Verordnung Nerven ISG: Ein umfassender Überblick über Ursachen, Diagnose und Therapie

Der tieflumbale Rückenschmerz ist ein weit verbreitetes Problem mit erheblichen gesundheitsökonomischen Auswirkungen. In den meisten Fällen (85 %) lässt sich keine spezifische Ursache wie Osteochondrose, Wirbelkörperfrakturen oder eine systemische Grunderkrankung identifizieren. Ein relevanter Anteil dieser unspezifischen Rückenschmerzen kann jedoch auf das Iliosakralgelenk (ISG) zurückgeführt werden. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über das ISG-Syndrom, seine Ursachen, Diagnose und verschiedene Therapieansätze.

Das ISG-Syndrom: Eine häufige Ursache für Rückenschmerzen

Patienten mit ISG-Syndrom leiden typischerweise unter tief sitzenden Kreuzschmerzen, die oft in das Gesäß und/oder den Oberschenkel ausstrahlen, selten jedoch bis unterhalb des Knies. Der Schmerz wird häufig als dumpf, ziehend oder stechend beschrieben. Bestimmte Aktivitäten wie längeres Sitzen, Stehen, Treppensteigen oder das Überkreuzen der Beine können die Beschwerden verstärken. Insbesondere das Sitzen auf der betroffenen Seite wird oft als schmerzhaft empfunden, da Translationsbewegungen im ISG als sehr unangenehm wahrgenommen werden.

Die Schmerzsymptomatik resultiert aus einer Dysfunktion und/oder pathologischen Veränderungen des Iliosakralgelenks, das eine zentrale Rolle in der Lastübertragung zwischen Wirbelsäule und unterer Extremität spielt.

Ursachen und Risikofaktoren

Verschiedene Faktoren können zu einer ISG-Dysfunktion beitragen. Dazu gehören:

• Degenerative Veränderungen der Wirbelsäule: Menschen mit Facettengelenkarthrose neigen eher zu ISG-Problemen.
• Zustand nach lumbosakraler Spondylodese oder Hüftgelenkersatz: Bei Betroffenen mit tief sitzenden Rückenschmerzen nach solchen Operationen liegt die Prävalenz einer ISG-Dysfunktion bei 30 bis 45 %. Eine vermehrte Belastung des ISG durch größere Hebelarme bei eingeschränkter Wirbelsäulenbeweglichkeit wird als möglicher Pathomechanismus diskutiert. Nach Hüftgelenkersatz können veränderte Belastungsmuster ebenfalls zu ISG-Beschwerden führen.
• Starke Druck- sowie Zugbelastungen auf den Bandapparat des ISG: Diese können zu einer Überlastung des Gelenks führen.
• Fehlbelastungen und Fehlhaltungen: Insbesondere Menschen, die ihren Arbeitstag hauptsächlich sitzend verbringen und dann in ihrer sportlichen Betätigung plötzlichen, großen Belastungen des unteren Rückens ausgesetzt sind, sind gefährdet.
• Bestimmte Sportarten: Sportarten wie Tennis oder Golf, die mit großen Dreh- und Kraftbewegungen im unteren Rücken verbunden sind, können das ISG belasten.
• Gelenkfehlstellungen: Eine Beinlängendifferenz oder Fehlstellungen der Wirbelsäule (z.B. Skoliose) können ebenfalls zu ISG-Problemen führen.
• Muskuläre Dysbalancen: Ein Ungleichgewicht der Muskulatur, oft durch zu viel Sitzen und Bewegungsmangel verursacht, kann zu Fehlbelastungen und Fehlstellungen führen, die das ISG beeinträchtigen.
• Entzündliche Erkrankungen: Eine rheumatische Sacroiliitis (Entzündung des ISG im Rahmen einer rheumatischen Erkrankung) kann ebenfalls Schmerzen verursachen.

Diagnose des ISG-Syndroms

Die Diagnosestellung einer ISG-Dysfunktion ist anspruchsvoll und basiert auf verschiedenen Bausteinen:

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1. Anamnese: Zunächst wird in einem Gespräch die Schmerzhistorie erörtert. Wichtige Fragen sind:
   • Wann und bei welchen Aktivitäten tritt der Schmerz auf?
   • Wo genau ist der Schmerz lokalisiert?
   • Welche Schmerzqualität (dumpf, ziehend, stechend) liegt vor?
   • Gab es Traumata oder Voroperationen in der Vergangenheit?
   • Liegen Grunderkrankungen vor, die eine ISG-Dysfunktion begünstigen können (z. B. rheumatoide Arthritis)?
2. Klinische Untersuchung: Bei Verdacht auf eine Funktionsstörung des ISG erfolgt eine klinische Untersuchung mit einem in Studien validierten Cluster an Provokationstests. Diese Tests zielen darauf ab, Schmerzen im ISG durch spezifische Bewegungen oder Druck auszulösen.
3. Infiltration des ISG: Zur Diagnosesicherung und auch zur Therapie kann das ISG mit einem Lokalanästhetikum infiltriert werden. Dies gilt weiterhin als Goldstandard hinsichtlich der Diagnosesicherung einer ISG-Dysfunktion. Die Infiltration erfolgt im kaudalen Drittel unter Zuhilfenahme eines Bildwandlers, wobei die intraartikuläre Nadellage zuvor mittels Kontrastmittel verifiziert wird. Eine Schmerzreduktion von mindestens 75 % bestätigt die Diagnose.
4. Bildgebung: Auch wenn eine unauffällige Bildgebung eine iliosakrale Arthropathie nicht ausschließen kann, sollte eine radiologische Abklärung der LWS, des Beckens und der Hüftgelenke zum differentialdiagnostischen Ausschluss anderer Pathologien erfolgen.
   • Röntgen: Ein Röntgenbild vom Becken kann die Abnutzung des Knorpels bei einer ISG-Arthrose darstellen. Allerdings sind Veränderungen im Röntgenbild erst in fortgeschrittenen Stadien der Arthrose sichtbar. Zeichen für eine Arthrose im Röntgenbild sind eine Verschmälerung des Gelenkspalts und die sichtbare Abnutzung des Gelenkknorpels. Als Zeichen für eine erhöhte Belastung des Gelenks kann es außerdem zu einer Verdichtung des Knochens, der direkt unter dem Knorpel liegt, kommen. Des Weiteren können im Röntgenbild Fehlstellungen des Beckens und des Iliosakralgelenks dargestellt werden.
   • MRT: Ein MRT vom Becken liefert noch mehr Informationen als ein Röntgenbild. Es kann nicht nur den Knochen und das Gelenk, sondern auch Verletzungen von umliegenden Strukturen wie Bändern darstellen. Auch kleinste Schäden am Knorpel, die man im Röntgenbild noch nicht sehen würde, können mit der MRT-Bildgebung dargestellt werden. Daher dient das MRT dazu, die Arthrose in verschiedene Stadien einzuteilen.

Therapie des ISG-Syndroms

Die Therapie des ISG-Syndroms ist in der Regel konservativ. Ziel ist es, die Schmerzen zu lindern, die Funktion des Gelenks zu verbessern und die Ursachen der Dysfunktion zu beheben.

Konservative Maßnahmen

• Schonung und Vermeidung von vertikaler Belastung: In der akuten Phase sind Schonung und das Vermeiden von vertikaler Belastung des ISG wichtig.
• Lokale Kühlung: Lokale Kühlung kann helfen, Schmerzen und Entzündungen zu reduzieren.
• Orale Gabe von NSAR: Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) können zur Schmerzlinderung eingesetzt werden.
• Wärmetherapie: Nach der akuten Phase kann ein Wechsel zur Wärmetherapie erfolgen. Heiße Bäder, Massagen und Wärmeanwendungen in unterschiedlicher Form können zur Lösung der muskulären Verspannung beitragen.
• Manuelle und/oder Physiotherapie: Die Verordnung von manueller und/oder Physiotherapie ist ein wichtiger Bestandteil der konservativen Therapie.
  • Deblockierung: Eine Maßnahme, um die Blockade zu lösen.
  • Lösung der muskulären Verspannung: Heiße Bäder, Massagen und Wärmeanwendungen in unterschiedlicher Form kommen häufig zum Einsatz.
  • Regelmäßiges Training des Rumpfes: Regelmäßiges Training des Rumpfes ist von Bedeutung und sollte dringend angeleitet werden.
  • Korrektur der muskulären Strukturen des Unterschenkels: Dazu ist eine genaue Analyse der Statik und Bewegung obligatorisch. Sensomotorische Einlagen setzen auf Grundlage dieser Befunde individuelle Korrekturreize für die vom Fuß aufsteigenden Muskel- und Gliederketten. Diese aktiven Veränderungen in der Fußstatik führen zu einer Verlagerung des Körperschwerpunktes und zur Entlastung der ISG-Region.
  • Osteopathie: Durch die ganzheitliche Methode, bei der der ganze Mensch behandelt wird, sollen die Selbstheilungskräfte des Körpers durch Lösung der Verspannungen und Blockaden unterstützt werden. Im Zentrum steht hierbei die körperliche und seelische Verfassung des Patienten.
  • Kinesiotaping: Kinesiotapes sind elastische Tapes, die auf die Haut des unteren Rückens über dem Becken geklebt werden. Sie stabilisieren das Iliosakralgelenk, schränken durch die Elastizität die Bewegungen aber nicht zu sehr ein. Durch die Stabilisierung wird das Gelenk entlastet. Das Kinesiotape entfaltet seine Wirkung auch auf die Muskulatur und das Gewebe unter der Haut. Dadurch können Schmerzen gelindert und Verspannungen gelöst werden.
  • Muskuläre Dysbalancen-Check: Der Muskuläre Dysbalancen-Check ist eine sinnvolle Methode zur Prävention und Rehabilitation einer ISG-Arthrose. Um muskuläre Ungleichgewichte zu diagnostizieren wird die Haltung und Bewegung von bestimmten Muskeln und Gelenken untersucht. Wenn Dysbalancen entdeckt werden, können diese mit gezielten Übungen behandelt werden.
  • Wirbelsäulenvermessung: Die Wirbelsäulenvermessung ist ein Verfahren bei dem mit Hilfe von einem Lichtraster die Oberfläche des Rückens millimetergenau vermessen werden kann. So können Fehlstellungen der Wirbelsäule und des Beckens dargestellt werden, die man mit dem bloßen Auge nicht erkennen würde.
  • EMG (Elektromyographie): Die EMG (Elektromyographie) ist eine Untersuchung, die mithilfe von Elektroden die elektrische Aktivität von Muskeln darstellt. So können muskuläre Erkrankungen diagnostiziert werden und unterschieden werden, ob die Ursache der Krankheit im Muskel selbst oder in den versorgenden Nerven liegt. Muskelerkrankungen können die Ursache für eine Fehlbelastung im unteren Rücken und Beckenbereich und damit auch einer ISG-Arthrose sein.
  • Spezifische Übungen: Um die Bänder im Bereich des Iliosakralgelenks zu dehnen kann man sich auf den Rücken legen und ein Bein rechtwinklig anheben. Dieses Bein zieht man dann mit der Hand auf die gegenüberliegende Körperseite (also zum Beispiel das rechte Bein nach links) bis man eine Dehnung im Becken spürt und wiederholt die Übung mit dem anderen Bein. Bei einer weiteren Dehnübung im Liegen werden die Beine rechtwinklig angehoben und kreisende Bewegungen wie beim Fahrradfahren ausgeführt. Auch Trainingsübungen, die die Muskulatur des unteren Rückens, des Beckens und der Hüfte trainieren sind sinnvoll, da eine gut ausgebildete Muskulatur in diesem Bereich Fehlstellungen und Überlastungen des Iliosakralgelenks verhindern kann.

Interventionelle Schmerztherapie

Sollten die konservativen Maßnahmen über einen gewissen Zeitraum nicht zu einem zufriedenstellenden Ergebnis führen, kann das Therapieregime um interventionelle Maßnahmen erweitert werden:

• Therapeutische Infiltrationen: Therapeutische Infiltrationen mit einem Lokalanästhetikum und ggf. einem Kortikoid können zur Schmerzlinderung eingesetzt werden.
• ISG-Denervierung: Die ISG-Denervierung gehört in den Bereich der interventionellen Schmerztherapie. Hierbei werden mittels einer Hitze- oder Kältesonde unter Durchleuchtung die schmerzleitenden Nervenfasern gezielt ausgeschaltet. Die ISG-Denervierung ist ein sicherer, minimalinvasiver Eingriff, der bei konservativ nicht beherrschbaren Schmerzen beim ISG-Syndrom zum Einsatz kommt. Die Ursache der Schmerzen, z. B. eine Arthrose, wird dadurch nicht beseitigt, aber die Schmerzweiterleitung wird unterbrochen.
  • Radiofrequenzdenervierung: Bei der Radiofrequenzdenervierung werden mit der Radiofrequenzsonde die kleinen Nervenäste verödet, die Schmerzsignale aus dem erkrankten Iliosakralgelenk zum zentralen Nervensystem transportieren. Die Rückenspezialisten veröden die entsprechenden Nervenäste mithilfe der Thermokoagulation, die auch Radiofrequenz-Neurotomie genannt wird. In der Regel kommt es direkt nach der Denervierung zu einer deutlichen Linderung der Beschwerden. Der Effekt hält meist ein bis zwei Jahre an.
  • Ablauf der ISG-Denervierung: Vor einer Denervierung muss der Arzt erst prüfen, ob sich die Schmerzen durch Ausschalten der mutmaßlichen Nervenäste überhaupt lindern lassen. Dazu dient eine diagnostische Probeinfiltration. Wenn die Schmerzen des Patienten durch diese vorübergehende Nervenblockade verschwinden, hat der Operateur den richtigen Bereich ausgewählt. Nach positiver Probeinfiltration erfolgt der eigentliche Eingriff der Denervierung. Meist geschieht dies in einer weiteren Sitzung. Der Patient bekommt vorher ein leichtes Beruhigungsmittel und wird auf dem Bauch gelagert. Zunächst wird die Haut desinfiziert und örtlich betäubt. Dann führt der Rückenspezialist eine nadelförmige Radiofrequenzsonde (Hochfrequenzsonde) zum Iliosakralgelenk. Ob die Sonde richtig liegt, prüft der Operateur mit computergestützten Stimulationstests. Dafür muss der Patient während des Eingriffs wach und bei vollem Bewusstsein sein. Kribbelt es bei dem sensorischen Test in dem Bereich, in dem der Patient sonst die ISG-Schmerzen empfindet, stimmt die Position der Sonde. Bei korrekter Lage beginnt der Operateur mit der Verödung. Die Sonde ist an einen Generator angeschlossen, der hochfrequenten Wechselstrom erzeugt. Dadurch wird es an der Sondenspitze bis zu 60° C heiß, das Gewebe erreicht ca. 80-85° C. Die Hitze koaguliert das Gewebe und der Nervenast kann somit keine Schmerzsignale mehr weiterleiten.
  • Mögliche Komplikationen: Mögliche Komplikationen der Radiofrequenzdenervierung sind Verbrennungen der Haut durch die Sonde und Infektionen. In den ersten Tagen können auch Schmerzen oder Sensibilitätsstörungen am Gesäß auftreten.
  • Nachsorge: Meist spürt der Patient direkt nach dem Eingriff eine deutliche Linderung seiner ISG-Schmerzen. Für den vollen Effekt kann es jedoch ein bis zwei Wochen dauern. Körperliche Schonung ist am Tag des Eingriffs und am Tag darauf angebracht. Leichte körperliche Tätigkeiten sind schon am ersten Tag nach ISG-Denervierung möglich.
  • Wiederholbarkeit: Ein Vorteil der ISG-Denervierung ist die Wiederholbarkeit. Manchmal erholen sich die verödeten Nerven. Wenn diese mit der Zeit zusammenwachsen, kann der Schmerz aus dem ISG wieder an das Gehirn weitergeleitet werden. Der Patient verspürt dann seine damaligen Beschwerden. Die meisten Patienten bleiben mindestens ein Jahr schmerzfrei.

Operative Therapie

Bei ausbleibendem Erfolg der konservativen sowie interventionellen Therapie kann als Ultima Ratio eine Versteifungsoperation des ISG in Erwägung gezogen werden.

• ISG-Fusion mit dem iFuse-Implant-System: In einigen Kliniken wird hierbei das iFuse-Implant-System genutzt, welches explizit für die Fusion des Iliosakralgelenks entwickelt wurde. Während des minimalinvasiven Eingriffs werden zwei bis drei iFuse-Implantate über einen kleinen lateralen Hautschnitt transiliakal in das ISG eingebracht. Aufgrund der dreieckigen Form und des Pressfit Einbringens der Implantate werden schmerzhafte Bewegungen im ISG sofort reduziert. Zusätzlich fördert die 3D-gedruckte knochenähnliche Titanoberfläche das schnelle Einwachsen des Implantats in nur wenigen Wochen und sichert so den Langzeiterfolg der Therapie. Klinische Studien attestieren dem iFuse Verfahren eine hohe Sicherheit, nachhaltige Schmerzreduktion sowie eine hohe Gesamtzufriedenheit der behandelten Personen.
  • Nachsorge nach ISG-Fusion: Sicherheitshalber wird nach einer Fusion des ISG die Mobilisation an Unterarmgehstützen empfohlen. Bei den meisten Betroffenen muss nur die beschwerdeführende Seite behandelt werden. Im Verlauf kommt es dann auch zu einem Rückgang der Beschwerden auf der Gegenseite. Sollten die Schmerzen jedoch kontralateral persistieren oder sich dort de novo eine ISG-Dysfunktion entwickeln, ist auch eine Fusion der Gegenseite möglich.

ISG-Arthrose

Die ISG-Arthrose ist eine Verschleißerscheinung des Iliosakralgelenks. Dabei kommt es zu einer Degeneration des Gelenkknorpels. Durch die Abnutzung des Knorpels verursachen Bewegungen an denen das Gelenk beteiligt ist starke Schmerzen. Die Behandlung der ISG-Arthrose ähnelt der Behandlung des ISG-Syndroms. Im Vordergrund stehen konservative Maßnahmen wie Schmerztherapie, Physiotherapie und die Beseitigung von Ursachen wie Fehlbelastungen und muskulären Dysbalancen. In fortgeschrittenen Fällen kann auch eine ISG-Denervierung oder eine ISG-Fusion in Erwägung gezogen werden.

Stadien der ISG-Arthrose

Die ISG-Arthrose wird in der Regel nicht in spezifische Stadien unterteilt, wie es beispielsweise bei der Hüft- oder Kniearthrose der Fall ist. Jedoch kann die Schwere der Erkrankung anhand von klinischen Symptomen und bildgebenden Befunden beurteilt werden:

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• Frühes Stadium: Leichte bis mäßige Schmerzen, die oft unspezifisch und intermittierend auftreten.
• Mittleres Stadium: Zunehmende Schmerzen, die auch in Ruhe auftreten können.
• Fortgeschrittenes Stadium: Anhaltende, starke Schmerzen, die auch in Ruhe und nachts bestehen. Deutliche Bewegungseinschränkungen, oft verbunden mit einer Fehlhaltung oder Schonhaltung.
• Endstadium: Starke, kontinuierliche Schmerzen, oft mit erheblicher Beeinträchtigung der Mobilität und Lebensqualität.

Grad der Behinderung (GdB) bei ISG-Erkrankungen

Für eine ISG-Arthrose (Arthrose des Iliosakralgelenks) wird der Grad der Behinderung (GdB) nicht isoliert betrachtet, sondern im Rahmen der allgemeinen Beurteilung von Wirbelsäulenerkrankungen bewertet. Der GdB hängt von der Schwere der Funktionseinschränkungen und den daraus resultierenden Beschwerden ab. Für eine genaue Einstufung kommt es also darauf an, wie stark die ISG-Arthrose die Beweglichkeit und das tägliche Leben beeinflusst.

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