Spastik ist ein Zustand erhöhter Muskelspannung, der durch Schädigungen des zentralen Nervensystems verursacht wird. Dies führt zu steifen Muskeln und eingeschränkter Beweglichkeit. In vielen Fällen kommt es im Laufe der Zeit zu einer Verkürzung der Sehnen, was die Symptome der Spastik weiter verschlimmern kann. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Behandlungsansätze und Therapiemöglichkeiten, die zur Verfügung stehen, um verkürzte Sehnen bei Spastik zu behandeln und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern.
Was ist Spastik?
Bei einer Spastik sind Gelenke oder Körperabschnitte an den Muskeln steifer als normal. Die Bewegungen sind dadurch gestört - und je schneller Betroffene ein Gelenk bewegen, desto steifer wird es (spastische Tonuserhöhung). Eine Spastik wird durch eine Beschädigung oder Verletzung des zentralen Nervensystems (Gehirn oder Rückenmark) verursacht, das die willkürliche Bewegung kontrolliert. Diese Läsion unterbricht wichtige Signale zwischen dem Nervensystem und den Muskeln und führt zu einem Ungleichgewicht, das die Muskelaktivität erhöht und die Spasmen verursacht.
Ursachen und Begleiterscheinungen
Spastik kann als Folge verschiedener neurologischer Erkrankungen auftreten, darunter:
- Schlaganfall: Bis zu 3 Monate nach dem Schlaganfall tritt Spastik bei etwa 27 Prozent der Betroffenen auf.
- Infantile Zerebralparese (IZP): Spastische Syndrome sind häufige Folgen.
- Multiple Sklerose (MS): Eine spastische Tonuserhöhung kann auftreten.
- Rückenmarksverletzungen: Schwere Spastik kann die Folge sein.
- Seltener Erkrankungen: Zum Beispiel die hereditäre spastische Paraparese (HSP).
Oft kommen bei einer Spastik Schmerzen an betroffenen Muskeln oder Gelenken hinzu. Auch Lähmungen und eine vorzeitige Erschöpfbarkeit der Muskeln können auftreten. Eine bestehende Spastik kann sich durch Bewegungseinschränkung, Schmerzen, emotionale Anspannung, Entzündungen/Infekte, Stuhl- oder Harndrang, Hautschädigungen, Thrombosen oder Knochenbrüche verstärken. Solche Faktoren sollten beseitigt bzw. behandelt werden.
Diagnose
Neben der körperlichen Untersuchung gibt es spezielle Diagnoseverfahren, um eine Spastik festzustellen. Hilfreiche Hinweise können hier im Einzelfall noch genetische Untersuchungen geben. Nach einer solchen Schädigung gibt es Veränderungen des Zentralnervensystems. Durch diese verändern sich auch Nerven, Muskeln und Weichteile, wodurch sich die mechanischen Eigenschaften und Strukturen in betroffenen Muskeln und Extremitäten ändern (zum Beispiel die elastischen Eigenschaften). Eine Spastik wird dabei immer durch mehrere Faktoren verursacht. Nach einem Schlaganfall bekommen Menschen häufiger Spastik, wenn sie stärkere Lähmungen und Gefühlsstörungen haben sowie deutlich in der Alltagsbewältigung eingeschränkt sind. Für die Therapie ist wichtig, wie die Spastik über den Körper verteilt ist:
Lesen Sie auch: Überblick Behandlungsansätze
- eine fokale Spastik an ein oder zwei eng benachbarten Bewegungssegmenten
- eine segmentale Spastik einer Extremität mit mehreren Bewegungssegmenten
Konservative Behandlungsmethoden
Für die Behandlung gibt es Therapien mit und ohne Medikamente. Ziel ist es, die Muskelspannung zu reduzieren, die Beweglichkeit zu verbessern und Schmerzen zu lindern.
Physiotherapie und Bewegungstherapie
Günstige Effekte auf Spastik haben systematisches Arm-Basis-Training, häufige Wiederholungen und die Kombination mit muskulärer Elektrostimulation. Besonders wichtig ist die passive Muskelstreckung zusätzlich zur ausgewählten Standardtherapie. Regelmäßiges Durchbewegen und geräteunterstützte Bewegungen helfen, diese störenden Phänomene einer Schädigung von Hirn/Rückenmark und speziell den spastischen Muskeltonus zu reduzieren.
Hilfsmittel
Eine Lähmung ausgleichen und günstige Effekte auf die Muskelspannung und Muskellänge haben Schienen, Splints, Verbände (Casts) und Orthesen. Für die Beine ist das Aufrichten der Betroffenen die beste Mobilisationsform. Durch das Anlegen von Casts kann schrittweise ein eingeschränkter Bewegungsumfang wieder ausgedehnt werden.
Elektrostimulation
Elektrostimulation aktiviert über angeklebte Elektroden auf der Haut Nerven und Muskelfasern mit kleinen Strömen (transkutane elektrische Nervenstimulation, TENS). Hier gibt es positive Effekte auf Spastik und den Bewegungsumfang (ROM). Auch die funktionelle Elektrostimulation (FES) für Bewegungen, die vom Patienten ganz oder teilweise selbst ausgeführt werden (z.B. Greifen und Hantieren, Gehen), kann neben der Verbesserung motorischer Funktionen einen Spastik-mindernden Effekt aufweisen. Günstige Auswirkungen auf die Spastik wurden zudem mittels Oberflächenelektrostimulation des Rückenmarks bzw. der Muskeln erzielt.
Magnetfeldtherapie und Stoßwellentherapie
Eine spastische Tonuserhöhung lässt sich mit gezielten Magnetfeldreizen zur Stimulation ausgewählter Nerven, Nervenwurzeln oder Hirnarealen behandeln (periphere repetitive Magnetstimulation, prMS; repetitive transkranielle Magnetstimulation, rTMS). Stoßwellentherapie kann über Wochen anhaltend einen spastisch erhöhten Muskeltonus mindern mit einer begleitenden Erweiterung des Bewegungsumfangs (extrakorporale Stoßwellentherapie, ESTW).
Lesen Sie auch: Fuß: Sehne und Krampf
Medikamentöse Therapie
Für die Auswahl einer medikamentösen Behandlung ist entscheidend, wo die Spastik am Körper vorkommt und ob sich eine zugrundeliegende Schädigung im Rückenmark oder im Gehirn befindet. Vor diesem Hintergrund müssen Nutzen und Nebenwirkungen, Akzeptanz und Umsetzbarkeit einer Behandlung gründlich abgewogen werden.
Orale Medikamente
Mit Tabletten oder Spray (orale Therapie) werden vermehrte Muskelaktivität bei Spastik behandelt. Patienten mit einer Spastik beider Beine (Paraspastik) und nicht mobile Patienten mit generalisierter spastischer Tonuserhöhung profitieren in der Regel von einer oralen Therapie. Dantrolen bewirkt Muskelentspannung durch Hemmung der Freisetzung von Kalziumionen im Muskel. Sativex® ist ein Spray für die Mundhöhle und ausschließlich für die bei Multipler Sklerose auftretende spastische Tonuserhöhung zugelassen. Spastik-Medikamente, die im Zentralnervensystem wirken, führen dosisabhängig relativ häufig zu Müdigkeit, Antriebsminderung oder einer störenden Abnahme der Muskelkraft. Daher sollte die Erhöhung der Dosis vorsichtig erfolgen. Dantrolen sollte wegen der potenziell toxischen Leberschädigung und der Verstärkung bestehender Lähmungen nur eingesetzt werden, wenn es keine bessere Alternative gibt und die Symptome es wirklich erfordern.
Botulinumtoxin (BoNT)
BoNT wird bei einer Überaktivität von Muskeln angewendet, also auch zur Behandlung einer Spastik. Es lässt Muskeln für eine bestimmte Zeit erschlaffen, indem es die Übertragung vom Nerv auf den Muskel für einige Wochen bis Monate blockiert. Sowohl im Hinblick auf die Nebenwirkungen einer oralen Therapie, als auch im Hinblick auf die Wirksamkeit ist eine BoNT-Behandlung Tabletten und Spray überlegen und mindert zudem Schmerzen, die von der Spastik herrühren. Schließlich mehren sich Daten, dass sich eine Spastik nach Schlaganfall durch eine frühzeitige Injektion in reduzierter Dosis vermeiden lässt. Nebenwirkungen sind unter BoNT in den empfohlenen Dosisbereichen pro Muskel und Injektionssitzung selten. Es kann zu Lähmungen kommen (wenn der falsche Muskel getroffen oder zu viel BoNt gespritzt wird). Möglich sind auch Effekte wie Mundtrockenheit oder eine allgemeine Schwäche und lokalen Problemen (Bluterguss und lokale Schmerzen). Bei wiederholtem Einsatz können neutralisierende Antikörper im Blut von Betroffenen können die Wirkung von BoNT abschwächen oder aufheben. Das kommt bei etwa 6 Prozent der Patienten mit Spastik-Behandlung vor. Das Risiko für das Auftreten neutralisierender Antikörper steigt mit der langjährigen Gesamtdosis und wenn das Behandlungsintervall kürzer als drei Monate ist.
Intrathekale Baclofen-Therapie (ITB)
Zur Behandlung einer schweren Spastik kann man das Medikament Baclofen auch über ein spezielles Infusionssystem mit einer Pumpe einsetzen. Das Mittel wird dabei direkt in den Nervenwasserraum des Rückenmarks injiziert (intrathekal). Typische und erfolgversprechende Fälle sind Betroffene mit schwerer Spastik nach Rückenmarksverletzungen oder Hirnschädigung, Menschen mit Paraspastik oder multisegmentaler Spastik sowie Hemispastik mit einschießenden Tonussteigerungen. Patienten mit länger zurückliegendem Schlaganfall und Spastik profitieren von einer ITB im Vergleich zur Therapie mit Tabletten und Spray. Auch für Querschnittgelähmte ist die gute Wirksamkeit belegt. Die Indikation für eine ITB sollte erst erfolgen, wenn andere Behandlungen nicht zufriedenstellend waren. Unerwünschte Wirkungen können Infektionen und lokale Flüssigkeitsansammlungen (Serome) beinhalten. Die Diagnose und Betreuung bei Patienten mit ITB sollte daher von einem interdisziplinären Team mit ausgewiesener Kompetenz erfolgen. Die Abklärung und Behandlung von Nebenwirkungen und Komplikationen sollte zu jeder Zeit gewährleistet sein. Leichtere Nebenwirkungen in der Test- und Einstellungsphase verschwinden im Verlauf meist von alleine. Schwere Nebenwirkungen und Komplikationen können im Einzelfall zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen.
Operative Behandlungsmethoden
Bei schwerster Spastik, die anders nicht zu behandeln sind, gibt es chirurgische Verfahren (dorsale Rhizotomie oder Eingriffe in der Eintrittszone der Hinterwurzel ins Rückenmark). Durch sie können ausgeprägte Fehlhaltungen vermieden werden und damit verbundene Pflegehemmnisse, hygienische Probleme und Komplikationen wie Kontrakturen oder Hautläsionen. Nach Versagen der Standardtherapieverfahren und damit verbundenen Schmerzen können in weiteren chirurgischen Verfahren bestimmte Stellen eines Nerven durchtrennt werden (motorische Endäste, z.B. Nervus tibialis bei spastischem Spitzfuß, „pes equinus“).
Lesen Sie auch: Symptome eines Ganglions
Achillessehnenverlängerung und Wadenmuskulaturverlängerung
Wenn konservative Methoden nicht zum gewünschten Erfolg führen, kann eine operative Behandlungsmethode in Erwägung gezogen werden. Hierbei wird die Achillessehne oder die Wadenmuskulatur operativ verlängert. Ziel einer Achillessehnen- oder Wadenmuskulaturverlängerung ist es, die Steh- und Gangfähigkeit zu verbessern.
Es ist zu überprüfen, ob der Spitzfuß nur durch die Verkürzung des M. gastrocnemius oder auch durch die Verkürzung zusammen mit dem M. soleus entstanden ist. Dies erfolgt durch den sogenannten Test nach Silverskjöld. Da der M. gastrocnemius zweigelenkig ist und sowohl über das obere Sprunggelenk als auch über das Kniegelenk zieht, wird er bei Kniestreckung maximal gedehnt und zeigt so, ob er verkürzt ist. Der M.
Spezifische Probleme und Lösungen
Spastischer Spitzfuß
Der spastische Spitzfuß ist ein Beispiel für die Folgen der Muskelimbalance. Die Muskelspannung der Wadenmuskulatur (Gastrocnemius und Soleus) ist höher als die fußhebende Muskulatur (Tibialis anterior). Die Plantarflexion überwiegt im oberen Sprunggelenk also gegenüber der Dorsalexension. Auf Dauer verkürzt sich die Wadenmuskulatur und wird immer stärker, die fußhebende Muskulatur dagegen wird immer länger und schwächer. Der Umfang der Dorsalexension wird geringer, und irgendwann ist die Neutralstellung im oberen Sprunggelenk nicht mehr erreichbar.
Behandlung des spastischen Spitzfußes
Es steht eine Vielzahl verschiedener Therapiemethoden zur Verfügung, um den Spitzfuß zu behandeln. Zum einen wird versucht, die spastischen Muskelverkrampfungen zu lockern. Dazu stehen Medikamente, sogenannte Muskelrelaxantien, zur Verfügung (z. B. Botulinumtoxin). Zum anderen ist die Behandlung symptomatisch auf die zunehmende Verkürzung der Muskulatur gerichtet. Dabei wird versucht, krankengymnastisch die verkürzten Muskeln oder Sehnen zu dehnen („manuelle Redression”). Dehnung kann aber auch durch Orthesen ausgeübt werden. Sie ermöglichen sogar eine erhebliche Verlängerung der Therapiezeit, da sie über viele Stunden tagsüber und nachts getragen werden können.
Orthesenversorgung bei Spitzfuß und Kniebeugekontrakturen
Ziel einer orthetischen Versorgung bei Patienten mit Spitzfuß und Kniebeugekontrakturen ist es, die Streckung im Kniegelenk zu erreichen, um einen möglichen Kauergang zu verhindern und die Spastik zu hemmen. Wichtig bei einer Spastik ist das Erreichen einer Spastikhemmung durch redressive informative Orthetik. Das Hauptelement bei dieser Form der Spastikhemmung ist der sogenannte Hessingschuh. Der Hessingschuh ist ein knöchelübergreifender Leder- oder Kunststoffschuh. Es werden zwei Ausführungen des Hessingschuhs hergestellt: mit einer kurzen oder mit einer langen Sohlenplatte.
Hessingschuh mit kurzer Sohlenplatte
Um einen Kauergang zu verhindern bzw. Der Hessingschuh mit kurzer Sohlenplatte führt zur Extension in den Zehengrundgelenken in der terminalen Standphase. Dadurch schwingt die Tibia nach vorn über die Vertikale hinaus. Die Beweglichkeit im OSG hängt von der eingestellten Beweglichkeit der Knöchelgelenke an der Orthese ab. Bei freier Dorsalexension nach einer ASV kann die Achillessehne bei Vorbringung des Körperlots über die Vertikale das OSG nicht mehr fixieren. Die Tibia wird nach vorne geschoben, weshalb sich die Knie- und Hüftgelenke beugen müssen. Das verstärkt die Tendenz zum Kauergang.
Hessingschuh mit langer Sohlenplatte
Der Hessingschuh mit langer Sohlenplatte führt zur Extension des Kniegelenkes in der Standphase. Wenn das Körperlot über das OSG nach vorne verschoben wird, erfolgt keine Flexion in den Zehengrundgelenken, und die Kraft der Tibia wird auf die Ferse zurückverlagert. Der Abrollvorgang des Fußes bricht somit ab, da die Ferse kurz nach der Anhebung wieder auf den Boden zurückgedrückt wird. Bei weiterer Verlagerung des Rumpfes nach vorn zur Einleitung der kontralateralen Standbeinphase muss das Kniegelenk gestreckt werden.
Rigor als Differentialdiagnose
Der Rigor zählt, neben der Akinese und dem Tremor, zu den häufigsten motorischen Symptomen bei Morbus Parkinson und somit zu den sogenannten Parkinson-Trias. Ähnlich wie auch die Spastik beschreibt der Begriff den Kontrollverlust über ganze Muskelgruppen. Insbesondere im Anfangsstadium sind sie oft schwer voneinander abzugrenzen.
Unterschiede zwischen Rigor und Spastik
Ein wesentlicher Unterschied zur Spastik ist, dass beim Rigor der spürbare Widerstand durch die erhöhte Muskelanspannung unabhängig von der Geschwindigkeit der Bewegungsausführung besteht. Bei der Spastik nimmt die Muskelsteifheit erst mit der Geschwindigkeit einer Bewegung zu, wodurch sich die betroffenen Gliedmaßen immer schwerer bewegen lassen. Rigor ist also eine Muskelsteifheit, die unabhängig von der Bewegungsgeschwindigkeit auftritt und sowohl bei langsamen als auch schnellen Bewegungen auftreten kann.
Spastik und Rigor unterscheiden sich auch in ihrer Ursache. Eine Spastik tritt meistens als Folge eines Schlaganfalls auf, während ein Rigor oft das Hauptmerkmal von Morbus Parkinson oder Multipler Sklerose (MS) ist. Während die Spastik eine Folge der Schädigung des zentralen Nervensystems sind, tritt der Rigor als Störung des extrapyramidalen Systems (EPMS) auf.
Behandlung von Rigor
Entscheidend für die Behandlung ist, dass die eigentliche Ursache identifiziert wird. Denn der Rigor kann auch bei anderen Erkrankungen als Morbus Parkinson auftreten. Zwar ist er nicht heilbar, jedoch kann eine zielgerichtete Behandlung der zugrundeliegenden Erkrankung die Symptome lindern. Neben Physio- und Ergotherapie können auch Medikamente zur Behandlung von Rigor und Spastik beitragen. Eine mögliche Behandlungsmethode ist das Injizieren von Botulinumtoxin, da es bei beiden Erkrankungen eine schnelle Wirkung zeigt und die Muskelanspannung reduziert.
Umgang mit Spastik im Alltag
Halten Sie sich fit. Um den Alltag als Patient/in bzw.
Tipps für den Alltag
- Führen Sie ein Lockerungsprogramm am Morgen durch, das große Bewegungen und häufige Wiederholungen beinhaltet. Denn am Morgen ist die Muskelsteifheit oft besonders ausgeprägt.
- Geben Sie dem Körper gezielte Befehle, die große Bewegungen fördern. Zum Beispiel „Gehe große Schritte!“, also extragroße Ausfallschritte. Außerdem können Sie Ihre Arme in Schwung bringen und Treppen laufen.
- Verwenden Sie Reminder, um sich daran zu erinnern, die Muskeln zu lockern und große Bewegungen zu machen. Das können zum Beispiel Zettel oder andere Menschen sein, die Sie regelmäßig daran erinnern zu überprüfen, ob Sie "zusammengesackt" sitzen.
- Auch kleine Mikrobewegungen fördern die Durchblutung und Reduzierung der Grundanspannung. Zum Beispiel können Sie Ihre Muskulatur während einer Aktivität immer wieder gezielt anspannen und entspannen.