Kopfschmerzen, die durch Medikamente ausgelöst werden, sind ein komplexes Problem, das oft durch die längerfristige, hochdosierte Einnahme von Schmerzmitteln entsteht. Dieses Phänomen, bekannt als "Medication Overuse Headache" (MOH), kann besonders für Menschen mit bereits bestehenden Kopfschmerzerkrankungen wie Migräne oder Spannungskopfschmerzen problematisch sein.
Definition des medikamenteninduzierten Kopfschmerzes
Bei zu häufiger Einnahme von Schmerzmitteln über einen Zeitraum von mindestens drei Monaten kann es zu einer Verstärkung der Kopfschmerzen kommen. Diese Kopfschmerzen treten dann deutlich häufiger auf und lassen erst nach, wenn die Medikamenteneinnahme reduziert wird.
Kriterien für die Diagnose eines MOH:
- Chronische Kopfschmerzen an ≥ 15 Tagen pro Monat.
- Übermäßiger Gebrauch von Schmerzmitteln über > 3 Monate:
- Gewöhnliche Schmerzmittel (z. B. Ibuprofen, Diclofenac, Aspirin oder Paracetamol) an ≥ 15 Tagen pro Monat.
- Kombinationsschmerzmittel, Migränemedikamente (Triptane) oder Opiate an ≥ 10 Tagen pro Monat.
Es ist wichtig, den MOH von akuten, medikamenteninduzierten Kopfschmerzen zu unterscheiden, die beispielsweise durch Antibiotika oder Hormonersatztherapien ausgelöst werden können.
Symptome des MOH
Die chronischen Kopfschmerzen treten definitionsgemäß an mindestens 15 Tagen im Monat auf. Der Schmerzcharakter ähnelt meist den vorbestehenden Kopfschmerzen. Bei Migräne können die Kopfschmerzen täglich auftreten, jedoch mit weniger Begleitsymptomen wie Übelkeit oder Lichtempfindlichkeit. Bei Spannungskopfschmerzen nimmt hauptsächlich die Frequenz zu. Die Art des eingenommenen Schmerzmittels kann ebenfalls die Art und Ausprägung der Kopfschmerzen beeinflussen.
Ursachen und Entstehungsmechanismen
Kopfschmerzen bei Medikamentenübergebrauch entstehen meist als Folge einer primären Kopfschmerzerkrankung, die mit einer übermäßigen Einnahme von Schmerzmitteln behandelt wird. Selten kann eine häufige Schmerzmitteleinnahme aufgrund anderer Ursachen (z. B. Rückenschmerzen) zu einer erhöhten Kopfschmerzfrequenz führen.
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Der genaue Entstehungsmechanismus ist noch nicht vollständig geklärt. Es wird vermutet, dass die gehäufte Schmerzmitteleinnahme oder Dosissteigerung zu einer Sensibilisierung von Schmerzbahnen (Senkung der Schmerzschwelle) oder zu Veränderungen von Schmerzrezeptoren in den Gefäßwänden führt. Auch genetische Faktoren könnten eine Rolle spielen. Bei der Einnahme von Opioiden besteht zudem die Gefahr einer Opiat-Abhängigkeit mit verstärktem Schmerz bei Opiatentzug.
Die Erkrankung kann bei Patient*innen mit Migräne, Spannungskopfschmerzen oder seltener bei Cluster-Kopfschmerz entstehen, insbesondere wenn weitere Risikofaktoren vorliegen:
- Mehr als 10 Kopfschmerztage pro Monat
- Einnahme von Triptanen, Opioiden und Kombinationsanalgetika
- Weibliches Geschlecht
- Niedriger sozioökonomischer Status
- Chronische Schmerzerkrankungen
- Stress, körperliche Inaktivität, Übergewicht, Rauchen
- Bestehende Abhängigkeiten (z. B. von Medikamenten)
- Psychische Erkrankungen (v. a. Depression oder Angststörung)
Die Entstehung des Kopfschmerzes bei Medikamentenübergebrauch wird mit einer Erschöpfung des körpereigenen Schmerzabwehrsystems erklärt.
Häufigkeit
In Deutschland sind schätzungsweise 0,7-1 % der Bevölkerung von MOH betroffen. Damit sind Kopfschmerzen durch übermäßigen Medikamentengebrauch die dritthäufigste Ursache für Kopfschmerzen im Allgemeinen. Der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer (3-4:1). Bei 40-50 % der Patient*innen mit chronischen Kopfschmerzen liegt ein übermäßiger Gebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln vor.
Diagnose
Das Hauptsymptom ist eine Zunahme der Häufigkeit und Dauer der Kopfschmerzepisoden. Die Diagnose basiert auf der Anamnese. Es kann hilfreich sein, einen Kopfschmerzkalender zu führen, um Schmerzen und Medikamenteneinnahme zu dokumentieren. Dabei werden Art, Stärke und Ort der Schmerzen sowie Art, Häufigkeit und Dosierung der Medikamente erfasst.
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Voraussetzung für die Diagnose sind vorbestehende Kopfschmerzen und eine zu häufige Schmerzmitteleinnahme. Es wird auch das gleichzeitige Vorhandensein psychiatrischer Erkrankungen wie Depression, Schlafstörungen sowie Angst- und Suchterkrankungen erfasst.
In seltenen Fällen sind weitere Untersuchungen erforderlich, wie eine Überweisung an eine Facharztpraxis für Neurologie, eine Magnetresonanztomografie (MRT) des Kopfes oder eine Untersuchung mittels Lumbalpunktion.
Behandlung
Das Ziel der Therapie ist es, die Häufigkeit und Schwere der Kopfschmerzen sowie die Medikamenteneinnahme zu reduzieren und die Lebensqualität zu verbessern.
Die Therapie umfasst in der Regel folgende Schritte:
- Aufklärung: Die Betroffenen werden über die Verstärkung der Kopfschmerzen durch Medikamenteneinnahme aufgeklärt. Ziel ist, die Bedarfsmedikation zu reduzieren.
- Vorbeugende Maßnahmen: Je nach Kopfschmerztyp gibt es vorbeugende Medikamente, die die Häufigkeit der Kopfschmerzepisoden reduzieren können. Auch ohne Medikamente können die Kopfschmerztage verringert werden durch:
- Kognitive Verhaltenstherapie
- Entspannungsverfahren
- Ausdauersport
- Biofeedback
- Akupunktur (bei Migräne)
- Medikamentenpause: Falls die genannten Maßnahmen nicht ausreichen, ist eine Pausierung der Schmerzmitteleinnahme notwendig. Je nach Schwere der Symptome und Begleiterkrankungen wird der Entzug zu Hause mit ärztlicher Begleitung oder stationär in der Klinik durchgeführt. Begleiterkrankungen werden meist ebenfalls behandelt.
Treten während der Medikamentenpause Kopfschmerzen („Entzugskopfschmerzen“) auf, können diese mit gewöhnlichen Schmerzmitteln wie nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) oder Aspirin behandelt werden. Auch trizyklische Antidepressiva oder Kortison sind möglich. Beim „Entzugssyndrom“ nimmt die Intensität üblicherweise für 2-7 Tage zu.
Bei Triptanen ist die Entzugssymptomatik kürzer (ca. 4 Tage), bei Opioiden, Ergotaminen und Kombinationen davon länger und schwerer.
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Medikamentenpause und Entzugserscheinungen
Die wichtigste Therapiemaßnahme ist das Absetzen der auslösenden Arzneimittel für einen bestimmten Zeitraum. Die Schmerzmittelpause soll das Schmerzverarbeitungssystem quasi neu starten, damit es wieder normal funktioniert. Dieser Medikamentenpause ist nicht mit einem Entzug wie bei einer Drogenabhängigkeit vergleichbar, da Schmerzmittel mit Ausnahme der Opioide keine klassische körperliche Abhängigkeit verursachen. Dennoch treten durch das Absetzen mehr oder weniger starke Entzugserscheinungen auf. Deshalb ist es entscheidend, dass eine Ärztin oder ein Arzt die Pause begleitet und die Entzugserscheinungen bei Bedarf behandelt.
Ein Medikamentenentzug ist grundsätzlich ambulant, in einer Tagesklinik (teilstationär) oder stationär möglich. Bei Opioiden, oder Tranquilizern ist ein abruptes Absetzen nicht sinnvoll. Hier wird die Dosis schrittweise reduziert. Ein stationärer Entzug erfolgt unter ärztlicher Begleitung in einer spezialisierten Kopfschmerzklinik über mehrere Tage. In der Schmerzmittelpause werden Medikamente verabreicht, die müde machen und eine Distanz zu den Schmerzattacken aufbauen. Außerdem gibt es Medikamente, die Kopfschmerz und Migräne vorbeugen und die Botenstoffe im Gehirn in Balance bringen.
Noch wichtiger als Medikamente ist die Basistherapie: Die Betroffenen lernen alternative Formen der Schmerzbehandlung wie Stressbewältigung oder progressive Muskelentspannung kennen. Dem Leben wird eine neue Struktur zu gegeben; ein regelmäßiger Tag-Nacht-Rhythmus, regelmäßige angepasste Mahlzeiten beugen z.B. Kopfschmerz vor, lindern ihn und helfen beim Umgang mit Attacken. Qi-Gong, Atem-Meditation, regelmäßige Bewegung, Muskelaufbau und Dehnung können ebenfalls helfen. Psychologische Begleitung soll die Sicherheit vermitteln, dass es auch ohne Schmerzmittel geht und dass es alternative Bewältigungsstrategien gibt.
Selbstmedikation und die 10-20-Regel
Selbstmedikation bei Kopfschmerzen ist bei bekannten Kopfschmerzformen sinnvoll, sie ist zeitlich entlastend und kann, wenn die Selbstmedikation wirksam ist, durchaus verantwortet werden. Im Vordergrund der Behandlung sollten Substanzen wie Aspirin, Paracetamol oder Ibuprofen stehen. Diese Medikamente sollten früh im Anfall eingenommen werden und auch ausreichend dosiert werden. Bei Begleitsymptomen wie Übelkeit oder Erbrechen können zusätzlich Medikamente gegen Übelkeit eingesetzt werden.
Als allerwichtigste Regel im Bereich der Selbstmedikation ist die 10-20-Regel zu nennen: Akutschmerzmittel sollten an weniger als an 10 Tagen pro Monat eingenommen werden, an mindestens 20 Tagen pro Monat sollten keine Schmerzmittel gegen Kopfschmerzen verwendet werden. Hintergrund dieser Regel ist, dass bei Überschreiten ein sogenannter Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch eintreten kann.
Hilfreiche Maßnahmen
- Das Führen eines Kopfschmerztagebuchs ist hilfreich, um die Stärke, die Auslöser und die Häufigkeit der Schmerzen sowie die Menge der eingenommenen Schmerzmittel zu erfassen.
- Halten Sie sich an die maximale Einnahmemenge von Schmerzmitteln:
- Gewöhnliche Schmerzmittel (z. B. Ibuprofen, Diclofenac, Aspirin oder Paracetamol) an nicht mehr als 15 Tagen pro Monat
- Kombinationsschmerzmittel, Migräne-Medikamente (Triptane) oder Opiate an nicht mehr als 10 Tagen pro Monat
- Falls die Medikation nicht ausreicht, besprechen Sie die weiteren Therapiemöglichkeiten mit Ihren behandelnden Ärzt*innen.
- Allgemein kann es helfen, regelmäßig zu schlafen und zu essen, Ausdauersport zu betreiben oder Entspannungstechniken zu erlernen.
Prognose
In 50-70 % der Fälle ist die Therapie nach 6-12 Monaten erfolgreich. Die Rückfallrate nach Medikamentenübergebrauch liegt jedoch zwischen 4 % und 50 %, insbesondere innerhalb des ersten Jahres mit bis zu 30 %. Die Erfolgsaussichten sind schlechter bei langjähriger überhöhter Schmerzmitteleinnahme.
Migräne: Eine häufige neurologische Erkrankung
Migräne ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen. In Deutschland sind nach Angaben des Robert Koch Instituts (RKI) rund 28 Prozent der Frauen und 18 Prozent der Männer betroffen.
Hauptsymptome der Migräne
Typisch sind mittelschwere bis schwere, oft halbseitige Kopfschmerzen mit Übelkeit, häufig Erbrechen, Lärm- und Lichtüberempfindlichkeit. Der Migräne-Kopfschmerz ist meist halbseitig oder beidseits im Stirn- und Schläfenbereich betont, hat eine mittlere bis hohe Intensität, fühlt sich stechend oder pochend an und verstärkt sich schon bei leichter körperlicher Belastung. Begleitend kommt es zu Übelkeit und Erbrechen sowie zu Überempfindlichkeit auf Geräusche, Licht und Gerüche. Deswegen suchen Betroffene in der Attacke die Ruhe. Unbehandelt halten die Attacken 4-72 h an. Bis zu 20 % der Patienten haben - meist vor dem Einsetzen der Schmerzen - eine sogenannte Aura in Form von Sehstörungen mit Flimmersehen, z. T. auch mit Sensibilitäts- oder Sprachstörungen.
Ursachen und Risikofaktoren der Migräne
Migräne ist eine Erkrankung des Gehirns. Die Entwicklung der Symptome ist oft genetisch bedingt, wobei aber zusätzlich endogene und exogene Faktoren, wie z. B. Schwankungen des Östrogenspiegels, Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus, Stress, Auslassen einer Mahlzeit und unzureichende Flüssigkeitszufuhr, den Krankheitsverlauf beeinflussen. Der Kopfschmerz beruht auf einer durch Nervenfasern ausgelösten Entzündung an den Blutgefäßen des Gehirns, der sogenannten neurovaskulären Entzündung. Die Aurasymptome sind Ausdruck einer sich wellenförmig ausbreitenden Erregungshemmung der Nervenzellen in der Gehirnrinde.
Beide Geschlechter sind betroffen, auch Kinder können bereits erkranken. Ab der Pubertät sind Frauen 2- bis 3-mal so häufig betroffen wie Männer. Das Risiko ist bei mehreren Betroffenen in der Familie höher als ohne familiäre Belastung. Die Schwere des Verlaufs beeinflussen vor allem psychische Belastungsfaktoren, Besonderheiten des persönlichen Lebensstils (Umgang mit Stress, ungesunde Lebensgewohnheiten, Bewegungsmangel), aber auch Begleiterkrankungen wie Depressionen, Angststörungen oder andere Erkrankungen, die mit Schmerzen einhergehen. Auslöser von Attacken (sogenannte Trigger) können Alkohol, Schlafmangel und Stress sein.
Behandlung der Migräne
Bereits die Aufklärung über die Erkrankung, ihre hirnorganische Ursache und mögliche Einflussgrößen gehört zur Therapie. Wichtig ist auch die Dokumentation von Kopfschmerzen und Medikation in einem Kopfschmerzkalender. Die Behandlung der einzelnen Kopfschmerzattacke erfolgt mit überwiegend ohne Rezept erhältlichen Schmerzmitteln, vorzugsweise kombiniert mit einer Substanz gegen Übelkeit und Erbrechen. Behandelt man einerseits früh bei den ersten Anzeichen, aber zugleich nicht zu häufig mit diesen Substanzen, kann bei der großen Mehrheit der Betroffenen eine gute Symptomkontrolle erreicht werden.
Treten Attacken dennoch mehr als 3-mal pro Monat auf, wird vorübergehend mit vorbeugend wirksamen Medikamenten behandelt. Diese müssen vom Arzt verordnet und ihre Wirkung muss kontrolliert werden. Die häufigsten Substanzen zur Migräne-Prophylaxe sind Betarezeptorenblocker und eine Reihe von Substanzen, die auch zur Behandlung von Epilepsie oder Depressionen eingesetzt werden. Neu entwickelte Migräne-spezifische Prophylaktika richten sich gegen die Effekte des Botenstoffs CGRP, der bei der Ausbildung der neurovaskulären Entzündung eine bedeutende Rolle spielt.
Leider gibt es bislang keine Möglichkeit, Migräne zu heilen. Jeder Betroffene muss lernen, mit dieser Erkrankung zu leben. Dazu gehört, modifizierbare Auslöser für Attacken nach Möglichkeit zu reduzieren und sich auf der anderen Seite einzugestehen, dass schwere Attacken zu einer reellen Minderung der Leistungsfähigkeit führen. Migräne ist entgegen einer oft geäußerten Meinung keine psychische Erkrankung und sollte auch nicht mit einem banalen Spannungskopfschmerz verwechselt werden.
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