Die diabetische Polyneuropathie ist eine gefürchtete Folgeerkrankung des Diabetes mellitus, die sich oft schleichend entwickelt, schwer zu behandeln ist und die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen kann. Sie ist eine Nervenschädigung, die durch dauerhaft erhöhte Blutzuckerwerte verursacht wird. Diabetes schädigt nicht nur Blutgefäße, sondern auch Nerven, wodurch die diabetische Polyneuropathie zu den häufigsten Folgeschäden eines Diabetes mellitus zählt.
Was ist diabetische Polyneuropathie?
Polyneuropathie ist der Oberbegriff für Erkrankungen des peripheren Nervensystems, die mehrere Nerven betreffen. Davon betroffen können vegetative, sensible oder auch motorische Nerven sein. Die Erkrankung kann an Füßen und Händen, symmetrisch und asymmetrisch auftreten. Stets sind jedoch mehrere periphere Nerven betroffen.
Die diabetische Polyneuropathie ist demnach eine Nervenschädigung infolge dauerhaft erhöhter Blutzuckerwerte. Da Diabetes nicht nur Blutgefäße, sondern auch Nerven schädigt, gehört die diabetische Polyneuropathie zu den häufigsten Folgeschäden eines Diabetes mellitus.
Ursachen und Risikofaktoren
Ein dauerhaft erhöhter Blutzuckerwert ist eine der häufigsten Ursachen für Polyneuropathie. Viele Betroffene mit diabetischer Nervenschädigung wissen anfangs gar nichts von ihrer Zuckererkrankung - deshalb ist dieser Wert essenziell. Dabei ist Diabetes der mit Abstand häufigste Auslöser der Polyneuropathie.
Eine Reihe von Faktoren erhöhen das Risiko für diabetische Nervenschäden:
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- Höheres Lebensalter
- Längere Diabetes-Dauer
- Langjährig erhöhte Blutzuckerwerte
- Häufige Stoffwechselentgleisungen bei Kindern und Jugendlichen
- Gefäßkrankheiten
- Augen- und Nierenerkrankungen durch Diabetes
- Erhöhte Blutfette
- Hoher Blutdruck
- Rauchen
- Alkohol
- Mangelnde Bewegung
- Übergewicht
- Falsche Ernährung
Formen der diabetischen Neuropathie
Die durch einen Diabetes verursachten Nervenkrankheiten können unterschiedliche Bereiche des Nervensystems betreffen. Entsprechend anders kann auch das Krankheitsbild aussehen. Allgemein unterscheidet man 2 Kategorien:
- Periphere diabetische Polyneuropathie (betroffen sind Nerven, die für Bewegung der Muskeln und Berührungsempfinden der Haut zuständig sind)
- Vegetative diabetische Neuropathie (betroffen sind Nerven, welche die Organe im Körper steuern)
Je nachdem welcher Bereich betroffen ist, fühlen Patientinnen und Patienten beispielsweise Taubheitsgefühle oder Schmerzen in Füßen oder Händen. Auch Verdauung oder Herzschlag können durch eine Neuropathie beeinträchtigt werden. In frühen Krankheitsstadien bleibt die Erkrankung jedoch häufig unbemerkt.
Periphere diabetische Polyneuropathie
Der Teil des Nervensystems, durch den beispielsweise Bewegungen bewusst gesteuert werden, wird willkürliches Nervensystem oder auch somatisches Nervensystem genannt. Ist dieser Teil des Nervensystems durch einen Diabetes mellitus geschädigt, spricht man von einer peripheren diabetischen Polyneuropathie. Am häufigsten tritt die periphere diabetische Polyneuropathie rechts und links am Körper ähnlich stark ausgeprägt auf.
Am Anfang spüren Betroffene häufig keine Beschwerden. Es kommt oft vor, dass eine periphere Polyneuropathie erst entdeckt wird, wenn schon Symptome vorliegen. Zumeist beginnen diese in Füßen und Unterschenkeln oder seltener auch in Händen und Armen.
Eine periphere diabetische Polyneuropathie kann sich auf unterschiedliche Weise zeigen. Manche Menschen spüren Berührungen, Temperaturunterschiede oder Schmerzreize immer schlechter. Weil dabei die Nerven weniger Signale an das Gehirn leiten, spricht man von sogenannten Negativsymptomen. Bei ungefähr der Hälfte aller Betroffenen kommt es aber zu Missempfindungen, wie Kribbeln, Pelzigkeit oder Brennen bis hin zu starken Schmerzen. Diese Missempfindungen werden zu den Positivsymptomen gezählt, da zusätzliche, jedoch nicht korrekte Empfindungen wahrgenommen werden. Solche unangenehmen Empfindungen nehmen Betroffene in Ruhe, vor allem abends oder nachts tendenziell stärker wahr und spüren oft Besserung während Bewegung. Weitere mögliche Symptome sind schwächere Muskeln in den Beinen und ein unsicherer Gang. Es gibt aber auch eine Reihe an anderen Krankheiten, die ähnliche Beschwerden verursachen. Daher ist eine genaue ärztliche Untersuchung wichtig.
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Weil durch eine Polyneuropathie Verletzungen und Druckstellen an den Füßen schlechter wahrgenommen werden, entstehen häufiger schwere, schlecht heilende Wunden an den Füßen. Dies wird Diabetisches Fußsyndrom genannt.
Vegetative diabetische Neuropathie
Der Teil des Nervensystems, der die Funktionen der inneren Organe steuert, ohne dass wir dies bewusst beeinflussen, wird unwillkürliches oder vegetatives Nervensystem genannt. Ist dieser Teil durch einen Diabetes geschädigt, spricht man von einer vegetativen diabetischen Neuropathie.
Je nachdem, welches Organ von der Neuropathie betroffen ist, zeigen Betroffene ganz unterschiedliche Symptome. Starke Beschwerden treten bei diesen Erkrankungen seltener und häufig erst nach langer Diabetes-Dauer auf.
Das Herz-Kreislauf-System kann von solchen Nervenschäden betroffen sein. Oft schlägt dann das Herz schon in Ruhe schneller als üblich. Dadurch können sich Herz und Kreislauf weniger gut an wechselnde Belastungen wie zum Beispiel unter anstrengender sportlicher Aktivität oder unter starkem Stress anpassen. Herzrhythmusstörungen kommen häufiger vor, und das Risiko für Schlaganfälle und plötzlichen Herztod steigt. Es kann daher sinnvoll sein, Medikamente zu vermeiden, welche die Anpassungsfähigkeit des Herzschlags (Herzfrequenzvariabilität) reduzieren. Da die Symptome einer reduzierten Herzfrequenzvariabilität aber sehr unspezifisch sind, sollte die Herz-Kreislauf-Funktion gründlich untersucht werden, um andere Erkrankungen auszuschließen.
Ist der Magen-Darm-Trakt von Nervenschäden betroffen, kann dies zu Übelkeit, Völlegefühl, Durchfall oder auch Verstopfungen führen. Ein häufiger Grund dafür ist, dass sich der Magen durch die Nervenschädigung entweder zu schnell oder zu langsam entleert. Speiseröhre, Magen und Darm transportieren die Nahrung durch gezielte Muskelanspannung und -entspannung. All dies wird durch das Nervensystem mitgesteuert und kann somit durch Diabetes beeinträchtigt werden.
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Auch Störungen beim Entleeren der Blase und bei der Sexualität können eine Folge der vegetativen Neuropathie sein. Manche Betroffene spüren nicht mehr, dass ihre Blase voll ist oder können sie nicht mehr richtig entleeren. Andere haben stets das Gefühl auf die Toilette gehen zu müssen, ohne dass die Blase gefüllt ist. Viele Männer und Frauen leiden in Folge von Diabetes auch an sexuellen Funktionsstörungen.
Da so gut wie alle Organe im Körper durch das Nervensystem beeinflusst werden, können noch viele weitere Funktionen von vegetativen Nervenschäden betroffen sein, so auch das Hormonsystem, die Schweißdrüsen oder die Steuerung der Augenbewegung.
Symptome
Die Beschwerden der diabetischen Polyneuropathie können unterschiedliche Formen annehmen, je nachdem, welche Nerven im Körper geschädigt sind:
- sensorisch: Betrifft die Empfindungsnerven und äußert sich beispielsweise durch Kribbeln, Taubheitsgefühl oder Missempfindungen (Dysästhesien).
- motorisch: Beeinträchtigt die Nerven des Bewegungssystems, was zu Störungen verschiedener motorischer Abläufe führen kann.
- autonom: Befällt das autonome periphere Nervensystem, auch als vegetatives Nervensystem bezeichnet. Dies regelt unbewusste Körperfunktionen, die wir also nicht selbst steuern können, beispielsweise in Magen, Darm und im Herzen.
Am häufigsten sind die langen Nerven in den Beinen und Armen betroffen. Meist machen sich dort die ersten Krankheitszeichen bemerkbar, beispielsweise durch Kribbeln, Brennen oder Taubheitsgefühl in den Füßen.
Die Symptome entwickeln sich in der Regel schleichend und über Jahre; oft werden sie von den Betroffenen anfangs nicht ernst- oder wahrgenommen. Das verzögert die Diagnose und auch die Behandlung.
Typische sensomotorische Anzeichen sind:
- Kribbeln oder „Ameisenlaufen“ an Händen und Füßen
- brennende oder stechende Schmerzen an den Füßen oder Wadenkrämpfe
- Taubheitsgefühle, fehlendes Schmerzempfinden oder Unempfindlichkeit gegenüber Temperaturunterschieden, vor allem an den Füßen
- Überempfindlichkeit bei Berührungen
- Muskelschwäche an Füßen, Händen oder Unterschenkeln
Hinzukommen können Beschwerden, die durch Schäden am autonomen peripheren Nervensystem entstehen:
- Herz-Kreislauf-Probleme
- Schwindel und Ohnmacht beim Aufstehen
- Probleme mit der Verdauung (Verstopfung, Durchfall)
- Inkontinenz oder Schwierigkeiten, die Blase zu leeren
- Erektionsprobleme
- heftiges Schwitzen
- Sehstörungen
Circa die Hälfte der Erkrankten hat zwar keine Beschwerden, es kann aber trotzdem zu gesundheitlichen Komplikationen kommen.
Diagnose
Um eine diabetische Polyneuropathie rechtzeitig zu erkennen, ist für Diabetiker ein regelmäßiger Arztbesuch besonders wichtig. Für Menschen mit einem diagnostizierten Diabetes ohne bekannte Folge- oder Begleiterkrankungen sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen vorgesehen. Diese erfolgen alle ein bis zwei Jahre, bei erhöhtem Risiko jährlich oder auch öfter. Die Ärztin oder der Arzt untersucht auf mögliche Symptome einer diabetischen Polyneuropathie und fragt nach typischen Beschwerden. Er oder sie fragt auch gezielt nach solchen Krankheitszeichen, die Patientinnen oder Patienten vielleicht aus Scham nicht selbstständig erwähnen würden, beispielsweise Inkontinenz oder Erektionsstörungen.
Bei konkretem Verdacht auf diabetische Polyneuropathie erfolgt die Diagnose in der Regel durch eine gründliche klinische Untersuchung. Zu den möglichen Methoden gehören:
- Untersuchung beider Beine und Füße
- Test der Berührungsempfindlichkeit (zum Beispiel mit einem Nylonfaden)
- Vibrationswahrnehmung mit einer Stimmgabel
- Test des Temperatur- und Schmerzempfindens
- Reflexprüfung der Achillessehne
- Messung der Nervenleitgeschwindigkeit
- EKG (Elektrokardiogramm) zur Messung der elektrischen Herzströme
- Ultraschalluntersuchung der Harnblase
- Blutuntersuchungen zum Ausschluss anderer Krankheiten
Therapie
Eine diabetische Polyneuropathie ist nicht heilbar. Das Ziel der Therapie ist daher, den Verlauf der Erkrankung zu verlangsamen und Komplikationen wie ein Fußgeschwür zu verhindern.
Wichtig ist, ein Fortschreiten der diabetischen Polyneuropathie zu verhindern. Ein optimal eingestellter Blutzucker durch sogenannte Antidiabetika oder Insulin kann helfen, weitere neurologische Schäden zu vermeiden.
Bluthochdruck, Übergewicht und Störungen im Fettstoffwechsel sind ebenfalls Risikofaktoren für Folgeerkrankungen bei Diabetes. Deswegen sprechen die Ärztinnen und Ärzte mit den Betroffenen auch über ihren Lebensstil, wie etwa Ernährung, Alkoholkonsum oder Bewegungsgewohnheiten.
Eine Behandlung mit Medikamenten kann bei verschiedenen Beschwerden wie Kribbeln, Schmerzen oder Taubheit die Symptome in den Füßen verringern. Bei Schmerzen kommen oft Medikamente zum Einsatz, die auch bei Depressionen und Epilepsie genutzt werden. Diese verhindern, dass der Schmerzreiz an das Gehirn weitergeleitet wird. Physio- und Bewegungstherapien fördern die Durchblutung, stärken die Muskeln und können helfen, Stürzen vorzubeugen.
Medikamentöse Therapie
Bei Missempfindungen und Schmerzen können einige Medikamente helfen, die Symptome zu lindern. Wichtig an dieser Stelle: Übliche Schmerzmittel gegen Kopf-, Gelenk- oder Magenschmerzen (Aspirin, Ibuprofen und weitere) sind nicht geeignet. Stattdessen sollten Ärztinnen oder Ärzte bestimmte Medikamente verschreiben, die direkt auf das Nervensystem wirken, wie Pregabalin oder Duloxetin.
Die Dosierung dieser Medikamente sollte bis zum Wirkeintritt, aber nicht über die Maximaldosierung hinaus gesteigert werden, sofern sie vertragen werden. In der Praxis kommt es oft vor, dass mit einer niedrigen Dosis begonnen und dann vergessen wird, diese zu steigern, obwohl noch keine Linderung der Symptome eingetreten ist. Wichtig ist daher, die mögliche Dosierung auszureizen, bevor auf ein anderes Medikament gewechselt wird.
Bei Nebenwirkungen muss sorgfältig abgewogen werden, inwiefern diese vertretbar sind oder nicht. Abhängig von der Art der neuropathischen Symptome und der Begleiterkrankungen können gegebenenfalls auch mehrere Medikamente kombiniert werden. In schweren Fällen ist auch der Einsatz von Morphinen gerechtfertigt.
Neben diesen symptomatischen Therapien gibt es auch Ansätze, die Nervenschäden verursachenden Mechanismen durch Medikamente zu beeinflussen. Alpha-Liponsäure, ein frei verkäufliches und gut verträgliches Medikament, zeigte in diversen Studien einen günstigen Einfluss auf die Nervenfunktion und Symptome der peripheren diabetischen Polyneuropathie. Ebenso wird vermutet, dass Benfotiamin, eine Vorstufe von Vitamin B1, günstige Effekte auf diese Mechanismen ausübt, die vermutlich an der Entstehung diabetischer Nervenschäden beteiligt sind. Da Benfotiamin und Alpha-Liponsäure beide in Apotheken frei verkäuflich sind, werden diese in Deutschland nicht von den Krankenkassen bezahlt.
Weitere Behandlungsansätze
Neben regelmäßig einzunehmenden Medikamenten gibt es noch weitere Behandlungsansätze. Manchen Betroffenen hilft eine Psychotherapie, die durch chronische Missempfindungen oder Bewegungseinschränkungen eingeschränkte Lebensqualität zu verbessern. Eventuell kann eine elektrische Stimulation mit speziellen Geräten die Beschwerden lindern. Fachleute nennen diese Behandlung TENS (Transkutane elektrische Nervenstimulation). Bei schwer zu behandelnden neuropathischen Schmerzen kann auch die lokale Anwendung von Capsaicin-Pflastern ausprobiert werden.
Prävention
Menschen mit Typ-1-Diabetes können einiges tun, um das Risiko für eine Neuropathie zu verringern oder das Fortschreiten von Nervenschäden zu verlangsamen. Auch wenn das Auftreten einer Neuropathie bei Menschen mit Typ-2-Diabetes nicht direkt verhindert werden kann, gibt es einige Risikofaktoren, die günstig beeinflusst werden können.
Bei Typ-1-Diabetes senken ein schon früh sehr gut eingestellter Stoffwechsel mittels intensivierter Insulintherapie und langfristig im Normbereich liegende Blutzuckerwerte nachgewiesen das Risiko für Nervenschäden.
Es gibt Hinweise, dass ausreichend körperliche Aktivität nicht nur vegetative Nervenschäden, sondern auch die Symptome von peripheren Nervenschäden lindert. Das gilt sowohl für Menschen mit Typ-1-Diabetes als auch für Menschen mit Typ-2-Diabetes.
Insgesamt ist ein gesunder Lebensstil entscheidend:
- Rauchen Sie nicht.
- Vermeiden Sie möglichst alkoholische Getränke, denn Alkohol verursacht ebenfalls Neuropathien.
- Ernähren Sie sich ausgewogen und haben Sie die Nährstoffe Ihrer Speisen und Getränke im Blick.
- Bewegen Sie sich regelmäßig.
- Achten Sie auf ein normales Körpergewicht.
Was Patientinnen und Patienten selbst tun können:
- regelmäßige Blutzuckerkontrollen und ärztliche Check-ups
- strikte Einhaltung der Diabetestherapie
- gesunde Ernährung und ausreichend Bewegung
- Rauchstopp und Verzicht auf Alkohol
- tägliche Kontrolle der Füße auf Verletzungen, etwa mit einem Spiegel
- gutsitzendes, bequemes Schuhwerk tragen
Treatment-induced Neuropathy in Diabetes (TIND)
Um Spätkomplikationen des Diabetes mellitus zu vermeiden, ist eine optimale Stoffwechseleinstellung obligat. Beim Typ-1-Diabetes kann durch eine intensivierte Blutzuckereinstellung das Risiko einer diabetischen Neuropathie reduziert werden. Auch beim Typ-2-Diabetes wird die optimierte Blutzuckerkontrolle zur Neuropathie-Prophylaxe empfohlen, obwohl hier die Evidenz weniger hart ist. Umso mehr erstaunt es, dass es auch eine Form der diabetischen Neuropathie gibt, die unter der Diabetesbehandlung erst auftritt oder sich deutlich verschlimmern kann.
Diese behandlungsinduzierte diabetische Neuropathie (Treatment-induced Neuropathy in Diabetes, TIND) gehört zu den seltenen und wenig bekannten Formen der diabetischen Neuropathien. Ins Blickfeld gerückt ist die Erkrankung durch eine kürzlich publizierte Studie, in der die Daten aller in einem Diabeteszentrum auf das Vorliegen einer diabetischen Neuropathie untersuchten Patienten (n = 910) ausgewertet wurden. Hier wurde bei 10,9 Prozent eine TIND festgestellt.
Erstmals beschrieben wurde die TIND 1933 von Carvati in einem Fallbericht einer Diabetikerin mit Taubheitsgefühl, Kribbelparästhesien und einschießenden Schmerzen vier Wochen nach Beginn einer Insulintherapie. Da sich die Symptomatik nach der Beendigung der Insulingabe besserte, und es beim Wiederbeginn der Therapie zu einem erneuten Auftreten der Symptomatik kam, wurde zunächst eine entzündliche Reaktion vermutet und der Begriff „Insulin-Neuritis“ eingeführt.
Die TIND tritt bei einer raschen Verbesserung der Blutzuckereinstellung, vor allem bei Diabetikern unter Insulintherapie, gelegentlich jedoch auch bei einer raschen Blutzuckeroptimierung unter oralen Antidiabetika oder Diät auf.
Im Gegensatz zu den meisten anderen Formen der diabetischen Neuropathie, insbesondere der häufigeren distal-symmetrischen diabetischen Polyneuropathie, beginnt die TIND meist subakut - in der Regel innerhalb von wenigen Wochen nach Optimierung der Blutzuckereinstellung. Leitsymptome sind brennende und einschießende Schmerzen sowie in manchen Fällen eine ausgeprägte orthostatische Hypotonie mit Synkopen.
Bei diesem Subtyp der diabetischen Neuropathie handelt es sich typischerweise um eine Small-fiber-Neuropathie, das heißt, die Schädigung der dünn myelinisierten A-delta- oder der unmyelinisierten C-Fasern führt zu Reiz- und Ausfallsymptomen, wie Schmerzen oder gestörte Temperaturwahrnehmung auf der Haut. Neurographisch ergeben sich oft Normalbefunde, da hiermit nur die schnell leitenden A-beta-Fasern erfasst werden. In Hautbiopsien zeigt sich jedoch eine Reduktion der intraepidermalen Nervenfaserdichte als Zeichen der Schädigung der kleinen Nervenfasern.
Häufig fallen in der klinisch-neurologischen Untersuchung neben einer gestörten Warm-/Kalt- und Schmerzempfindung eine Allodynie oder Hyperalgesie auf. Das Verteilungsmuster ist dabei überwiegend längenabhängig mit vor allem distalen Beschwerden.
Durch die Beteiligung der autonomen Nervenfasern entstehen Symptome einer autonomen Neuropathie wie Synkopen oder Verdauungsprobleme.
Pathomechanismus
Der Pathomechanismus der TIND ist noch weitgehend unklar. Im Tiermodell und in Nerven betroffener Patienten konnten vermehrt arteriovenöse Shunts epineuraler Gefäße gefunden werden, welche über eine verminderte Nährstoffversorgung der Nerven oder durch eine Ischämie im Sinne eines Steal-Effektes zu einer Nervenschädigung führen könnten. Diskutiert wird auch immer wieder eine Hypoglykämie als Ursache.
Eine Erklärung für die Schmerzhaftigkeit der TIND könnten ektopische Nervenentladungen durch Faserregeneration sein. In Suralisbiopsien von Patienten mit TIND konnte entsprechend eine aktive Faserdegeneration und -regeneration nachgewiesen werden.
Prävention
Kontrollierte Studien zur Entstehung der TIND existieren nicht, jedoch konnte gezeigt werden, dass das Risiko für ihre Entwicklung mit der Senkungsgeschwindigkeit des HbA1c assoziiert ist; danach besteht eine Korrelation zwischen dem Ausmaß der HbA1c-Senkung pro Zeiteinheit und der Häufigkeit der Neuropathie sowie dem Schweregrad des neuropathischen Schmerzes und der autonomen Dysfunktion.
Gibbons et al. empfehlen daher, die Stoffwechseleinstellung bei Patienten mit TIND vorsichtig anzugehen und den HbA1c um maximal zwei Prozentpunkte innerhalb von drei Monaten zu senken. Dies betrifft besonders Patienten mit hohem Ausgangs-HbA1c und Gewichtsverlust in der Vorgeschichte.
Was ist bei Verdacht zu tun?
Wichtig ist zunächst, an die TIND zu denken.