Vestibuläre Migräne mit Nystagmus: Ursachen, Symptome und Behandlungsansätze

Die vestibuläre Migräne, eine Unterform der episodischen Migräne, ist durch das Zusammenspiel von Migräne-Kopfschmerzen und Schwindel gekennzeichnet. Das Vestibularorgan im Innenohr, zuständig für unseren Gleichgewichtssinn, spielt hierbei eine zentrale Rolle. Störungen in diesem Bereich oder in den zugehörigen Hirnregionen führen zu Schwindelgefühlen. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Symptome und Behandlungsmöglichkeiten der vestibulären Migräne mit besonderem Fokus auf das Auftreten von Nystagmus.

Die Rolle des HNO-Arztes in der Schwindeldiagnostik

Historisch bedingt liegt die Aufgabe der Diagnostik und Therapie peripherer Schwindelsyndrome (peripherer Vestibulopathien) sowie der Erfassung differenzialdiagnostischer Aspekte im interdisziplinären Kontext beim HNO-Arzt. Die Weiterentwicklung der Forschung zu vestibulären Reflexen und modernen objektiven Diagnoseverfahren hat die Schwindeldiagnostik entscheidend vorangebracht. Heute erfordert die Behandlung von Schwindelsyndromen einen multidisziplinären Ansatz.

Die internationale Bárány-Gesellschaft (für Neurootologie), gegründet 1960, veröffentlicht seit 2009 Kriterien für verschiedene Schwindelsyndrome und etablierte damit ein fachübergreifendes Vokabular. Die interdisziplinäre S2k-Leitlinie „Vestibuläre Funktionsstörungen“ empfiehlt ein interdisziplinäres Management und den rationellen Einsatz von Diagnostik und Therapie.

Schwindel ist ein subjektives Symptom mit großem Interpretationsspielraum, das auf periphere oder zentrale Funktionsstörungen zurückgehen kann, aber auch in Zusammenhang mit emotionalen Konflikten, internistischen oder psychischen Erkrankungen sowie unerwünschten Wirkungen von Medikamenten stehen kann. Das häufigste Schwindelsyndrom ist derzeit der „funktionelle Schwindel“. Trotz standardisierter Vorgehensweisen und externer Evidenzen sieht sich der behandelnde Arzt heute mit individuellen Faktoren wie Alter, Komorbiditäten und emotionalen Facetten konfrontiert.

Anamnese: Der Schlüssel zur Diagnose

Die Anamnese ist der „Schlüssel“ zum medizinischen Problem bei „Schwindel“. Mit einer analytischen Vorgehensweise („Schwindelanalyse“) kann man sich der Problematik nähern. Zunächst sollte das zeitliche Auftreten geklärt werden: akuter (erstmaliger) oder chronischer (permanenter oder rezidivierender) Schwindel. Es muss geklärt werden, ob eine erste, ggf. akute Schwindelepisode oder ein Wiederauftreten vorliegt. Akuter Schwindel (akutes vestibuläres Syndrom, AVS) kann bei einer lebensgefährlichen Erkrankung (akutes zentrales vestibuläres Syndrom, ACVS) auftreten und ähnelt einer akuten peripheren unilateralen Vestibulopathie. Synkopen sprechen für eine kardiologische Ursache und erfordern ein rasches Handeln.

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Die Häufigkeit erlaubt die Zuordnung rezidivierender Beschwerden zu episodischen, anfallsartigen (mit Pausen) oder chronischen Schwindelsyndromen (permanent oder rezidivierend mit beschwerdefreien Intervallen). Der Charakter der Empfindung (Drehgefühl, Schwanken, Gangstörung usw.) und Begleitphänomene erleichtern die Differenzierung (episodisches starkes Drehgefühl bei Lagewechsel beim benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel, BPLS, das Gefühl, „sich wie auf Wolken zu fühlen“ beim funktionellen Schwindel, ein „Schwarzwerden vor Augen“ beim Aufstehen bei orthostatischer Dysregulation). Viele Vestibulopathien zeigen typische Eigenschaften („Muster“, „Fingerabdruck“).

Die Intensität und ihr Verlauf (Intensitäts-Zeitverlauf) erlauben Rückschlüsse auf die Lebensqualität. Funktionelle Schwindelsyndrome verschlechtern sich meist im Tagesverlauf. Auslösende Faktoren und Begleitsymptome (Kopfschmerzen, Hörstörung, Tinnitus) sind ebenfalls wichtig. Kopfschmerzen, eine Photo‑/Phonophobie oder Aura (z. B. „Blitze“, „Kribbeln“) weisen auf eine vestibuläre Migräne hin. Komplexe visuelle Stimuli sind häufig funktionell bedingt. Medikamente (Nebenwirkungen, Interaktionen, ototoxische Effekte) und Begleiterkrankungen müssen ebenfalls erfasst werden. Schließlich sind Beeinträchtigungen in Alltag, Beruf und die körperliche Belastbarkeit zu bewerten.

Diese Schlüsselfragen ergänzen die Kunst der Gesprächsführung. Denn die Anamnese umfasst mehr als ein informatives Abfragen. Zu den nonverbalen Aspekten der Kommunikation zählen Blickkontakt, Gestik, Mimik, Wortwahl, Klang, Gerüche, Haltung und Gang. Sie geben Hinweise auf die emotionale Verfassung, müssen aber verbal abgeglichen werden, um Missverständnisse zu vermeiden. Der Patient will Beschwerden äußern und verstanden werden. Zeitdruck ist hinderlich, da individuelle Geschichten und Situationen umfassend erfasst werden müssen. Kommunikationshilfen („Yes-Sets“), Metaphern und das „NURSE“-Modell (Naming, Understanding, Respecting, Supporting, Exploring) sowie Pausen steigern Empathie. Ein Kommunikationstraining verbessert evidenzbasiert den Umgang mit funktionellen Krankheitsbildern, was positiv wirkt. Persönlichkeitsfaktoren (Neurotizismus, Extraversion, Offenheit, Verträglichkeit, Gewissenhaftigkeit) können erkannt werden. Eine gegenseitige Abstimmung in der Kommunikationssituation sollte auf den 4 Ebenen (Sachinhalt, Selbstkundgabe, Beziehungsaspekt, Appell) übereinstimmen. Das hilft, mit den „Schlüsselfragen“ den Schlüssel passend zu machen.

Mit standardisierten Fragebögen lassen sich Beschwerden analysieren und graduieren. Im deutschen Sprachraum ist der Dizziness Handicap Inventory (DHI) nach Jacobsen und Newman etabliert. Bei anfallsartigen, episodischen Schwindelsyndromen wie bei einer vestibulären Migräne, einem M. Menière (MM), einem BPLS usw. sind die Häufigkeit, die Dauer und die Intensität (subjektive Beeinträchtigung) und Begleitsymptome (Kopfschmerzen, Hörstörung, Tinnitus) sowie mögliche Auslöser von Bedeutung. Digitale Kommunikation wird künftig eine große Rolle in bestimmten Bereichen der Medizin einnehmen (z. B. Gesundheits-App Ada, ChatGPT, DeepSeek usw.). Die Anamnese bei Schwindelsyndromen beschränkt sich nicht auf das schematische „Abfragen“ der Beschwerden. Sie erfordert eine Berücksichtigung aktueller Erkenntnisse der Kommunikation. Aspekte der verbalen und nonverbalen Kommunikation sollten bei der Interaktion ebenso berücksichtigt werden, wie das Gesprächssetting (Raum und Zeitfaktor). Fragebögen sind hilfreich bei der Erfassung von Beschwerden. Ein Ereignisfragebogen ist ein hilfreiches Element im Rahmen der Gesamteinschätzung, vor und nach Interventionen. Digitale Kommunikation, wie KI, kann hilfreich sein, Probleme frühzeitig zu identifizieren, ggf.

Ursachen der vestibulären Migräne

Die genauen Ursachen der vestibulären Migräne sind noch nicht vollständig geklärt. Es wird von einem Zusammenspiel innerer (familiäre Vorbelastung, Gene) und äußerer Risikofaktoren ausgegangen. Aufgrund der engen Verbindungen zwischen Neuronen des Gleichgewichtssystems (vestibulären Systems) im Hirnstamm zum nozizeptiven System, das für die Schmerzempfindung zuständig ist, geht man von einer gegenseitigen Beeinflussung (Modulation) des schmerzverarbeitenden Systems und des Gleichgewichtssystems aus.

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Zu den bekannten Triggern, die eine Attacke auslösen können, gehören:

• Stress
• Gestörter Schlafrhythmus
• Bestimmte Lebensmittel (Rotwein, Käse, dunkle Schokolade)
• Geschmacksverstärker wie Glutamat
• Hormonelle Schwankungen (insbesondere bei Frauen im Zusammenhang mit der Menstruation)

Es ist wichtig zu beachten, dass die Auslöser individuell verschieden sein können.

Symptome der vestibulären Migräne

Das Leitsymptom der vestibulären Migräne ist Schwindel, der sich in verschiedenen Formen äußern kann:

• Drehschwindel: Das Gefühl, sich ununterbrochen auf einem Karussell zu befinden.
• Lageabhängiger Schwindel: Die Symptomstärke hängt von der Kopfposition im Raum ab.
• Kopfbewegungsintoleranz: Das Gefühl, seekrank zu sein, sobald der Kopf bewegt wird.

Begleitend zum Schwindel können folgende Symptome auftreten:

• Nystagmus: Unkontrollierbare, rhythmisch verlaufende Bewegung der Augen.
• Oszillopsien: Scheinbewegungen der Umwelt.
• Übelkeit und Erbrechen
• Gangunsicherheit: Aufgrund der Beteiligung des Gleichgewichtsorgans.
• Migräne-Symptome: Kopfschmerzen, Lärm- und Lichtscheu, häufiges Wasserlassen.
• Auditive Symptome: Hörminderung, Tinnitus oder Ohrendruck (verschlimmern sich im Gegensatz zu Morbus Menière im Laufe der Erkrankung nicht weiter).
• Visuell-induzierter Schwindel: Auslösung des Schwindels durch die Ansicht bewegter oder komplexer Muster.

Die Dauer einer Schwindelattacke kann zwischen wenigen Sekunden und mehreren Tagen variieren. Bei etwa der Hälfte der Betroffenen halten die Attacken Stunden bis Tage an. Ein temporärer Zusammenhang zwischen Schwindel und migränetypischen Kopfschmerzen ist nicht immer gegeben.

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Diagnostik der vestibulären Migräne

Die Diagnose der vestibulären Migräne basiert primär auf einer umfassenden Schwindel- und Kopfschmerzanamnese. Kennzeichnend für die Erkrankung sind anfallsweise auftretende vestibuläre Symptome von mittelstarker bis starker Intensität und einer Dauer zwischen 5 Minuten und 72 Stunden. Dabei können verschiedene Schwindelformen wie akuter Drehschwindel, posturale Instabilität oder visuell induzierter Schwindel auftreten - auch in Kombination. Es gibt eine chronische Form mit Schwindel an über 15 Tagen im Monat. Vestibuläre Migräne ist variabel mit Kopfschmerzen unterschiedlicher Intensität assoziiert. Ein Drittel der Betroffenen hat immer gleichzeitig mit dem Schwindel Kopfschmerzen, mehr als die Hälfte manchmal, die übrigen nie. Diagnostisches Kernkriterium für vestibuläre Migräne sind die Begleitsymptome: Lärmempfindlichkeit, Lichtscheu und visuelle Auren.

Die derzeit anerkannten Diagnosekriterien der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft und der Barany Society (Internationale Gesellschaft für Neuro-otologie) für vestibuläre Migräne sind:

• Mindestens 5 Episoden mit vestibulären Störungen von moderater oder schwerer Intensität, die 5 Minuten bis 72 Stunden andauern. Moderat bedeutet, dass die Symptome zwar die alltäglichen Aktivitäten beeinträchtigen, aber dennoch möglich sind.

• Positive Anamnese für Migräne mit oder ohne Aura

• Ein oder mehr Migränesymptome bei 50% der Schwindelepisoden:

  • Kopfschmerz mit mind. 2 Charakteristika:

    • Einseitiges Auftreten
    • Pulsierender Charakter
    • Mittlere bis schwere Schmerzintensität
    • Photophobie oder Phonophobie

  • Visuelle Aura

• Symptomatik nicht besser durch andere Erkrankungen erklärbar

Es gibt keinen Test oder bildgebende Verfahren, welche „positiv für vestibuläre Migräne“ sind. Tests können lediglich helfen, andere vestibuläre Störungen auszuschließen. Die Diagnose basiert auf der Krankengeschichte des Patienten und den Diagnosekriterien.

Differenzialdiagnostische Abgrenzung

Die Diagnose der vestibulären Migräne kann eine Herausforderung darstellen, da die Symptome auch bei anderen Erkrankungen auftreten können. Es ist wichtig, andere mögliche Ursachen für den Schwindel auszuschließen. Zu den wichtigsten Differenzialdiagnosen gehören:

• Morbus Menière: Erkrankung des Innenohrs mit Flüssigkeitsvermehrung der Endolymphe, die ebenfalls Schwindel, Hörverlust, Tinnitus und Ohrendruck verursacht. Im Gegensatz zur vestibulären Migräne verschlimmert sich die Hörleistung bei Morbus Menière im Laufe der Zeit.
• Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPLS): Kurze Schwindelattacken, die durch bestimmte Kopfbewegungen ausgelöst werden.
• Vestibularisparoxysmie: Schwindelattacken, die nur wenige Sekunden dauern und durch Nervenkompression verursacht werden.
• Transitorisch ischämische Attacken (TIAs): Vorübergehende Durchblutungsstörungen im Gehirn, die zu Schwindel, Sprachschwierigkeiten, Verwirrtheit und Sehstörungen führen können.
• Hirnstamm- oder Kleinhirnischämien: Manifestieren sich mit Schwindel über Stunden bis Tage.
• Neuritis vestibularis: Entzündung des Gleichgewichtsnervs, die zu akutem Drehschwindel führt.
• Psychogener Schwindel: Schwindel als Folge einer Angststörung.
• Orthostatische Hypotonie: Blutdruckabfall beim Aufstehen, der zu Schwindel und Benommenheit führen kann.

Um die Diagnose zu sichern und andere Erkrankungen auszuschließen, können verschiedene Untersuchungen durchgeführt werden:

• Neurologische Untersuchung: Beurteilung der Nervenfunktion und Koordination.
• Gleichgewichtsprüfungen: Untersuchung der vestibulären Funktion, z.B. mit dem klinischen Kopfimpulstest (Prüfung des horizontalen vestibulookulären Reflexes, hVOR).
• Hörtest: Zum Ausschluss von Innenohrerkrankungen.
• Bildgebende Verfahren (MRT): Zum Ausschluss von strukturellen Veränderungen im Gehirn.

Die Rolle des Nystagmus in der Diagnostik

Nystagmen (spontan oder provozierbar, z. B. BPLS) sind als Störungen der Blickstabilität aufzufassen. In der Neutralposition (Geradeausblick) erfolgt die Untersuchung auf Achsenabweichungen der Augen. Mit dem Abdecktest (abwechselnd monokulär) kann beispielsweise eine vertikale Divergenzstellung auf eine zentrale Läsion hinweisen. Ein horizontaler Spontannystagmus (die Richtung wird nach der schnellen Phase angegeben) deutet meist auf einen peripher-vestibulären Ursprung hin, seltener auf einen zentralen. Die Untersuchung mit der Frenzel-Brille verstärkt die visuelle Wahrnehmung des Untersuchers und macht auch Nystagmen sichtbar, die ohne Hilfsmittel nicht erkennbar sind (visuelle Wahrnehmung ab etwa 4°/s, mit Frenzel-Brille ab 0,5-1°/s). Für die Analyse von Augenbewegungsstörungen wird der Kopf des Patienten mit einer Hand fixiert. Die wichtigste Methode zur Untersuchung des vestibulären Systems ist der klinische Kopfimpulstest (in horizontaler Ebene). Bei der Untersuchung des Sakkadensystems (abwechselnde Fixation der Finger des Untersuchers in horizontaler und vertikaler Ebene) sollten sakkadierte Blickfolgebewegungen sowie Hypo- oder Hypermetrien erkannt werden, die für zentrale Störungen sprechen.

Die Fixation von Blickzielen wird untersucht, um Veränderungen des Spontannystagmus zu beobachten. Eine Abschwächung der Amplitude und Frequenz bei Fixation eines nahen Ziels (Fixationssuppression) spricht für eine periphere Vestibulopathie. Wenn kein Nystagmus vorhanden ist, kann die Suppression des postrotatorischen Nystagmus mit einem Drehstuhl (drehbarer HNO-Untersuchungsstuhl) oder bei thermischen Tests überprüft werden. Langsame Blickfolgebewegungen werden durch Drehung auf dem Drehstuhl geprüft. Der Patient fixiert dabei seine Daumen in Verlängerung der Blickrichtung. Eine fehlende Suppression oder ein vertikaler Spontannystagmus (Downbeat oder Upbeat) weist auf eine zentrale Störung hin. Ein Blickrichtungsnystagmus tritt auf, wenn der Nystagmus in seitlichen Blickpositionen (< 30 Grad) sichtbar wird oder die Schlagrichtung je nach Blickrichtung wechselt. Störungen bei der Prüfung der Vergenz (Konvergenz und Divergenz) durch Fixation eines nahen (20 cm) und entfernten (2 m) Ziels sind ebenfalls zentralen Ursprungs. Optokinetische Augenbewegungen werden mit einer Streifentrommel untersucht. Bei Provokation durch vestibuläre Reize (Kopfschütteln, Vibration, Lagerungsmanöver) werden Tonusimbalancen (z. B. Kopfschüttelnystagmus bei unilateralen Vestibulopathien) oder Lage- und Lagerungsnystagmen sichtbar.

Behandlung der vestibulären Migräne

Die Behandlung der vestibulären Migräne zielt darauf ab, die Häufigkeit und Intensität der Attacken zu reduzieren und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Die Therapie umfasst sowohl nicht-medikamentöse als auch medikamentöse Ansätze.

Nicht-medikamentöse Behandlung

Eine gesunde Lebensführung spielt eine entscheidende Rolle bei der Behandlung der vestibulären Migräne. Dazu gehören:

• Vermeidung von Triggern: Identifizierung und Vermeidung individueller Auslöser (Stress, Schlafmangel, bestimmte Lebensmittel).
• Regelmäßiger Schlafrhythmus: Ausreichend Schlaf und feste Schlafzeiten.
• Ausgewogene Ernährung: Regelmäßige Mahlzeiten und Vermeidung von Mahlzeiten auslassen.
• Ausreichende Flüssigkeitszufuhr: Trinken von ausreichend Wasser über den Tag verteilt.
• Regelmäßige Bewegung: Sportliche Aktivität und Entspannungsübungen zur Stressreduktion.
• Entspannungsverfahren: Erlernen von Entspannungstechniken wie progressive Muskelentspannung oder autogenes Training.

Medikamentöse Behandlung

Die medikamentöse Therapie der vestibulären Migräne kann in Akutbehandlung und Prophylaxe unterteilt werden.

Akutbehandlung

Die Akutbehandlung zielt darauf ab, die Symptome während einer Attacke zu lindern. Folgende Medikamente können eingesetzt werden:

• Antiemetika: Gegen Übelkeit und Erbrechen (z.B. Metoclopramid, Domperidon).
• Schmerzmittel (Analgetika): Zur Linderung von Kopfschmerzen (z.B. Ibuprofen, ASS).
• Triptane: Spezifische Migränemittel, die jedoch nicht bei allen Patienten wirksam sind.

Prophylaxe

Die Prophylaxe zielt darauf ab, die Häufigkeit und Intensität der Attacken zu reduzieren. Folgende Medikamente können eingesetzt werden:

• Betablocker: (z.B. Propranolol)
• Calciumkanalblocker: Insbesondere Flunarizin, das direkt am Vestibularorgan wirkt.
• Carboanhydrasehemmer: (z.B. Acetazolamid, Diclofenamid)
• Antidepressiva: (z.B. Amitriptylin)
• Antikonvulsiva: (z.B. Valproat, Topiramat)
• Magnesium: Bei nachgewiesenem Magnesiummangel.
• Riboflavin (Vitamin B2)
• Pestwurz
• Acetylsalicylsäure
• Naprocen

Es ist wichtig zu beachten, dass die medikamentöse Therapie individuell angepasst werden muss und die Einnahme der Medikamente immer in Absprache mit dem behandelnden Arzt erfolgen sollte.

Krankheitsverlauf und Prognose

Die Symptome der vestibulären Migräne dauern zwischen fünf Minuten und 72 Stunden. Die Beschwerden klingen bis zum nächsten Migräne-Anfall komplett ab und halten nie länger als drei aufeinanderfolgende Tage und keinesfalls wochenlang an. Mithilfe von geeigneten Prophylaxe-Maßnahmen lassen sich die Migräne-Tage meistens um etwa die Hälfte reduzieren. Trotzdem kommt es immer wieder zu episodischen Migräne-Anfällen, das lässt sich kaum vermeiden. Vielen Betroffenen gelingt es aber, ihre individuellen Auslöser (Trigger) aufzudecken und oft auch zu vermeiden, oder sie finden einen Weg, um mit den Symptomen umzugehen. Vestibuläre Migräne ist nicht heilbar. Dennoch gibt es immer wieder Fälle, bei denen es zu einer Spontanremission kommt. Viele Patientinnen und Patienten haben jedoch immer wieder Migräne-Anfälle. Kommen Migränepatientinnen in die Wechseljahre, lassen die Kopfschmerzen oft nach und der Schwindel tritt alleine auf.

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