Einleitung
Die Untersuchung der sensiblen Nerven und zentralen somatosensiblen Bahnen ist ein wichtiger Bestandteil der neurologischen Diagnostik. Verschiedene Methoden stehen zur Verfügung, um die Funktion dieser Nervenbahnen zu beurteilen und Störungen zu erkennen. Diese Methoden reichen von der Messung evozierter Potentiale bis hin zur Elektromyographie und Ultraschalldiagnostik. Ziel ist es, die Ursache von neurologischen Beschwerden zu finden und eine gezielte Behandlung zu ermöglichen.
Messung evozierter Potentiale
Die Messung evozierter Potentiale (EP) ist eine etablierte Methode in der Neurochirurgie zur Beurteilung der Funktionsfähigkeit von Nervenbahnen. Evozierte Potentiale sind elektrische Potentialänderungen im Gehirn, die durch die Reizung eines Sinnesorgans oder peripheren Nervs ausgelöst werden. Gemessen werden dabei sensibel evozierte Potentiale (SEP), motorisch evozierte Potentiale (MEP) und akustisch evozierte Potentiale (AEP).
Somatosensorisch evozierte Potentiale (SEP)
Somatosensorisch evozierte Potentiale (SEP) ermöglichen eine objektive und quantifizierbare Funktionsprüfung der somatosensiblen Nervenbahnen. Diese Nervenbahnen leiten Gefühlsreize von der Hautoberfläche bis ins Gehirn. Durch die Messung von SEP können örtliche, vollständige oder partielle Leitungsblockaden und Leitungsverzögerungen der aufsteigenden Bahnen nachgewiesen werden. Eine multisegmentale Stimulation und Ableitung ermöglicht eine topographische Zuordnung des Läsionsortes. Da die spinalen und frühen kortikalen Potentiale sehr stabil gegenüber pharmakologischen Einflüssen sind und auch von der Bewusstseinslage nicht beeinflusst werden, haben SEP im Intensivbereich eine bedeutende Rolle zur prognostischen Einschätzung von zerebralen und spinalen Traumen erlangt. Typische Reizorte für SEP sind der Nervus tibialis am Bein oder der Nervus medianus an der Hand, aber auch der Nervus trigeminus im Gesicht.
Motorisch evozierte Potentiale (MEP)
Zur Prüfung zentral motorischer (absteigender) Leitungsbahnen wurde 1980 erfolgreich die elektrische Stimulation des motorischen Kortex mit einem Hochvoltstimulator eingeführt. Seit Mitte der achtziger Jahre wird die Transkranielle Magnet Stimulation (TMS) angewandt, die im Gegensatz zur elektrischen Stimulation keine Schmerzen verursacht. Die Magnetstimulation des motorischen Kortex und die Ableitung eines evozierten Muskelaktionspotentials stellen eine leicht anzuwendende und zuverlässige diagnostische Methode dar.
Eine exakt lokal funktionelle Darstellung motorisch relevanter Hirnareale lässt sich seit einigen Jahren mit einer weiterentwickelten Technik der MEP, der sogenannten Navigierten Transkraniellen Magnet Stimulation (nTMS) erreichen. Dabei kann in Vorbereitung einer Operation im Bereich der Zentralregion die funktionelle Zuordnung bestimmter Muskeln in repräsentativen Hirngebieten aufgezeigt und die Lokalisation einer Raumforderung in Bezug gebracht werden. Zugangswege werden dadurch sicherer planbar. Die gewonnen Ergebnisse lassen sich durch Einspielung der Daten auf das Navigationsgerät auch intraoperativ nutzen.
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MEP dienen in der Diagnostik vor allem der Bestimmung des Funktionszustands des cortikospinalen Trakts, d.h. der bei der Ausführung von Willkürbewegungen benutzten Bahn von der primär motorischen Hirnrinde bis beispielsweise zu den Motoneuronen im Spinalmark und weiter über die peripher motorischen Nerven zum Muskel. MEP werden unter anderem eingesetzt zur Diagnostik der amyotrophischen Lateralsklerose (ALS) und der Multiplen Sklerose (MS).
Akustisch evozierte Potentiale (AEP)
Akustisch evozierte Potentiale (AEP) sind eine heterogene Gruppe von Potentialen, die sich bei Beschallung eines oder beider Ohren in der Nähe des äußeren Gehörganges, gemessen gegen eine Referenz in der Scheitelregion, ableiten lassen. Diagnostisch am wichtigsten sind die Wellen I-V der frühen akustisch evozierten Potentiale. AEP spielen bei der Früherkennung von Prozessen am äußeren und inneren Ohr, am Hörnerv und bei Hirnstammerkrankungen eine wichtige Rolle. Den Patient*innen werden über einen Kopfhörer Töne vorgespielt.
Visuell evozierte Potentiale (VEP)
Visuell evozierte Potentiale (VEP) ermöglichen eine Beurteilung des Sehnerven und der Sehbahn, vor allem in der Diagnostik der Optikusneuritis bei Multipler Sklerose. Bei der Untersuchung betrachtet der Patient auf einem Bildschirm ein digitales Schachbrettmuster, das in Sekundenabständen seine Farben wechselt (schwarz wird zu weiß und umgekehrt). Es können beide Augen gleichzeitig oder auch einzeln stimuliert werden.
Intraoperatives Monitoring
Durch kontinuierliche Ableitungen der sensiblen, wie auch motorischen Potentiale, lassen sich während riskanter Manöver, z.Bsp.beim Ausclippen eines Aneurysmas oder auch während Tumorentfernungen, relativ schnell ischämische Ereignisse feststellen und geben die Gelegenheit zum Gegensteuern. Bei Operationen im Kleinhirnbrückenwinkel hat sich die Lokalisation und Überwachung des N. Facialis, als auch der kaudalen Hirnnerven durch Elektrostimulation und Ableitung von Muskelantwortpotentialen, sowie des EMG bewährt. Ebenso werden kontinuierlich Funktionen des Hörnervs sowie sensibler und motorischer Leitungsbahnen überwacht. Für spinale Eingriffe mit Raumforderungen, die das Rückenmark selbst betreffen, steht als Ergänzung zur Überwachung der sensiblen und motorischen Leitungsbahnen zusätzlich die Ableitung der sogenannten D-Welle über einen Katheter direkt vom Rückenmark zur Verfügung. Das ermöglicht, im Falle sich verschlechternder Ableitungen an den Zielmuskeln, weiterhin Informationen über den funktionellen Zustand des Rückenmarks zu erhalten. Sitzt der Tumor im Bereich von Nervenwurzeln, die bereits das Rückenmark verlassen haben, besteht die Möglichkeit durch Stimulation zwischen den verschiedenen sensiblen und motorischen Nervenwurzeln zu differenzieren, wie auch Reflexe zu prüfen, um mehr Informationen über die Integrität sakraler Nervenwurzeln die zur Blasensteuerung beitragen, zu erhalten. Operationen zur Entfernung von Tumoren in Hirnarealen, die für Bewegung oder auch Sprache verantwortlich sind, benötigen verschiedene Methoden der Stimulation/Mapping des Gewebes um funktionelle Gebiete zu lokalisieren bzw. vor Defiziten zu schützen.
Neurografie (Nervenleitgeschwindigkeit - NLG)
Die Neurografie ist ein Verfahren zur Messung der Nervenleitgeschwindigkeiten (NLG) und gibt Auskunft über die Funktion eines peripheren Nervs. Dabei werden Stromimpulse zur Reizung des Nervs verwendet. Die dabei gemessenen Parameter geben Hinweise auf die Art und Verteilung einer Funktionsstörung und lassen damit Rückschlüsse auf die Erkrankung und mögliche Ursachen zu. Verwendung findet die Neurografie z.B. in der Diagnostik von Polyneuropathien und Engpasssyndromen wie dem Karpaltunnelsyndrom. Die elektrische Messung (Nervenleitgeschwindigkeit - NLG) eines Nerven kann uns seine veränderte oder gestörte Funktion aufzeigen und unter Umständen grobe Hinweise auf den Ort der Schädigung geben. Die Untersuchung kann nicht die Ursache der Schädigung klären. Bei der Untersuchung ist die Reizung mit schwachen Stromimpulsen notwendig. Diese Impulse können in Abhängigkeit von der zugrundeliegenden Nervenerkrankung als unangenehm empfunden werden. Die elektrische Reizung ist indessen für die Patient*innen im Allgemeinen harmlos.
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Elektromyographie (EMG)
Die Elektromyographie (EMG) ist eine elektrophysiologische Methode in der neurologischen Diagnostik, bei der die elektrische Muskel-Aktivität gemessen wird. Bei der Elektromyografie werden die Muskeln mit einer Nadelektrode untersucht. Hierbei zeigt sich dem Untersucher welche Muskeln betroffen sind und von welcher Art die Erkrankung der Muskeln ist. Auch lässt sich differenzieren, ob es sich um einen aktiven oder abgeschlossenen Erkrankungsprozess handelt. Nach Nervenverletzungen kann das EMG Auskunft über den Grad der Erholung (Reinnervation) eines Nervs und des von diesem versorgten Muskels geben. Das elektromyographisch gemessene Aktivitätsmuster hilft bei der Unterscheidung und Zuordnung von muskulär und nervlich bedingten Erkrankungen. Bei einigen Erkrankungen lässt die Methode auch prognostische Aussagen über den Heilungsverlauf zu, so zum Beispiel bei Nervenverletzungen nach einem Unfall oder einer druckbedingten Nervenschädigung oder auch bei bestimmten Formen von Muskelentzündungen. Ernsthafte Komplikationen treten im Allgemeinen nicht auf. Die verwendeten Nadelelektroden sind wesentlich dünner als Injektionsnadeln zur Blutentnahme. Die Einstiche sind mit denen einer Akupunktur vergleichbar. Eine elektromyographische Untersuchung kann nicht durchgeführt werden, wenn eine Störung der Blutgerinnung vorliegt, zum Beispiel bei Bluterkrankungen oder unter einer medikamentösen Blutverdünnung mit Heparin, Cumarinen oder modernen Antikoagulanzien (z. B. Dabigatran / Rivaroxaban).
Elektroneurographie
Die Elektroneurographie hilft bei der Untersuchung, Zuordnung und Verlaufsbeobachtung von verschiedenen Nerven- und Muskelerkrankungen. Dabei wird sie im Bedarfsfall mit der Elektromyographie kombiniert. Hierdurch wird es möglich, Art und Ausmaß struktureller Schädigungen der betreffenden Nerven- und Muskelzellen zu beschreiben. Bei stoffwechselbedingten Nervenerkrankungen (z. B.
Neuromuskulärer Ultraschall
Der Neuromuskuläre Ultraschall ist eine schmerzlose Untersuchungsmethode, die es ermöglicht periphere Nerven und Muskeln und ihre Erkrankungen sichtbar zu machen. Er wird ergänzend zu Klinik und Elektrophysiologie (EMG, Neurographie, Evozierte Potenziale etc.) als bildgebendes Verfahren eingesetzt und liefert Informationen über die Morphologie, Art, Schwere und Lokalisation einer Nervenschädigung. Hierdurch wird eine gezielte weitere Behandlung der Erkrankung ermöglicht. Dabei ist sowohl die Expertise des Untersuchers als auch die technische Ausstattung entscheidend.
Was zeigt der Ultraschall der Muskeln und Nerven?
Der Ultraschall der Nerven und Muskeln kann prä- und postoperativ wertvolle Zusatzinformationen generieren wie Art, Schwere und Lokalisation einer Schädigung. Anatomische Gegebenheiten und Varianten können vor einer Operation für den Operateur sichtbar gemacht werden. In der Untersuchung von Nervenverletzungen bei Kindern ist der Nervenultraschall besonders wertvoll, da er schmerzlos ist und im Gegensatz zur Elektrophysiologie, die von Kindern oft schlecht toleriert wird, früh Aussagen über den Zustand des Nervs treffen kann. Bei Schädigungen des Plexus brachialis wie Thoracic-outlet-Syndrom oder Nerventorsionen nach Plexusneuritis/ Neuralgischer Schulteramyotrophie liefert der Ultraschall wichtige ergänzende Informationen zur MRT- und CT-Bildgebung. Bei Engpass-Syndromen wie Karpaltunnel- oder Cubitaltunnel-Syndrom (Sulcus ulnaris) aber auch anderen Kompressionssyndromen der Arm- und Beinnerven können Ausmaß und Ursache der Schädigung aufgezeigt werden. Nerventumore können mittels Ultraschall hinsichtlich Größe, Ausdehnung, Vaskularisation und Morphologie beurteilt werden. Bei traumatischen Nervenverletzungen liefert der Nervenultraschall frühzeitig Informationen zu Art, Schwere und Lokalisation einer Schädigung. Auch Hautnerven können mit unserer Technik dargestellt werden und Verletzungen oder Kompressionsstellen lokalisiert werden (N. cutaneus femoris lateralis, N. saphenus bis hin zu den infrapatellaren Ästen nach Knie-OP u.a.). Erkrankungen der Nerven des Fußes wie eine Morton-Metatarsalgie können im Nervenultraschall detektiert werden. In der Differenzierung von Neuropathien (Immunneuropathie, hereditäre Neuropathie inkl.
Ultraschall der hirnversorgenden Gefäße
Der Ultraschall der hirnversorgenden Gefäße umfasst die Halsgefäße aber auch intrakranielle Gefäße. Er wird auch „Untersuchung der Halsschlagadern“ oder „Karotisduplex“ genannt. Dabei werden die Gefäße hinsichtlich ihrer Wandbeschaffenheit, arteriosklerotischer Ablagerungen und Eigenschaften des Blutflusses innerhalb der Gefäße untersucht. Diese schmerzfreie Untersuchung ist indiziert, wenn Schlaganfälle aufgetreten sind, schlaganfallverdächtige Symptome auftraten oder ein ausgeprägtes Risiko für zerebrovaskuläre Ereignisse (Schlaganfälle) vorliegt wie Bluthochdruck, Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus oder Nikotinkonsum. In der neurologischen Gefäßultraschalldiagnostik werden hauptsächlich Verengungen (Stenosen), Verschlüsse, aber auch Umgehungskreisläufe beurteilt. Die gesamte Untersuchung dauert im Allgemeinen ca. 15 Minuten.
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Weitere diagnostische Verfahren
Neben den oben genannten Methoden gibt es weitere Verfahren, die zur Untersuchung der sensiblen Nerven und zentralen somatosensiblen Bahnen eingesetzt werden können:
- Elektroenzephalographie (EEG): Eine Methode der medizinischen Diagnostik zur Messung der summierten elektrischen Aktivität des Gehirns durch Aufzeichnung der Spannungsschwankungen an der Kopfoberfläche. Die Elektroenzephalographie ist die wichtigste Untersuchung in der Diagnosestellung der Epilepsien. Normalerweise werden für ein EEG 21 Elektroden verwendet. Um das Anbringen zu erleichtern, sind sie meist samt Kabeln in einer Haube zum Aufsetzen auf den Kopf befestigt. Eine Rasur ist nicht nötig. Gemessen wird in entspannter, möglichst ruhiger Haltung im Liegen oder Sitzen. Während der Untersuchung gibt eine medizinische Fachkraft Anweisungen, zum Beispiel die Augen zu öffnen oder heftig ein- und auszuatmen.
- Lumbalpunktion: Die Entnahme von Nervenwasser aus dem Spinalkanal gibt in einigen Fällen einen wichtigen Hinweis für eine entzündliche Erkrankung oder eine bösartige Erkrankung des zentralen Nervensystems.
- Testung auf neuromuskuläre Übertragungsstörung: Bei einigen Erkrankungen kommt es zu einer vorschnellen Ermüdbarkeit der Muskeln durch Belastung. Ob die Übertragung zwischen Nerv und Muskel gestört ist, kann mit einer speziellen, elektrischen Testung untersucht werden. Dabei wird der Nerv wiederholt elektrisch stimuliert und dabei die Aktivität vom Muskel mit Oberflächenelektroden gemessen.
- Neuropsychologische Untersuchung: Im Rahmen der Demenzdiagnostik sind neuropsychologische Untersuchungen möglich, die die Funktionsstörungen genauer differenzieren. Hier werden einfache Screening Tests verwendet, um eine erste Einschätzung zu ermöglichen. Der Mini-Mental-Status-Test wird als Interview mit dem Patienten durchgeführt.
- Tremoranalyse: Ein Tremor ist ein unwillkürliches Zittern, dass verschiedene Ursachen haben kann. Bei der Differenzierung der Tremorursachen ist die Tremorfrequenz wegweisend. Diese kann mittels apparativer Diagnostik gemessen werden und Aufschluss über die Ursache geben. Dabei kann sowohl das EMG-Gerät als auch das Ultraschallgerät zum Einsatz kommen.
Therapeutische Verfahren
Einige der diagnostischen Verfahren können auch therapeutisch genutzt werden:
- Botulinumtoxin: Dieses in hochgereinigter und stark verdünnter Form in der Therapie neurologischer Erkrankungen angewendete Toxin ist ein sehr wertvolles Medikament zur Reduktion der Muskelspannung. Lokal angewendet und gezielt injiziert wirkt es nur dort, wo es wirken soll. Die Wirkung ist langanhaltend (mehrere Monate), endet jedoch im Verlauf und muss daher regelmäßig erfolgen. Typische Einsatzgebiete sind: Zervikale Dystonie, Fokale Dystonie, Blepharospasmus, Spasmus Hemifazialis, Spastik der oberen und unteren Extremität, Chronische Migräne, Hyperhidrosis Axillaris, Sialorrhoe, Zerebralparese, Aufgabenspezifische Dystonie, oromandibuläre Dystonie. Auch bei Bruxismus und craniomandibulärer Dysfunktion (CMD) kann eine Therapie mit Botulinumtoxin off-label angewendet werden und die Symptome lindern.
- Infiltrationen: Zur Differenzierung und Lokalisationsbestimmung chronischer neuropathischer Schmerzen sind lokale perineurale Infiltrationen mit einem Lokalanästhetikum hilfreich. Hierbei wird der Nerv mittels Ultraschall dargestellt und die Infiltration kann gezielt neben den betroffenen Nerv gesetzt werden. Typische Einsatzgebiete sind: R. infrapatellaris am Knie sowie der N. saphenus des N. femoralis bei Austritt aus dem Adduktorenkanal, N. cutaneus femoris lateralis in der Leiste, Tarsaltunnel, Kleine Äste des N.