Wahnvorstellungen bei Parkinson: Ursachen und Behandlung

Die Diagnose Parkinson ist für viele Betroffene ein Schock. Obwohl diese chronische Nervenerkrankung nicht heilbar ist, gibt es Möglichkeiten, die Lebensqualität langfristig zu erhalten. Eine passgenaue Therapie, die auf die individuellen Bedürfnisse des Patienten eingeht, ist dabei entscheidend.

Was ist Parkinson?

Bei der Parkinson-Krankheit (Morbus Parkinson) kommt es zu Veränderungen im Nervensystem. Nervenzellen, die den Botenstoff Dopamin produzieren, sterben ab, was zu Parkinson-Symptomen führt. Die Ursache für das Absterben der Nervenzellen ist bis heute ungeklärt.

Man unterscheidet zwischen dem Parkinsonsyndrom mit ungeklärter Ursache (Morbus Parkinson) und dem symptomatischen Parkinsonsyndrom, das verschiedene Ursachen haben kann, wie Hirndurchblutungsprobleme, Tumore, Vergiftungen, Traumata oder Stoffwechselerkrankungen. Auch atypische Parkinsonsyndrome, auch als „Parkinson plus“ bezeichnet, sind von Bedeutung.

Symptome der Parkinson-Krankheit

Neben den motorischen Symptomen können in allen Stadien der Erkrankung auch nicht-motorische Symptome auftreten, die die Lebensqualität der Patienten erheblich beeinträchtigen können. Dazu gehören neuropsychiatrische Symptome wie Tagesmüdigkeit, Angst, Depression und Demenz.

Weitere Symptome sind:

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• Sturz- und Fallneigung, insbesondere nach hinten
• Ausgeprägte Stimm- und Sprechstörungen
• Verlangsamung des Denkens
• Aufmerksamkeitsstörungen
• „Leidenschaftslosigkeit“
• Einschränkung oder Lähmung der Blickwendung nach oben und unten (Kortikobasale Degeneration oder auch kortikobasales Syndrom)

Es ist wichtig zu beachten, dass die nicht-motorischen Symptome bereits zu Beginn der Erkrankung oder im frühen Stadium auftreten können und nicht nur im späteren Verlauf.

Neuropsychiatrische Symptome bei Parkinson

Neuropsychiatrische Symptome spielen eine wichtige Rolle bei Morbus Parkinson. Angst/Depression, Tagesmüdigkeit/Fatigue, kognitive Einschränkungen und Demenz können auftreten. Hinzu kommen Nebenwirkungen von Antiparkinson-Medikamenten, etwa Psychose und Impulskontrollstörungen. Das autonome Nervensystem kann ebenfalls betroffen sein, was zu kardiovaskulären, gastrointestinalen und urogenitalen Beschwerden sowie Störungen der Thermoregulation führen kann. Auch Schmerzen sowie Schlaf- und Sehstörungen zählen zu den nicht-motorischen Störungen.

In der PRIAMO-Studie wurde gezeigt, dass autonome und neuropsychiatrische Störungen nicht nur beim atypischen (APS), sondern auch beim idiopathischen Parkinson-Syndrom (IPS) auftreten. Insgesamt wiesen 98,6 % der einbezogenen Patienten nicht-motorische Symptome auf, wobei Fatigue (58 %) und Angst (56 %) am häufigsten waren.

In Deutschland haben nach der GEPAD-Studie mit über 1.300 Teilnehmern knapp 65 % der Parkinson-Patienten neuropsychiatrische Symptome. Am häufigsten war Depression (18 %), gefolgt von Demenz (15 %). Kombinationen von Symptomen wie Demenz und Depression (11 %), Demenz und Psychose (9 %), Depression und Psychose (3 %) sowie Demenz, Depression und Psychose (6 %) traten ebenfalls auf.

Angststörungen bei Parkinson

Bei Parkinson-Patienten können generalisierte Angsterkrankungen, Panikattacken und Phobien auftreten, die mit ON-OFF-Fluktuationen verbunden sein können. Die Symptome betreffen oft schwerer erkrankte Patienten, können aber auch bereits im Initialstadium vorkommen. Angsterkrankungen können familiär gehäuft auftreten und das Risiko für Parkinson erhöhen. Sie haben einen wesentlichen Einfluss auf die Lebensqualität.

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Die Therapiemöglichkeiten unterscheiden sich nicht von denen für Angst-Patienten ohne Parkinson und umfassen beispielsweise Verhaltenstherapie.

Depressionen bei Parkinson

Wenn Parkinson-Patienten depressive Symptome entwickeln, sollte zunächst versucht werden, die dopaminerge Therapie zu optimieren. Persistieren die Symptome trotz optimaler dopaminerger Therapie im OFF, kann eine Eskalationstherapie hilfreich sein. Bleiben die Beschwerden ohne Zusammenhang mit dem OFF bestehen, sollte ein Antidepressivum eingesetzt werden.

Da für die Behandlung der Depression beim Parkinson-Syndrom wenig spezifische Studien zur Verfügung stehen, muss hierbei auf die Daten zur allgemeinen Therapie der Depression zurückgegriffen werden. Trizyklika haben eine gute Datenlage, sind aber mit Nebenwirkungen und Interaktionen assoziiert. Kombinierte Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) wie Venlafaxin, Duloxetin oder Milnacipran können ebenfalls eingesetzt werden. Das NaSSA Mirtazapin kann einen zusätzlichen schlafanstoßenden Effekt erzielen.

Die S3-Leitlinie zur Therapie des Morbus Parkinson empfiehlt trizyklische Antidepressiva sowie neuere Antidepressiva wie SSRI und Venlafaxin für die Behandlung der Depression bei IPS-Patienten. Auch eine Psychotherapie sollte genutzt werden.

Im Rahmen der Optimierung der dopaminergen Therapie bei Parkinson-Patienten mit Depression könnte der Einsatz eines Dopaminagonisten hilfreich sein. Studien haben antidepressive Effekte für Pramipexol und Piribedil gezeigt.

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Vigilanzstörungen und Fatigue bei Parkinson

Etwa die Hälfte der Parkinson-Patienten hat eine Vigilanzstörung, die in allen Phasen der Erkrankung auftreten kann. Die Vigilanzstörung beeinträchtigt die Lebensqualität erheblich und behindert soziale Kontakte und Mobilität. Ein assoziiertes Symptom ist die Fatigue, die ebenfalls in allen Phasen der Erkrankung auftreten kann.

Die wichtigste Ursache der Vigilanzstörung ist die Parkinson-Krankheit selbst. Der degenerative Prozess, das fortgeschrittene Alter der Patienten und die Störungen der Neurotransmittersysteme tragen hierzu bei. Neben Dopamin sind auch Serotonin, Noradrenalin und Acetylcholin involviert. Die zirkadiane Rhythmik ist ebenfalls gestört. Die Parkinson-Therapie, vor allem mit Dopaminagonisten, kann diesen Effekt verstärken. Begleitende Schlafstörungen können ebenfalls einen Einfluss auf die Tagesmüdigkeit haben.

Geeignete Skalen zur Erfassung der Vigilanz sind ESS, MSLT, PDSS und SCOPA-Sleep.

Obwohl eine Parkinson-Therapie mit Dopaminagonisten zu Vigilanzstörungen beitragen kann, gibt es Unterschiede zwischen den Wirkstoffen. Piribedil hat neben agonistischen Effekten auf D3- und D2-Rezeptoren zusätzliche antagonistische Eigenschaften an alpha-2-noradrenergen Rezeptoren. Studien haben gezeigt, dass die Umstellung von Pramipexol oder Ropinirol auf Piribedil die Vigilanz bzw. Tagesmüdigkeit signifikant verbessern kann.

Demenz und kognitive Störungen bei Parkinson

Demenz und kognitive Störungen wurden erst in den letzten 20 Jahren als Teil der Parkinson-Erkrankung betrachtet. Studien haben gezeigt, dass im Krankheitsverlauf nach etwa 17 Jahren rund 80 % der Patienten eine Demenz entwickeln. Patienten mit Tremordominanz-Typ sind seltener betroffen als Patienten mit akinetisch-rigidem Typ.

Auch die kognitiven Einschränkungen werden durch die Erkrankung selbst verursacht. Nebenwirkungen von Medikamenten, vor allem von Anticholinergika, spielen ebenfalls eine Rolle. ON-OFF-Fluktuation in der Spätphase der Erkrankung können ebenfalls zu kognitiven Beeinträchtigungen führen.

Hinsichtlich einer Pharmakotherapie hat nur Rivastigmin eine Zulassung für die symptomatische Behandlung der leichten bis mittelschweren Demenz bei IPS-Patienten. Der Cholinesterase-Inhibitor erzielte in der Zulassungsstudie moderate Effekte in der kognitiven Subskala der ADAS. Zugleich waren die Raten an Übelkeit, Erbrechen und Tremor erhöht.

Neben der Rivastigmin-Therapie kann eine Optimierung der Parkinson-Therapie sowie der Begleitmedikation erfolgen, indem Anticholinergika und andere Substanzen mit potentiell negativem Einfluss gemieden werden. Zu möglichen konservativen Maßnahmen gehören die Aufklärung des Patienten und seiner Angehörigen, eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr, die Behandlung von Schlafstörungen und eine adäquate Betreuung.

Parkinson-Demenz

Von einer Parkinson-Demenz spricht man, wenn ein Mensch mit Parkinson mindestens zwei kognitive Einschränkungen aufweist, die sein unabhängiges Leben erschweren. Häufig sind die Aufmerksamkeit, die Problemlösefähigkeit, die Sprache oder die Orientierung betroffen. Auch das Lang- und Kurzzeitgedächtnis kann nachlassen.

Menschen mit Parkinson-Demenz verarbeiten Informationen oft langsamer und es kann zu Persönlichkeitsveränderungen kommen.

Das Risiko für eine Parkinson-Demenz steigt vor allem mit dem Alter. In der Altersgruppe der Menschen über 75 entwickelt ungefähr jeder zweite Person mit Parkinson zusätzlich eine Demenz.

Die Lewy-Körperchen-Demenz ähnelt der Parkinson-Demenz in einigen Punkten. Bei der Parkinson-Demenz sammeln sich schädliche Proteine vor allem in der Substantia nigra, während sie sich bei der Lewy-Körperchen-Demenz hauptsächlich in der Großhirnrinde befinden. Die Reihenfolge der Beschwerden ist unterschiedlich: Bei der Lewy-Körperchen-Demenz treten die Probleme mit dem Denken oft zuerst oder gleichzeitig mit den Bewegungsstörungen auf.

Um die geistigen Fähigkeiten zu überprüfen, gibt es spezielle Gedächtnistests wie den PANDA-Test. Wenn der Verdacht auf eine Demenz besteht, können weitere Tests wie eine MRT-Untersuchung zeigen, ob Teile des Gehirns geschrumpft sind.

Behandlung der Parkinson-Demenz

Die medikamentöse Behandlung von Parkinson zielt darauf ab, die Botenstoffe im Gehirn wieder in ihr Gleichgewicht zu bringen und damit die motorischen Defizite abzumildern. Dazu kommen Medikamente zum Einsatz, die den Dopaminmangel wieder ausgleichen, wie zum Beispiel Levodopa. Neben der medikamentösen Behandlung sind nicht-medikamentöse Therapien sehr wichtig, um die bestehenden kognitiven Fähigkeiten und Alltagskompetenzen möglichst lange zu erhalten.

Empfehlenswert sind Krankengymnastik, eine gesunde Ernährung und viel Bewegung. Gedächtnistraining („Gehirnjogging“) bietet sich bei leichten Formen von Parkinson-Demenz an. Auch künstlerisch-expressive Therapieformen wie Malen, Musik und Tanz wirken sich unter Umständen positiv auf das Wohlbefinden und die Gesundheit der Betroffenen aus. Bei Parkinson-Demenz ist es auch wichtig, die Wohnräume bedürfnisgerecht zu gestalten.

Medikamentöse Therapie bei Parkinson

Parkinson ist nicht heilbar und erfordert daher eine dauerhafte Therapie, die auf den individuellen Krankheitsverlauf und die Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten zugeschnitten und laufend angepasst wird. Mit den richtigen Therapieansätzen und Medikamenten ist die Krankheit gut behandel- und kontrollierbar, sodass sich die Lebenserwartung nicht verkürzt und die Selbstständigkeit der Patientinnen und Patienten oft über Jahre erhalten werden kann.

Die Therapie beginnt meist mit Medikamenten in Tablettenform. Jedoch muss sie nicht immer direkt nach der Diagnose gestartet werden. Der Beginn der Behandlung erfolgt stets in enger Abstimmung mit den Ärztinnen und Ärzte, denn bei der Auswahl der richtigen Wirkstoffe gibt es einige Dinge zu beachten. Zudem reagiert nicht jeder Mensch auf jedes Medikament gleich, weshalb die Therapie mehrheitlich mit sehr geringer Dosierung gestartet und dann langsam erhöht wird. Eine laufende Anpassung und Erweiterung der Therapie bis ins hohe Lebensalter ist üblich.

Besonders in der Frühphase der Erkrankung können die zur Verfügung stehenden Medikamente wie Levodopa, Dopaminagonisten und MAO-B-Hemmer die Symptome meist sehr positiv beeinflussen. Mit der Zeit lässt die Wirkung jedoch nach und die Belastung durch die Nebenwirkungen nimmt zu. Der Grund: Bei Morbus Parkinson kommt es zu einem Dopaminmangel im Gehirn. Dieser führt zu Störungen bei der Übertragung von Nervenreizen, welche vor allem für die Motorik entscheidend sind.

Die medikamentöse Therapie zielt entweder darauf ab, diesen Dopaminmangel auszugleichen und/oder den Abbau von Dopamin im Gehirn zu verlangsamen. Jedoch „gewöhnt“ sich der Hirnstoffwechsel mit der Zeit an die Wirkstoffe, sodass die Dosierung stetig erhöht und der Dopaminspiegel konstant gehalten werden muss. Das ist jedoch nur bis zu einem gewissen Punkt möglich, da sich durch eine höhere Dosierung auch die Nebenwirkungen verstärken.

Gerade bei jüngeren Patientinnen und Patienten werden Medikamente meist so spät wie möglich eingesetzt, um Wirkungsschwankungen, Nebenwirkungen und Spätkomplikationen wie Überbewegungen (Hyperkinesen, Dyskinesien), On-Off-Fluktuationen oder Freezing aufzuschieben.

Die Wirkung und Wirkungsdauer der Medikamente lässt mit der Zeit nach, worauf meistens mit einem Wechsel des Wirkstoffes, einer kombinierten Therapie mit MAO-B-Hemmern, L-Dopa, COMT-Hemmern und Dopaminagonisten, oder einer erhöhten Dosierung reagiert werden muss. Zudem können Nebenwirkungen auftreten, etwa Verwirrtheit, Ödeme, Psychosen oder Wesensveränderungen wie Punding, Sturheit, depressive Verstimmungen und exzessives Essen. Diese nehmen mit steigender Dosis - insbesondere der Dopaminagonisten - zu.

Es gibt verschiedene Medikamente und Wirkstoffe, um den Einsatz von Levodopa, welches mit einem besonders hohen Risiko für spätere Wirkungsschwankungen einhergeht, gerade bei jüngeren Patientinnen und Patienten unter 70 Jahren hinauszuzögern. Zu nennen wäre hier beispielsweise die Kombination von L-Dopa mit anderen Parkinson-Medikamenten, z. B. mit COMT-Hemmern und MAO-B-Hemmern, welche die Wirkdauer von L-Dopa verlängern und so die anfangs notwendige Dosis verringern können. Häufig werden zunächst auch Dopaminagonisten statt L-Dopa Präparate eingesetzt, oder beide Wirkstoffe werden kombiniert.

Doch auch nicht-medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten wie Krankengymnastik, Ergotherapie und weiteren übenden Behandlungen, welche die Lebensqualität verbessern und Symptome zusätzlich lindern können, spielen eine wichtige Rolle. Denn das alleinige Hochdosieren der Medikamente bei nachlassender Wirkung im Spät- und Endstadium kann die Nebenwirkungen so sehr verstärken, dass diese die positiven Effekte überwiegen. Hier kann es dann auch Sinn ergeben, einzelne Medikamente geringer zu dosieren oder wegzulassen, anstatt noch ein weiteres einzunehmen. Setzen Sie die Medikamente aber niemals ohne Rücksprache ab. Das Gleiche gilt für eine Veränderung der Dosierung. Die Therapie erfolgt stets in sehr enger Abstimmung mit den Ärztinnen und Ärzte. Auch die tiefe Hirnstimulation spielt in späteren Stadien der Erkrankung eine zunehmende Rolle.

Medikamentengruppen zur Behandlung von Parkinson

• Levodopa: Gleicht den Dopaminmangel aus.
• Dopaminagonisten: Imitieren Dopamin im Körper und ermöglichen so eine niedrigere L-Dopa-Dosis.
• COMT-Hemmer: Verlängern die Wirkdauer von L-Dopa.
• MAO-B-Hemmer: Verlangsamen den Abbau von Dopamin im Gehirn.
• Anticholinergika: Werden nur noch selten eingesetzt, da sie häufig Nebenwirkungen nach sich ziehen.
• Amantadin: Hat eine eher geringe Wirkung auf die Parkinson-Symptome, kann aber die durch L-Dopa verursachten Überbewegungen verringern. Außerdem werden Infusionen mit Amantadin bei sogenannten akinetischen Krisen (akute Bewegungsunfähigkeit) eingesetzt.

Einnahme der Medikamente

Es ist entscheidend, dass die Medikamente immer zu einem festen Zeitpunkt eingenommen werden, um einen besseren Überblick über die Wirkdauer zu bekommen und die Einnahme als Routine in den Alltag zu integrieren.

Bei der Einnahme von L-Dopa Präparaten ist jedoch unbedingt zu berücksichtigen, dass besonders eiweißreiche Nahrung die Aufnahme von Levodopa stören und die Wirkung der entsprechenden Medikamente reduzieren kann. L-Dopa Präparate sollten deshalb nicht mit besonders eiweißreichen Mahlzeiten wie Fisch oder Fleisch eingenommen werden, sondern nur mindestens eine Stunde davor oder danach.

Zudem erleichtert eine Einnahme der Medikamente mit Flüssigkeit den Schluckvorgang (Parkinson-Patientinnen und Patienten leiden oft an Schluckbeschwerden) und die Wirkstoffe werden im Magen schneller freigesetzt. Verwenden Sie hierfür aber unbedingt Wasser mit wenig Kohlensäure, um das Aufstoßen zu verhindern und nehmen oder verabreichen Sie die Medikamente nicht mit Fruchtsäften, da diese zu Wechselwirkungen führen können.

Nebenwirkungen der Parkinson-Medikamente

Sowohl L-Dopa als auch Dopaminagonisten können zu Psychosen und Halluzinationen, sowie zu Persönlichkeitsveränderungen und verringerter Impulskontrolle führen. Das Risiko besteht insbesondere bei älteren Betroffenen und hoher Dosierung. Eine weitere Risikogruppe sind jedoch jüngere männliche Patienten, die bereits vor der Parkinson-Erkrankung eine sehr impulsive Persönlichkeit hatten. Das Risiko für spezielle Wesensveränderungen, die auf eine verringerte Impulskontrolle zurückzuführen sind, z. B. Punding, Spielsucht, Kaufsucht oder Hypersexualität, wird durch eine hohe Dosierung von Dopaminagonisten deutlich stärker erhöht als durch Levodopa. Auch das Risiko für Psychosen und Halluzinationen ist erhöht.

Doch auch andere Parkinson-Medikamente können zu Wesensveränderungen führen. Hohe Dosen L-Dopa verändern vor allem die psychische Stabilität. Starke Eifersucht, Depressionen, Sturheit oder eine gesteigerte Aggressivität können die Folge sein.

Visuelle Halluzinationen bei Parkinson

Visuelle Halluzinationen (VH) gehören zu den häufigsten Spätkomplikationen der Parkinson-Krankheit (PK). Es gibt verschiedene Spielarten der VH, die auch frühzeitig im Krankheitsverlauf auftreten können. Die Ursachen sind vielschichtig und komplex. Neben der dopaminergen Medikation spielen Visuseinbußen, ungünstige Lichtverhältnisse, Störungen des Schlaf-wach-Rhythmus und Veränderungen innerhalb kognitiver Netzwerke eine Rolle.

Fénelon und Mitarbeiter haben auf leichtere („Minor“-)Formen der Halluzination, nämlich „Vorbeihuschen“ und „Anwesenheit“, hingewiesen. Die Halluzination des „Vorbeihuschens“ wird vom Patienten zumeist als belanglos eingestuft. Die Illusion, also das Verkennen eines real wahrgenommenen Gegenstandes, ist häufig an ungünstige Licht- oder Visusverhältnisse gebunden. Im Grenzbereich zwischen Illusion und Halluzination findet sich die selektive Diplopie als zumeist sehr kurzzeitige, doppelte Wahrnehmung isolierter Objekte oder Personen.

Es ist bemerkenswert, dass PK-Patienten und solche mit Lewy-Körperchen-Demenz das gleiche phänomenologische Spektrum der VH aufweisen. Wahneinfälle können eigenständig, also auch ohne VH, auftreten. Verfolgt und Bestohlen werden bilden übliche Themen. Das Othello-Syndrom kennzeichnet eine wahnhafte Eifersucht.

Nicht alle Patienten berichten spontan über ihre VH, vielfach muss mehrfach nachgefragt werden.

Persönlichkeitsveränderungen und Stimmungsextreme bei Parkinson

Im Rahmen von Parkinson ist eine Persönlichkeitsveränderung und Stimmungsextreme sowohl für Parkinson-Betroffene als auch für Angehörige häufig bedrohlich. Sind die Veränderungen stark ausgeprägt, können sie sogar als emotional belastender wahrgenommen werden als rein körperliche Symptome.

Es ist wichtig, den behandelnden Arzt bzw. die Ärztin über eine Wesensveränderung zu informieren. Besonders bei psychotischen Veränderungen müssen möglicherweise die Medikamente gewechselt werden. Auch bei anderen Persönlichkeitsveränderungen kann eine Anpassung der Parkinson-Therapie die Stimmungslage verbessern. Gefährdet sich der oder die Betroffene selbst oder andere, so kann eine stationäre Behandlung zwingend notwendig sein.

Betroffene und Angehörige können bereits zu einem frühen Zeitpunkt offen miteinander besprechen, welche Persönlichkeitsveränderung auf sie zukommen kann. Gemeinsam kann eine Art Notfallplan erarbeitet werden, was zu tun ist, wenn eine manifeste Depression oder eine Psychose auftreten. Auch eine Patientenverfügung für den Fall einer späteren Demenz ist meist sinnvoll.

Delir bei Parkinson

Das Delir stellt uns im klinischen Alltag vor zahlreiche Herausforderungen. Als akut auftretendes Syndrom organischen Ursprungs birgt es ein hohes Risiko für motorische und psychopathologische Langzeitkomplikationen mit hohen Folgekosten für das Gesundheitssystem.

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