Ursachen und Behandlung von Herzklappenveränderungen: Fokus auf die Aortenklappensklerose

Die Herzklappen sind essenziell für die Regulation des Blutflusses innerhalb des Herzens. Funktionsstörungen dieser Klappen, insbesondere der Aortenklappe, können erhebliche Auswirkungen auf die Gesundheit haben. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Symptome, Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten von Herzklappenveränderungen, mit besonderem Fokus auf die Aortenklappensklerose.

Die Aortenklappe: Funktion und Bedeutung

Die Aortenklappe ist eine der vier Herzklappen und befindet sich zwischen der linken Herzkammer und der Aorta, der Hauptschlagader des Körpers. Ihre Hauptfunktion besteht darin, als Ventil zu wirken und sicherzustellen, dass das Blut nur in eine Richtung, nämlich von der linken Herzkammer in die Aorta, fließen kann. Dadurch wird der Blutfluss aus dem Herzen in den Körperkreislauf reguliert.

Aortenklappenstenose: Verengung der Aortenklappe

Die Aortenklappenstenose ist der häufigste behandlungsbedürftige Herzklappenfehler. Bei dieser Erkrankung ist die Aortenklappe verengt, was den Blutstrom aus der linken Herzkammer in die Aorta behindert. Die Verengung entsteht, wenn sich die Taschen der Aortenklappe nicht mehr ausreichend öffnen, um den Blutstrom passieren zu lassen. In den meisten Fällen ist die Aortenklappenstenose erworben und entwickelt sich im Laufe des Lebens.

Ursachen der Aortenklappenstenose

Die häufigste Ursache für eine erworbene Aortenklappenstenose sind Verschleißprozesse wie Verkalkung, Verdickung und Verhärtung des Gewebes im höheren Alter. Dieser degenerative Prozess ähnelt der Arteriosklerose, bei der sich Cholesterin, Kalk und Kollagen im Gewebe ablagern. Auch rheumatisches Fieber oder eine Entzündung der Herzinnenhaut (Endokarditis) können zu Vernarbungen an der Aortenklappe führen und eine Aortenklappenstenose verursachen. In seltenen Fällen ist die Aortenklappenstenose angeboren.

Risikofaktoren, die eine Aortenklappenstenose begünstigen, sind:

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• Bluthochdruck
• Diabetes
• Rauchen
• Übergewicht

Symptome der Aortenklappenstenose

Bei einer Aortenklappenstenose können folgende Symptome auftreten:

• Luftnot
• Druckgefühl auf der Brust
• Schwindel
• Leistungsminderung
• Ohnmachtsanfälle

Diese Beschwerden treten üblicherweise unter körperlicher Belastung auf, zum Beispiel beim Treppensteigen. Wird die Aortenklappenstenose nicht behandelt, können die Symptome mit der Zeit auch in Ruhesituationen auftreten. Unbehandelt kann die Aortenklappenstenose zu einer Herzinsuffizienz oder zu Herzrhythmusstörungen führen und die Lebenserwartung dramatisch einschränken.

Diagnose der Aortenklappenstenose

Bei Verdacht auf eine Aortenklappenstenose sind die ersten Maßnahmen auf dem Weg zur Diagnose die Messung des Blutdrucks und die allgemeine körperliche Untersuchung. Mit dem Stethoskop überprüft der Arzt bzw. die Ärztin, ob während der Ausströmphase ein Geräusch hörbar ist.

Weitere diagnostische Maßnahmen sind:

• Elektrokardiografie (EKG): Im EKG sind unter Umständen indirekte Zeichen der Aortenklappenstenose bzw. von Herzrhythmusstörungen bzw. einer Vergrößerung des Herzmuskels erkennbar.
• Echokardiografie: Die Ultraschalluntersuchung des Herzens ist die wichtigste apparative Untersuchung für die Beurteilung von Herzklappen.
• Herzkatheter-Untersuchung: Bei der minimal-invasiven Untersuchung wird ein Katheter unter Röntgenkontrolle durch eine Arterie, meist von der Leiste oder dem Handgelenk ausgehend, bis zum Herzen vorgeschoben.

Heutzutage stehen Diagnose und Ausmaß der Aortenklappenstenose bereits nach der Ultraschalluntersuchung des Herzens fest.

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Behandlung der Aortenklappenstenose

Es existiert keine medikamentöse Therapie der Aortenklappenstenose, die die Prognose der Erkrankung entscheidend verbessert. Eine hochgradig verengte Aortenklappe muss ersetzt werden.

Grundsätzlich ist zu unterscheiden zwischen dem chirurgischen Aortenklappenersatz und dem kathetergestützten Aortenklappenersatz (TAVI).

• Chirurgischer Aortenklappenersatz: Die verkalkte Herzklappe wird operativ (über einen Brustwandschnitt am offenen Herzen) vom Herzchirurgen entfernt und eine künstliche (biologische oder mechanische) Herzklappe eingenäht werden. Für den chirurgischen Ersatz stehen als Alternative zur vollständigen Durchtrennung des Brustbeins auch minimalinvasive Techniken zur Verfügung, bei denen über einen ca. 5 cm langen Schnitt am Brustkorb die Herzklappe ersetzt wird.
• Kathetergestützter Aortenklappenersatz (TAVI): Eine künstliche, auf einen Ballon gefaltete biologische Herzklappe wird (über einen Zugang über die Leiste) mit einem größeren Herzkatheter in die verkalkte Klappe eingeführt und durch Aufdehnen des Ballons entfaltet und fixiert. Der Ersatz im TAVI-Verfahren wird bevorzugt ohne Operation und ohne Vollnarkose nur mit einem Stich in die Leistenarterie durchgeführt.

Die Entscheidungsfindung, welches Verfahren das bestmögliche und nachhaltigste Resultat bietet, bedarf einer ausführlichen Analyse der jeweils individuellen Krankengeschichte und der Befunde der erhobenen Bildgebung. Welcher Eingriff im Einzelfall für einen Patienten/eine Patientin somit am besten ist - TAVI oder Herzoperation - entscheidet daher nach Sichtung aller Befunde stets ein Herz-Team gemeinsam. Dieses besteht aus einem Kardiologen, einem Herzchirurgen und einem Anästhesisten.

ERMICS-Programm

Am DHZC wurde im Jahr 2021 das sogenannte ERMICS-Programm (Enhanced Recovery After Minimally Invasive Cardiac Surgery) speziell für minimalinvasive Herzklappenoperationen eingeführt. Diese schonende OP-Technik fördert eine schnelle Genesung: Patient:innen können schon am Tag der Operation auf die Normalstation verlegt und insgesamt früher nach Hause entlassen werden.

Herzklappenprothesen

Für den Ersatz der Aortenklappe stehen zwei Arten von Herzklappenprothesen zur Verfügung:

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• Mechanische Herzklappenprothesen: Sie bestehen aus Kunststoff und Metall und haben eine sehr lange Lebensdauer. Patienten mit einem mechanischen Aortenklappenersatz müssen jedoch lebenslang Medikamente zur Hemmung der Blutgerinnung (Antikoagulation) einnehmen, um das Risiko von Blutgerinnseln zu vermeiden.
• Biologische Herzklappenprothesen: Sie bestehen aus dem Herzbeutelgewebe von Rindern oder Schweinen und halten etwa 10 bis 20 Jahre, wobei es individuell starke Unterschiede gibt. Eine begleitende Therapie mit Medikamenten gegen Blutgerinnsel ist nicht notwendig, aber unter Umständen müssen biologische Prothesen irgendwann ausgetauscht werden.

Rehabilitation nach Aortenklappenersatz

Die Aortenklappenstenose ist eine degenerative Herzklappenerkrankung, die sich über viele Jahre entwickelt. Aber sie betrifft nicht nur das Herz. Der ganze Organismus hat sich auf die resultierende Leistungseinschränkung des Herzens eingestellt. Wenn die erkrankte Aortenklappe saniert wurde, benötigt der Körper oft mehrere Monate bis er seine volle, den wieder hergestellten Möglichkeiten der Herzens angepasste, verbesserte Leistungsfähigkeit erreicht.

In der Reha wird dieser Prozess trainiert und der Organismus kann unter medizinischer Überwachung und Anleitung vorsichtig lernen, sich den neuen Möglichkeiten anzunähern. Die Reha ist der Startpunkt für die Rückkehr in den Alltag. Für den Patienten ist es wichtig, die Funktion des Herzens sowie die Krankheit und ihre Ursachen zu verstehen. Das nötige Wissen dazu wird in der Reha vermittelt.

In der Reha ist genügend Zeit, um über die Wirkungen und unerwünschten Wirkungen der Medikamente aufzuklären und auf die Notwendigkeit künftiger Kontrollen hinzuweisen. Der Patient bzw. die Patientin lernt in der Reha, die körperliche Leitungsfähigkeit einzuschätzen. Auch muss er auf gewisse Symptome achten, deren Auftreten unbedingt einen Arztbesuch erfordern. In der Reha wird durch gezieltes Training die körperliche Belastbarkeit gesteigert.

Prognose der Aortenklappenstenose

Eine unbehandelte Aortenklappenstenose kann lebensbedrohliche Folgen haben. Wird frühzeitig behandelt, bevor ein größerer Schaden am Herzen entsteht, ist die Prognose sehr gut.

Aortenklappeninsuffizienz: Undichtigkeit der Aortenklappe

Die Aortenklappeninsuffizienz tritt seltener auf als die Aortenklappenstenose. In diesem Fall schließt die Aortenklappe nicht mehr komplett, wodurch Blut aus der Aorta in den linken Ventrikel zurückfließt. Leichte Formen der Krankheit müssen nicht behandelt werden. Eine Operation ist erst dann notwendig, wenn die Aortenklappe stark in ihrer Funktion beeinträchtigt wird. Die Klappe kann entweder rekonstruiert oder ersetzt werden. In einigen Fällen ist es notwendig die Schlagader (Aorta) ebenfalls zu behandeln.

Ursachen der Aortenklappeninsuffizienz

Die meisten Aortenklappeninsuffizienzen sind erworben. Häufige Ursachen sind zum Beispiel genetische Bindegewebs-Syndrome mit aorto-anulärer Ektasie wie das Marfan-Syndrom oder Ehlers-Danlos-Syndrom. Mitunter verursachen auch rheumatisches Fieber, Arteriosklerose, arterielle Hypertonie, Endokarditis und Lues (Syphilis) eine aortale Klappeninsuffizienz.

• Entzündliche Ursachen: Bei einer Endokarditis können Bakterien in die Aortenklappe eindringen und die Klappenstrukturen schädigen. Eine rheumatisch bedingte Aortenklappeninsuffizienz tritt als Antikörper-assoziierte Spätreaktion auf.
• Aorto-anuläre Ektasie und kongenitale bikuspide Aortenklappe: Eine degenerative aorto-anuläre Ektasie und eine kongenitale bikuspide Aortenklappe gehören ebenfalls zu den häufigen Ursachen einer Aortenklappeninsuffizienz.
• Aortenaneurysma und Aortendissektion: Geht die Aortenklappeninsuffizienz auf ein Aortenaneurysma zurück, ist meist die Aorta ascendens erweitert. Die Klappe dehnt sich auf und kann sich nicht mehr richtig schließen. Der gleiche Mechanismus findet sich bei einer Aortendissektion.

Symptome der Aortenklappeninsuffizienz

Patienten mit chronischer Aortenklappeninsuffizienz bleiben in der Regel lange Zeit - mitunter über mehrere Jahre - asymptomatisch. Gegebenenfalls werden im Anfangsstadium Palpitationen wahrgenommen. Die insuffiziente Aortenklappe macht sich häufig aber erst im weiteren Verlauf bemerkbar.

Die Symptome einer akuten Aortenklappeninsuffizienz unterscheiden sich abhängig von der Verlaufsform. Bei der akuten Klappeninsuffizienz dominiert die rasche kardiale Dekompensation, inklusive Lungenödem. Die Patienten werden schnell dyspnoisch, müde und leistungsschwach. Der Blutdruck sinkt und der Puls steigt. Ohne Therapie versterben die Patienten an kardiogenem Schock mit Vorwärtsversagen und multisystemischen Organschäden.

Diagnose der Aortenklappeninsuffizienz

Die Diagnose einer Aortenklappeninsuffizienz basiert zunächst auf der Anamnese, Klinik und körperlichen Untersuchung. Erst danach folgen apparative und bildgebende Maßnahmen.

• Pulsmessung: Beim Tasten des Pulses deuten eine hohe Amplitude mit dem sogenannten Wasserhammer-Puls (Pulsus celer et altus) und Extraschläge auf eine insuffiziente Aortenklappe.
• Blutdruckmessung: Beim Messen des Blutdrucks fällt häufig eine große Blutdruckamplitude als typisches Anzeichen einer Aortenklappeninsuffizienz (180/50 mmHg) auf.
• Auskultation: Bei der Auskultation dominiert das Sofortdiastolikum als hochfrequentes frühdiastolisches Decrescendo-Geräusch direkt nach dem zweiten Herzton.
• EKG: Im EKG finden sich vielfach Anzeichen einer Linksherzhypertrophie.
• Röntgenuntersuchung: Im Röntgenbild ist bei Patienten mit hochgradiger Aortenklappeninsuffizienz der hypertrophierte und dilatierte linke Ventrikel als Ausbuchtung sichtbar. Dieses Phänomen wird als sogenanntes Schuhform-Herz bezeichnet.
• Echokardiographie: Eine der wichtigsten diagnostischen apparativen Maßnahmen ist die Echokardiographie, eventuell mit transösophagealem Zugang.

Behandlung der Aortenklappeninsuffizienz

Eine leichte oder mittelschwere Aortenklappeninsuffizienz ist nicht zwingend behandlungspflichtig. Ein Begleit-Hypertonus sollte jedoch eingestellt und regelmäßig kontrolliert werden. Je nach individueller Situation und Ursache des Klappendefekts muss eine Endokarditisprophylaxe erwogen werden.

Bei fortgeschrittener Aortenklappeninsuffizienz wird zwischen der konservativen Strategie und operativen Maßnahmen unterschieden. Die Indikation einer Operation wird dabei immer noch kontrovers diskutiert. Weitgehende Einigkeit besteht bei der akuten Aortenklappeninsuffizienz, die meist einer sofortigen Operation bedarf.

• Konservative Therapie: Bei gut erhaltener Ventrikelfunktion wird meist konservativ zugewartet. Das konservative Therapieregime umfasst insbesondere die Nachlastreduktion. Die intravenöse Gabe von Vasodilatatoren senkt bei akuter Aortenklappeninsuffizienz das Regurgitationsvolumen und erhöht die Ejektionsfraktion. Ein hämodynamischer Nutzen ist ebenso für die orale Gabe von ACE-Hemmern und Hydralazin belegt. Bei klinisch manifester Dekompensation mit Ödembildung ist neben der Nachlastreduktion auch eine diuretische Behandlung indiziert.
• Operative Intervention: Als operative Therapie wird bei Aortenklappeninsuffizienz klassischerweise ein Aortenklappenersatzverfahren gewählt - bei ausgeprägter Dilatation der Aorta ascendens (> 55 mm) als klappentragendes Conduit der Aorta ascendens. Bei jüngeren Menschen wird eine mechanische Herzklappe empfohlen, ab einem Lebensalter von etwa 60 bis 65 Jahren eine biologische Prothese.

Prognose der Aortenklappeninsuffizienz

Das Langzeitüberleben bei Aortenklappeninsuffizienz hängt vom Schweregrad der Erkrankung ab. Insgesamt haben asymptomatische Patienten eine bessere Prognose. Bei symptomatischer Aortenklappeninsuffizienz ist die Prognose - selbst nach operativer Versorgung - deutlich schlechter. Eine zeitgerechte Operation verbessert die Prognose erheblich.

Prävention der Aortenklappeninsuffizienz

Nicht jeder Aortenklappeninsuffizienz kann vorgebeugt werden - etwa bei kongenitalen Fehlbildungen und genetischen Ursachen. Bei erworbener Aortenklappeninsuffizienz helfen eine rasche antibiotische Behandlung nach bakteriellen Infektionen und eine Endokarditisprophylaxe im Rahmen eines rheumatischen Fiebers, das Risiko einer aortalen Klappenschwäche zu minimieren. Zudem sollte der Blutdruck regelmäßig kontrolliert und bei Bedarf eingestellt werden. Regelmäßige körperliche Bewegung, der Verzicht auf Nikotin, Abbau von Übergewicht und eine vollwertige gesunde Ernährung verringern das Risiko von Fettstoffwechselstörungen und Arteriosklerose.

Andere Herzklappenfehler

Neben der Aortenklappe können auch die anderen Herzklappen von Funktionsstörungen betroffen sein. Dazu gehören die Mitralklappe, die Trikuspidalklappe und die Pulmonalklappe. Die Symptome und Behandlungen dieser Klappenfehler sind unterschiedlich und hängen von der Art und dem Schweregrad der Erkrankung ab.

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