, ist eine regelmäßige Nachsorge unerlässlich. Von Heilung spricht man, wenn mindestens fünf Jahre nach Behandlungsbeginn kein Rückfall eingetreten ist. Menschen mit ALL werden auch nach Abschluss der intensiven Behandlung medizinisch und psychosozial weiterbetreut.
Weitere Forschung und Diagnose von ZNS-Erkrankungen
Aktuelle Forschungsprojekte untersuchen die nicht-chirurgische Diagnose von ZNS-Lymphomen durch Analyse der zirkulierenden Tumor-DNA in Liquor oder Blut. Eine neue Methode, basierend auf maschinellem Lernen, identifiziert ZNS-Lymphome anhand genetischer Muster in Körperflüssigkeiten. Nach erfolgreicher retrospektiver Studie wird diese Technologie nun prospektiv und multizentrisch evaluiert.
Darüber hinaus gibt es Initiativen, die sich mit der Früherkennung und Behandlung von Gehirnerschütterungen beschäftigen. Die Initiative "Schütz Deinen Kopf!" der ZNS - Hannelore Kohl Stiftung bietet Informationsfilme und eine App zur Erkennung von Gehirnerschütterungen an.
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Auch im Bereich der Ultraschalldiagnostik gibt es Fortschritte, die eine frühe und schonende Diagnose von ZNS-Erkrankungen bei Neugeborenen und Kindern ermöglichen. So kann beispielsweise das Gehirn von Neugeborenen mit offener Fontanelle mittels Ultraschall untersucht werden, um Hirnblutungen, Fehlbildungen und andere Erkrankungen zu diagnostizieren. Auch das Rückenmark kann in dieser Altersgruppe mit Ultraschall dargestellt werden.
Fetale Alkoholspektrumstörungen (FASD)
Ein weiteres wichtiges Thema im Bereich der ZNS-Erkrankungen sind die Fetalen Alkoholspektrumstörungen (FASD). FASD sind eine häufige, bei Geburt bestehende chronische Erkrankung, die durch pränatale Alkoholexposition verursacht wird. Zur Diagnose von FASD gibt es S3-Leitlinien, die diagnostische Kriterien und Interventionsempfehlungen enthalten. Die Diagnosekriterien umfassen unter anderem Wachstumsminderungen, faziale Auffälligkeiten und ZNS-Auffälligkeiten.