Die Trigeminusneuralgie ist eine äußerst schmerzhafte Erkrankung, die durch plötzliche, blitzartige Schmerzattacken im Gesicht gekennzeichnet ist und die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen kann. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die konservativen Behandlungsmöglichkeiten der Trigeminusneuralgie, einschließlich medikamentöser Therapien und minimal-invasiver Verfahren.
Einführung in die Trigeminusneuralgie
Die Trigeminusneuralgie ist eine seltene, chronische Schmerzerkrankung des Trigeminusnervs (Nervus trigeminus), der für die sensible Wahrnehmung in Gesicht, Mund und Nase verantwortlich ist. Die Erkrankung ist durch wiederkehrende, stechende, blitzartig einschießende, starke Schmerzattacken in einer Gesichtshälfte gekennzeichnet, die Sekundenbruchteile bis maximal ein bis zwei Minuten andauern. In schweren Fällen können bis zu 100 Attacken pro Tag auftreten.
Ursachen und Diagnose
Die Ursache der klassischen Trigeminusneuralgie ist meist ein pathologischer Gefäß-Nerven-Kontakt, bei dem ein Blutgefäß, meist die Arteria cerebelli superior, auf den Nervus trigeminus drückt und diesen irritiert. Seltener liegt eine symptomatische Trigeminusneuralgie vor, die durch Raumforderungen, Multiple Sklerose oder Hirnstammischämien verursacht wird.
Die Diagnose basiert auf der typischen Anamnese und klinischen Untersuchung. Warnsymptome, die auf eine symptomatische Trigeminusneuralgie hinweisen, sind sensible Defizite im Gesicht, einseitige Hyperakusis oder vestibuläre Störungen, Manifestation vor dem 50. Lebensjahr, bilaterale Schmerzattacken, Dauerschmerzen bereits in der frühen Erkrankungsphase und mangelndes Ansprechen auf eine adäquate medikamentöse Therapie. In solchen Fällen sollte eine zerebrale MRT mit Dünnschichtung des Hirnstamms durchgeführt werden.
Differentialdiagnosen
Es ist wichtig, die Trigeminusneuralgie von anderen Erkrankungen mit Gesichtsschmerzen abzugrenzen, wie z.B. der postzosterischen Neuralgie, dem Cluster-Kopfschmerz, der kraniomandibulären Dysfunktion oder der Trigeminusneuropathie.
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Konservative Behandlungsmethoden
Die konservative Behandlung der Trigeminusneuralgie zielt darauf ab, die Schmerzen zu lindern und die Häufigkeit der Attacken zu reduzieren. Sie umfasst in erster Linie die medikamentöse Therapie, kann aber auch durch andere Maßnahmen ergänzt werden.
Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie ist die erste Wahl bei der Behandlung der Trigeminusneuralgie. Carbamazepin ist das Medikament der ersten Wahl und das einzige in Deutschland zur Behandlung der Trigeminusneuralgie zugelassene Präparat. Es hat die beste Datenbasis und sollte daher zunächst verordnet werden. Die Aufdosierung erfolgt langsam mit einem retardierten Präparat (Einnahme zweimal täglich), bis die gewünschte Reduktion der Attacken oder die Nebenwirkungsgrenze erreicht ist. Oft ist eine Tagesdosis von 600-800 mg zunächst ausreichend. Bei 70 % der Patienten führt Carbamazepin initial zu einem Sistieren der Attacken.
Wenn Carbamazepin prinzipiell wirksam ist, aber nicht vertragen wird, bietet sich ein Wechsel auf Oxcarbazepin an. Dieses ist ein Derivat des Carbamazepins mit vergleichbarer Wirkung und bietet den Vorteil geringerer zentralnervöser Nebenwirkungen und pharmakologischer Interaktionen. Allerdings erfolgt die Therapie off-label und es muss die häufige Entwicklung einer Hyponatriämie unter Oxcarbazepin beachtet werden.
Weitere Antiepileptika, die sich als wirksam erwiesen haben, sind Lamotrigin, Gabapentin und Pregabalin. Außerdem können Baclofen, Clonazepam, Opioide und die Antiepileptika Phenytoin und Topiramat eingesetzt werden. Nicht alle der genannten Stoffe sind für die Behandlung von Neuralgien und neuropathischen Schmerzen zugelassen. Daher empfiehlt es sich, die Fachinformation zu beachten und gegebenenfalls zu prüfen, ob die Voraussetzungen für den off-label-use gegeben sind. Erfahrungsgemäß sind nichtsteroidale Antirheumatika bei der Trigeminusneuralgie unwirksam.
Bei einer Exazerbation der Trigeminusneuralgie kann eine rasche Intensivierung der medikamentösen Therapie erforderlich werden. Dabei müssen häufig auch temporäre Nebenwirkungen in Kauf genommen werden, die von den meisten Patienten um den Preis der raschen Linderung toleriert werden. Für eine schnelle Aufdosierung von Carbamazepin bietet sich die Applikation als Saft an, der rasch resorbiert wird. Alternativ kann eine intravenöse Applikation von Phenytoin erfolgen. Phenytoin ist allerdings aufgrund seines Nebenwirkungsprofils zur Dauertherapie weniger geeignet und sollte nach klinischer Besserung möglichst abgesetzt oder durch ein anderes Präparat ersetzt werden. Gelegentlich können Phasen der Exazerbation nur mit einer Polypharmakotherapie beherrscht werden.
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Mesotherapie
Die Mesotherapie ist ein minimalinvasives Behandlungsverfahren, bei dem individuell zusammengestellte, niedrig dosierte Medikamente und Wirkstoffe epi- oder intradermal injiziert werden. Je nach Indikation wird direkt an dem Ort behandelt, an dem die Beschwerden auftreten. Bei der mesotherapeutischen Behandlung wird mit der epidermalen Ziehtechnik eine Mischung von Gelsemium Komplex North oder Hevert abwechselnd mit Aconitum comp. Wala, Procain 1%, Vit. B Komplex (Thrinamide)und Rutinel (Phytotherapeutikum aus Steinklee Extrakt) vom Nervenaustrittspunkt im gesamten Schmerzbereich verstrichen. Diese Applikation wird auch bei bestehender Hyperalgesie gut toleriert. Ein kleines Depot sollte am Tragus bzw. in der Projektion des Ganglion trigeminale (Gasseri) sowie in die Haut über dem Ganglion stellatum der betroffenen Seite erfolgen. Alternative Meso-Wirkstoffe sind α-Liponsäure, Glutathion, Maginjectable und Dolo-Injektopas. In schweren Fällen oder bei Therapieresistenz kombiniert man die Mesotherapie mit im. Injektionen von Centrum (aus Italien, Cytidin und Uridin entsprechend dem früheren Keltikan). Die Behandlungen erfolgen 1x pro Woche, bis sich eine Besserung einstellt.
Weitere konservative Maßnahmen
Neben der medikamentösen Therapie und der Mesotherapie können auch andere konservative Maßnahmen zur Linderung der Schmerzen beitragen, wie z.B.:
- Akupunktur: Für Akupunktur zur Behandlung einer Trigeminusneuralgie gibt es eine Reihe Studien, die auf positive Effekte hinweisen. Grundsätzliche Belege fehlen bisher aber noch.
- Physiotherapie: Physiotherapeutische Maßnahmen können helfen, die Muskulatur im Gesichtsbereich zu entspannen und die Schmerzen zu lindern.
- Psychotherapie: Psychotherapeutische Unterstützung kann helfen, mit den chronischen Schmerzen umzugehen und die Lebensqualität zu verbessern.
- Vermeidung von Triggern: Es ist wichtig, Auslöser für die Schmerzattacken zu identifizieren und zu vermeiden, wie z.B. Kauen, Sprechen, Schlucken, Zähneputzen, Berührung im Gesicht oder kalte Luftzüge.
- Kranio-mandibuläre Dysfunktion (CMD): Immer wenn die Beschwerden trotz Behandlung keine Besserung zeigen und eine Diagnose wie atypischer Gesichtsschmerz oder Trigeminusneuralgie gestellt wurde, sollte an eine Kranio-mandibuläre Dysfunktion (CMD) gedacht werden. Diese kann sich in ähnlichen Schmerzen äußern, verlangt aber nach einer anderen Behandlung. Häufige Begleitsymptome sind dabei Tinnitus und Schwindel.
Invasive Therapieoptionen
Wenn die konservative Behandlung nicht ausreichend wirksam ist, können invasive Therapieoptionen in Betracht gezogen werden. Diese umfassen ablative und nichtablative Verfahren.
Ablative Verfahren
Die ablativen Verfahren sind minimalinvasiv, können in Kurznarkose durchgeführt werden und sind mit einem sehr geringen periprozeduralen Risiko behaftet. Neben der Thermokoagulation stehen die Glyzerinrhizolyse als chemisches und der Ballonkatheter als mechanisches Verfahren zur Verfügung. Der Zugang erfolgt in Kurznarkose unter Durchleuchtungskontrolle perkutan mit einer Nadel über das Foramen ovale. Der wesentliche Nachteil der ablativen Verfahren ist, dass sie eine irreversible Läsion des Nervus trigeminus in Kauf nehmen und bei etwa der Hälfte der Patienten zu einer Sensibilitätsstörung im Gesicht führen, die mit dauerhaften Parästhesien einhergehen kann. Die Anaesthesia dolorosa ist eine relevante Komplikation, die bei 4 % der perkutanen Eingriffe auftritt und sich durch dauerhafte, sehr intensive, brennende Schmerzen im Bereich der fazialen Sensibilitätsstörung auszeichnet. Wenn eine sensible Störung der Kornea vorliegt, ist zusätzlich das Risiko einer Keratitis erhöht. Als alternatives ablatives Verfahren kann der Nervus trigeminus in einer einmaligen Sitzung an der Eintrittszone in den Hirnstamm mittels Gamma-Knife bestrahlt werden. Im Gegensatz zu den oben beschriebenen perkutanen Verfahren führt die stereotaktische Bestrahlung erst nach einer Latenz von mehreren Wochen zu einer Reduktion der Schmerzattacken. Sensible Störungen und die gefürchtete Anaesthesia dolorosa treten vermutlich ebenso häufig wie bei den perkutanen Verfahren auf.
Nichtablative Verfahren
Das einzige nichtablative Verfahren, die mikrovaskuläre Dekompression des Nervus trigeminus, erhält die anatomische und meist auch die funktionale Integrität des Nervus trigeminus. Das Risiko einer Sensibilitätsstörung ist daher deutlich geringer als bei den ablativen Verfahren. Bei dieser Operation wird ein Blutgefäß aufgesucht, das Kontakt zum Nervus trigeminus hat, und zwischen dem Gefäß und dem Nerven ein Teflon-Schwämmchen oder anderes Material fixiert. Der entscheidende Nachteil ist, dass es sich um eine neurochirurgische Operation im Kleinhirnbückenwinkel mit einer Mortalitätsrate von bis zu 0,5 % handelt. Relevante Komplikationen sind intrakranielle Hämatome, Hirninfarkte und Liquorrhö, die bei bis zu 4 % der Operationen auftreten. Eine ipsilaterale Hörstörung ist die häufigste permanente Komplikation.
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