Intrakranielle Tumore, also Tumore innerhalb des Schädels, sind vielfältig und können sich sehr unterschiedlich manifestieren. Gemeinsam ist ihnen eine krankhafte Vermehrung von Gewebe im Schädelinneren. Diese kann ihren Ursprung in verschiedenen Zellen des Hirngewebes oder der umgebenden Strukturen haben. Man spricht dann von primären intrakraniellen Tumoren, da sie direkt im Kopf entstehen. Davon abzugrenzen sind Metastasen, also Tumore, die von einem Ursprungsort außerhalb des Schädels (extrakraniell) in das Hirngewebe gelangt sind.
Primäre Hirntumore versus Hirnmetastasen
Ein Hirntumor ist eine Geschwulst im Gehirn. Es wird zwischen primären Hirntumoren, die vom Hirngewebe selbst ausgehen und gutartig oder bösartig sein können, und sekundären Hirntumoren, den sogenannten Metastasen, unterschieden. Metastasen sind Absiedelungen von bösartigen Tumoren aus anderen Organen.
Primäre Hirntumore sind selten und machen nur etwa zwei Prozent aller Krebserkrankungen aus. Im Gegensatz dazu entstehen bei bis zu 30 Prozent der Patienten mit einem metastasierten Tumor auch Hirnmetastasen.
Die klassischen Risikofaktoren anderer Krebsarten wie Ernährung, Alkohol, Rauchen oder Umweltschadstoffe spielen beim Hirntumor keine Rolle. Meist ist die Ursache für einen Hirntumor unbekannt. Eine vorangegangene Bestrahlung oder bestimmte Erbkrankheiten können das Risiko aber erhöhen. Anhand der Symptome lässt sich nicht unterscheiden, ob ein primärer Hirntumor oder eine Metastase im Kopf wächst.
Ursachen und Risikofaktoren für Hirnmetastasen
Hirnmetastasen sind Tochtergeschwulste eines bereits bestehenden Krebstumors im Körper, dem sogenannten Primärtumor. Mehr als ein Viertel der Patienten mit einem bösartigen Tumor im Körper entwickeln Tochtergeschwulste im Gehirn. Meist zeigen Hirnmetastasen das Endstadium oder zumindest ein weit fortgeschrittenes Stadium der ursächlichen Krebserkrankung an.
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Aber nicht jeder solide Tumor im Körper streut in das Gehirn. Warum sich einige Krebsarten im Gehirn ausbreiten und andere nicht, ist bisher noch nicht vollständig erforscht. Das Risiko für Hirnmetastasen besteht bei folgenden Tumorerkrankungen in absteigender Häufigkeit:
- Lungenkrebs (Bronchialkarzinom)
- Brustkrebs (Mammakarzinom)
- Schwarzer Hautkrebs (malignes Melanom)
- Nierenzellkarzinom (Nierenkrebs)
- Bösartige Tumoren im Verdauungstrakt
- Bösartige Tumoren im Harntrakt
Da sehr viele Menschen an Lungenkrebs leiden, ist er für etwa die Hälfte aller diagnostizierten Hirnmetastasen verantwortlich. Die zweithäufigste Krebsart, die als Ursache von Hirnmetastasen identifiziert wird, ist mit etwa 20 Prozent Brustkrebs, gefolgt vom Schwarzen Hautkrebs, bösartigen Tumoren im Verdauungstrakt sowie Krebserkrankungen im Harntrakt und an den Genitalien.
Manchmal bestehen Hirnmetastasen auch, ohne dass der Primärtumor auffindbar ist. Dann spricht man von einem Primarius unklarer Herkunft (Cancer of Unknown Primary, CUP-Syndrom).
Von dem Primärtumor im Körper lösen sich einzelne Zellen oder Zellgruppen ab und gelangen über die Blutgefäße oder Lymphbahnen in eine andere Körperregion. Im ungünstigsten Fall setzen sie sich auch im Gehirn fest und wachsen dort - es entstehen Hirnmetastasen. Knochenkrebs und Tumoren im Hals-Nasen-Ohren-Bereich breiten sich meist schnell und direkt (ohne den Umweg über die Blut- und Lymphbahnen) in das Gehirn aus.
Solitäre, singuläre und multiple Hirnmetastasen
Hat der Primärtumor nur ein einziges Mal gestreut, spricht man von einer solitären Metastase. Bestehen zusätzlich weitere Tumorabsiedelungen in anderen Organen, bezeichnen Mediziner die Hirnmetastase als singulär. Bei mehr als der Hälfte der Patienten mit Hirnmetastasen wird nur eine Absiedelung im Gehirn diagnostiziert. Multiple Hirnmetastasen liegen vor, wenn sich an mehreren Stellen im Gehirn Tumorzellen abgesiedelt haben.
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Meningeosis carcinomatosa
Haben Krebszellen erst einmal das zentrale Nervensystem (ZNS) erreicht, verteilen sie sich oft im gesamten Nervenwasser (Liquor). Der Liquor umspült das Gehirn, einzelne Kammern im Gehirn und das Rückenmark. Er schützt das Gehirn normalerweise gegen Stöße und Verletzungen. Breiten sich die Krebszellen über die Liquorwege auf die Hirnhäute aus, spricht man von einer Meningeosis carcinomatosa.
Symptome von Hirnmetastasen
Da verschleppte Tumorzellen oft an unterschiedlichen Stellen im Gehirn anwachsen, unterscheiden sich auch die Hirnmetastasen-Symptome. Meist sind Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen oder ein epileptischer Anfall die ersten Anzeichen. Prinzipiell sind aber alle Symptome möglich, die auch bei einem primärer Hirntumor vorkommen.
Bei einer Meningeosis carcinomatosa verstopfen häufig die Liquorwege. Das verschärft die Gefahr, dass der Hirndruck ansteigt.
Bei etwa jedem zehnten Krebspatienten verursachen laut Aussage der Deutschen Krebsgesellschaft Hirnmetastasen Symptome, bevor der Primärtumor bekannt ist. Bei ihnen liegen also schon bei der Erstdiagnose der Krebserkrankung Absiedlungen im Gehirn vor.
Mögliche Symptome sind:
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- Anhaltende Kopfschmerzen
- Lähmungen
- Sprachstörungen
- Persönlichkeitsveränderungen
- Veränderungen beim Sehen, Riechen, Hören oder beim Tasten
- Krampfanfälle ähnlich wie bei einer Epilepsie
- Müdigkeit bis hin zu Bewusstseinsstörungen
- Übelkeit, Erbrechen
Nicht ganz ausgeschlossen: Bei manchen Patientinnen oder Patienten kann die Metastase ein Blutgefäß abdrücken oder eine Blutung im Gehirn verursachen. Die Symptome ähneln denen eines Schlaganfalls oder einer Hirnblutung aus anderer Ursache.
Diagnose von Hirnmetastasen
Die Untersuchung auf Hirnmetastasen erfolgt häufig dann, wenn bereits eine andere Krebserkrankung festgestellt wurde und der Arzt abklären will, ob sich Metastasen im Gehirn gebildet haben. Manchmal klagen Betroffene bereits über Hirntumor-Symptome, ohne dass eine Krebserkrankung diagnostiziert ist. Der Arzt stellt sie dann erst im Zuge der Untersuchungen fest.
Für die Diagnose führt der Arzt ein ausführliches Gespräch mit dem Betroffenen und klärt die bisherige Krankengeschichte ab. Er prüft, ob es neurologische Fehlfunktionen gibt, und testet auf Reflexe, Veränderungen in den Bewegungen und schaut, ob das Denkvermögen (kognitive Funktionen) beeinträchtigt sind.
Mithilfe der Computertomografie (CT) und der Magnetresonanztomografie (MRT) lassen sich Tumoren im Gehirn meist gut ausfindig machen. Diese Verfahren machen auffällige und veränderte Gewebestrukturen sichtbar.
Für die genauere Beurteilung des Tumors entnimmt der Arzt mitunter Gewebeproben (Biopsie). Im Mikroskop lassen sich Veränderungen der Zellen genau betrachten und so der Schweregrad des Tumors bereits eingrenzen. Zusätzliche Blut- und Hirnwasseruntersuchungen geben Aufschluss über bestimmte Substanzen, die Tumorzellen absondern (Tumormarker).
Außerdem führt der Arzt sogenannte molekularpathologische Untersuchungen durch, über die sich detaillierte Aussagen darüber treffen lassen, was genau im Inneren der Zellen gestört ist. Diese Untersuchungen sind sehr hilfreich, um eine Prognose zu stellen und den Behandlungsplan möglichst optimal darauf auszurichten.
Behandlung von Hirnmetastasen
Hirnmetastasen behandeln Mediziner prinzipiell ähnlich wie primäre Hirntumoren. Bei einem großen Durchmesser von mehreren Zentimetern entfernt der Arzt sie in der Regel operativ. Liegen mehr als drei Hirnmetastasen vor, ist eine zusätzliche Bestrahlungstherapie notwendig.
Bei Betroffenen mit fortgeschrittenem Krankheitsbild und einem reduzierten Gesundheitszustand stellt die Ganzhirnbestrahlung eine wichtige Therapieform dar. Außerdem kommt eine Chemotherapie infrage. Dabei wirken spezielle Medikamente dem Primarius entgegen und hindern ihn am weiteren Wachstum. In einigen Fällen, insbesondere bei früh einsetzender Therapie, ist der Krebs auf diese Weise mitunter besiegbar.
Da Hirnmetastasen aber eher ein Zeichen für das Endstadium der Krebserkrankung sind, sind sie meist nicht mehr vollständig heilbar.
Drei verschiedene Therapiemöglichkeiten können alleine oder auch in Kombination zum Einsatz kommen:
Operation
Im Idealfall, der sehr selten auftritt, kann der Gehirntumor vollständig operativ entfernt werden, ohne Tumorzellen zurückzulassen. Häufig gelingt es jedoch nur, einen Grossteil des Tumors zu entfernen. In manchen Fällen, z.B. bei schlechtem Allgemeinzustand des Patienten oder ungünstiger Tumorlage, kann auch nur die Entnahme einer kleinen Gewebeprobe (Biopsie) zur Diagnosesicherung möglich sein.
Bevor eine Operation durchgeführt wird, planen wir diese virtuell mit sog. augmented reality Brillen. Hierzu berechnet eine Mustererkennungs-KI aus regulären MRT Dünnschichtdaten die Anatomie des individuellen Gehirns incl. der funktionell wichtigen Verbindungen (z.B. Bewegungsbahn, Sprachzentrum). Diese nahezu realistische Darstellung wird in das Büro projiziert, schwebt dort im Raum und man kann mit diesen speziellen Brillen nicht nur darum herum, sondern auch hineingehen und so die OP vorab planen. Diese Information wird dann mit der Neuronavigation im OP-Saal verwendet. Die Brille wird durch das Mikroskop ersetzt und projiziert die Information in real time auf den Patienten. So weiß der Neurochirurg genau den schonendsten Weg zum Tumor. Dem Team um Chefarzt Dr. med. Veit Braun des Diakonie Klinikums Jung-Stilling steht dazu ein moderner Hybrid-OP zu Verfügung. Dadurch können Operationen verlässlich geplant und durchgeführt werden, womit gesundes Hirngewebe geschont und operationsbedingte neurologische Schäden vermieden werden können. In einigen Fällen können auch multiple Tumore in einer Sitzung entfernt werden, was eine weitere Therapieoption neben der Ganzhirnbestrahlung und der Radiochirurgie darstellt.
Operation mit anschließender Strahlentherapie mit/ohne Chemotherapie
Da in den allermeisten Fällen keine vollständige Entfernung der Tumorzellen möglich ist und durch eine ausgedehnte Operation lebenswichtige Strukturen des Gehirns verletzt werden würden, ist eine Nachbehandlung mittels Strahlentherapie und/oder Chemotherapie angeraten. Auch bei vollständiger Tumorentfernung ist in Abhängigkeit vom WHO-Grad des Tumors eine Nachbehandlung sinnvoll.
Strahlentherapie als Ersttherapie
Eine Strahlentherapie als Ersttherapie wird insbesondere dann eingesetzt, wenn der Tumor an einer besonders kritischen Stelle im Gehirn liegt und deswegen nur eine Biopsieentnahme und keine Operation möglich ist. Die Anzahl der Bestrahlungssitzungen und die Bestrahlungsintensität sind abhängig vom Gewebetyp. Während der Strahlentherapie können Nebenwirkungen wie Kopfdruck, Kopfschmerzen, Übelkeit, Haarausfall und ggf. Müdigkeit auftreten. Die meisten Nebenwirkungen können jedoch häufig durch den Einsatz von verschiedenen Medikamenten gemildert werden.
Die Strahlentherapie hat, wie auch die Chemotherapie, die Vernichtung der Krebszellen zum Ziel. Durch eine gezielte Strahlenkonzentration sollen die Krebszellen geschädigt, das gesunde Gewebe aber verschont werden.
Da bei den Tumoren des Gehirns operativ meist keine komplette Entfernung des Tumors möglich ist, sollen durch eine Bestrahlung im Anschluss an eine operative Tumorentfernung oder Biopsie die restlichen noch verbliebenen Tumorzellen zerstört werden. Somit soll ein erneutes lokales Tumorwachstum bzw. eine weitere Tumorausbreitung mit Wiederauftreten von Beschwerden verhindert werden. Aus diesem Grund erfolgt meist nach der Operation von Gehirntumoren eine Strahlentherapie, die häufig ambulant durchgeführt werden kann.
Durch eine Bestrahlung kann das Risiko eines erneuten Tumorwachstums vermindert werden. Auch bei weit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen mit großen Tumoren oder Metastasen kann die Strahlentherapie eingesetzt werden, in diesem Fall insbesondere zur Kontrolle der Beschwerden und zur Schmerzlinderung.
Chemotherapie
Eine Chemotherapie alleine, ohne Operation und Strahlentherapie, zeigt bei den meisten Gehirntumoren eine nur geringe Wirkung. Jedoch kann eine Chemotherapie bei kombiniertem Einsatz mit der Strahlentherapie die Wirkung der Strahlentherapie verbessern. Die Chemotherapie kann nach Ende der Bestrahlung bei nachgewiesener Wirksamkeit fortgesetzt werden, um die bis dahin erreichte Wirkung (Symptomkontrolle, Größenstabilisierung oder Größenreduktion) aufrecht zu erhalten und weiter zu verbessern. Auch bei Einsatz einer Chemotherapie nach einer Strahlentherapie, wenn diese nicht mehr möglich ist, z.B. im Falle eines erneuten Auftretens eines Tumors, kann durch verschiedene Substanzen und durch verschiedene Kombinationen eine Symptomkontrolle ggf. mit Ansprechen des Tumors (Größenstabilisierung oder Größenreduktion) erreicht werden.
Seit kurzem stehen zur Chemotherapie von Gehirntumoren neuere gutverträgliche Substanzen zur Verfügung, für die eine Wirksamkeit bei verschiedenen Tumoren des Gehirns gezeigt werden konnte und für andere Tumoren im Weiteren noch gezeigt werden muss. Da aufgrund neuer Erkenntnisse die Wirksamkeit vieler bekannter und neuentwickelter Substanzen in der Therapie der Gehirntumoren untersucht werden, ist es grundsätzlich für Patienten mit einem Gehirntumor ratsam, diese tumorspezifischen Therapien von spezialisierten Ärzten an "Therapiezentren" und falls möglich innerhalb "klinischer Studien" durchführen zu lassen. Ein Teil dieser Therapien kann ambulant durchgeführt werden.
Protonentherapie
Die Protonenbestrahlung ist ein modernes und besonders schonendes Verfahren zur Strahlentherapie von Hirntumoren. Das hat gerade bei der Bestrahlung von ZNS-Tumoren einen großen Vorteil. Dadurch, dass Gehirn-, Rückenmark-, Hör- und Sehstrukturen wenig oder sogar keine Strahlung abbekommen, werden potentielle Nebenwirkungen reduziert. Grundsätzlich ist die Protonentherapie mit anderen Therapien kombinierbar. Beispielsweise kann sie im Anschluss an eine Operation eingesetzt werden, um die Tumorzellen zu zerstören, die operativ nicht entfernt werden können.
Unter der Therapie kann es vereinzelt zu leichten Nebenwirkungen durch die Bestrahlung kommen. So kann es an der behandelten Stelle beispielsweise zu unterschiedlich starken Hautrötungen kommen. Auch Haarausfall kann auftreten, wenn der Protonenstrahl auf die Haarwurzeln trifft. Bei fortgeschrittener Therapie kann zudem ein Gefühl der Abgeschlagenheit auftreten, da der Körper die Behandlung verarbeiten muss.
Hirntumor-Metastasen in der Wirbelsäule
ZNS-Tumoren sind Tumoren des zentralen Nervensystems (ZNS = Zentrales Nervensystem). Zu fast 95 % treten sie im Gehirn auf, können jedoch auch im Bereich des Hirnstamms oder des Rückenmarks entstehen. Hinzukommt, dass es Hirntumore gibt, die Metastasen im Rückenmark bilden können.
Plötzlich auftretende Schmerzen, die bis in die Gliedmaßen abstrahlen bzw. Erscheinungen wie Muskelschwächen, Lähmungen oder Inkontinenz sollten abgeklärt werden. Die Prüfung auf Tumore erfolgt mit Hilfe von MRT und/oder CT. Mit diesen Untersuchungen können schnell Tumorerkrankungen erkannt werden.
Folgende Operationen kommen bei Tumorerkrankungen der Wirbelsäule zum Einsatz: hintere Stabilisierungsoperation der Hals- (HWS), Brust- (BWS) und Lendenwirbelsäule (LWS) mit Dekompression, Wirbelersatzoperationen von HWS, BWS und LWS, therapeutische Wirbelentfernung (Spondylektomie) sowie die Entfernung intraspinaler Tumore (Meningeome, Neurinome, Metastasen, Ependynome, intramedulärer Tumoren).
Prognose und Lebenserwartung
Meistens entwickeln sich erst in einem späten Krebsstadium Hirnmetastasen. Lebenserwartung und Krankheitsverlauf hängen daher auch von der Grunderkrankung des Betroffenen ab. Ist das ursächliche Krebsleiden gut behandelbar, überleben die Betroffenen meistens länger. Außerdem gilt es als gutes Zeichen, wenn Hirnmetastasen erst lange Zeit nach der Krebsdiagnose auftreten.
Jüngere Erkrankte und solche mit einem relativ guten Gesamtzustand haben meistens eine höhere Lebenserwartung. Bei multiplen Hirnmetastasen ist die Prognose in der Regel schlechter als bei einer einzelnen Tochtergeschwulst.
Insgesamt beträgt die Lebenserwartung bei Patienten mit Hirnmetastasen nur drei bis sechs Monate. Etwa zehn Prozent der Betroffenen überleben die ersten zwölf Monate nach der Diagnose, nur einzelne Patienten leben noch mehrere Jahre mit ihrer Erkrankung. Bei einer Meningeosis carcinomatosa ist die Prognose noch schlechter. Selbst eine Therapie hebt das mittlere Überleben nur von wenigen Wochen auf einige Monate an.
Etwa die Hälfte aller Betroffenen verstirbt an ihrer primären Tumorerkrankung und nicht unbedingt an den Hirnmetastasen.
Je früher Hirnmetastasen diagnostiziert werden und je besser der Gesundheitszustand des Betroffenen ist, desto besser ist die Prognose. In vielen Fällen ist die Erkrankung jedoch nur schwer behandelbar, was zu einer schlechten Prognose führt.
Vorbeugung von Hirnmetastasen
Der Ursprung von Hirnmetastasen liegt in anderen Krebserkrankungen im Körper, von denen aus der Tumor beginnt zu streuen. Diesem Prozess lässt sich kaum bis gar nicht vorbeugen. In einigen Fällen, in denen noch keine Hirnmetastasen festzustellen sind, empfehlen Ärzte, vorbeugend den Kopf zu bestrahlen.
Liegt eine Krebserkrankung im Körper vor, ohne dass der Tumor ins Gehirn gestreut hat, reduziert mitunter eine Bestrahlung des Kopfes das Risiko für Hirnmetastasen. Grundsätzlich hilft eine gesunde Lebensweise, das Risiko für eine Krebserkrankung zu senken.
Leben mit Hirnmetastasen: Unterstützung und Hilfe
Die Diagnose Hirnmetastasen ist psychisch belastend. Betroffene und ihre Angehörigen müssen zudem damit rechnen, dass sich die Krankheitssituation und damit auch der gesundheitliche Zustand rasch ändern können. Dies gilt vor allem, wenn die Erkrankung zu Lähmungen führt oder weitere Symptome die Selbständigkeit im Alltag gefährden.
Eine wichtige Anlaufstelle für Patientinnen und Patienten mit Hirnmetastasen sind Selbsthilfegruppen. Sie bieten praktisches Wissen, Alltagserfahrungen und Unterstützung in schwierigen und belastenden Situationen. Die meisten Gruppen vor Ort oder in Foren im Internet stehen auch Angehörigen offen.
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