Liquor im Kopf nach Schädel-Hirn-Trauma: Ursachen und Behandlung

Ein Schädel-Hirn-Trauma (SHT) ist eine Gewalteinwirkung auf den Kopf, die zu einer Funktionsstörung des Gehirns führt. Zu den möglichen Folgen eines SHT gehört ein Hydrocephalus, eine krankhaft gesteigerte Ansammlung von Flüssigkeit im Gehirn mit erweiterten Hirnkammern. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten eines Hydrocephalus nach SHT.

Was ist ein Hydrocephalus?

Ein Hydrocephalus, oft auch als „Wasserkopf“ oder früher mit „Gehirnwassersucht“ bezeichnet, ist eine Erkrankung, bei der sich übermäßig viel Liquor (Gehirn- und Rückenmarksflüssigkeit) im Schädelinneren ansammelt. Das menschliche Gehirn und auch das Rückenmark sind von Hirnwasser (Liquor cerebrospinalis) umgeben, das in den Ventrikeln (Hirnkammern) produziert wird und normalerweise frei um das Hirn und entlang des Rückenmarks fließt. Die Gehirn- oder Rückenmarksflüssigkeit (Liquor) befindet sich im Körper in einem Kreislauf: Sie wird ständig gebildet, fließt aber auch ständig ab und wird wieder in die Blutbahn aufgenommen (resorbiert). Ein Hydrocephalus entsteht, wenn die Gehirn-Rückenmarksflüssigkeit nicht mehr richtig abfließen kann.

Der Liquor befindet sich in den sog. Hirnwasserräumen (Ventrikel) im Inneren des Gehirns. Von den Ventrikeln aus gelangt er über die Cisterna cerebromedullaris in die äußeren Liquorräume. Liquorproduktion und -resorption sind im Gleichgewicht, sodass ein gesunder Erwachsener über eine ständige Liquormenge von ca. 150 ml verfügt. Täglich werden ca. 500 ml Liquor gebildet.

Ein Hydrocephalus kann angeboren oder erworben sein. Beim chronischen Hydrocephalus steigt der Hirndruck über längere Zeit hinweg langsam an.

Ursachen eines Hydrocephalus nach Schädel-Hirn-Trauma

Ein Schädel-Hirn-Trauma (SHT) kann verschiedene Mechanismen auslösen, die zu einem Hydrocephalus führen können:

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• Direkte Schädigung der Hirnstrukturen: Die Krafteinwirkung kann Hirngewebe schädigen und somit den Liquorfluss behindern.
• Blutungen: Blutungen im Gehirn, besonders bei Frühgeborenen oder im Rahmen einer Subarachnoidalblutung, können den Liquorabfluss blockieren. Wenn wegen einer Hirnhautentzündung abrupt nur noch die Hälfte des Hirnwasser resorbiert werden kann oder ein Blutgerinnsel nach einer Hirnblutung den Hirnwasserfluss blockt, kommt es sehr rasch zu einem Anstieg der Flüssigkeit im Gehirn.
• Entzündungen: Infektionen wie Meningitis oder Enzephalitis können zu Entzündungen der Hirnhäute führen, die den Liquorfluss beeinträchtigen.
• Narbenbildung: Narbengewebe nach einer Verletzung kann die Kanäle verkleben und den Liquorabfluss behindern.
• Hirnödem: Ein Hirnödem, eine pathologische Ansammlung von Flüssigkeit im Hirngewebe, kann ebenfalls den intrakraniellen Druck erhöhen und zu einem Hydrocephalus führen. Die häufigste Ursache für eine generalisierte Hirnschwellung ist keine leichte Gehirnerschütterung, sondern ein schweres Schädelhirntrauma.

Wie genau wirken sich Tumore, Narben und weitere Faktoren auf die Hirnflüssigkeit aus?

Die Hauptursachen für die übermäßige Ansammlung von Liquor im Gehirn sind:

• Unzureichende Absorption von Liquor: Nachdem der Liquor das Gehirn umspült hat, wird er in das venöse Blutsystem aufgenommen. Ist dieser Prozess gestört, etwa durch Entzündungen oder Blutungen, kann sich Nervenwasser ansammeln. Dies ist die häufigste Ursache.
• Behinderung des Liquorabflusses: Eine Blockade kann verhindern, dass Gehirn-Rückenmarksflüssigkeit aus den Hirnkammern abfließen kann. Eine solche Blockade kann durch Tumore, Blutgerinnsel, Membranen (Gewebebrücken) oder Narbengewebe verursacht werden.
• Kommunikationsstörung: Nicht selten fließt der Liquor normal durch die Hirnkammern, kann aber im Subarachnoidalraum nicht richtig zirkulieren, was zu einer Ansammlung führt.
• Verstärkte Produktion von Liquor: In sehr seltenen Fällen wird zu viel Liquor im Gehirn produziert.

Es ist zu beachten, dass die genauen Auslöser des Hydrocephalus in vielen Fällen nicht eindeutig bestimmt werden können, oft wirken auch mehrere Faktoren zusammen.

Arten von Hydrocephalus

Es gibt verschiedene Arten von Hydrocephalus, die sich in ihrer Ursache und ihrem Verlauf unterscheiden:

• Hydrocephalus occlusus: Bei dieser Form wird der Abfluss des Hirnwassers eingeengt oder komplett blockiert. Ein Hydrocephalus occlusus kann sich schon im Mutterleib ausbilden, wenn etwa eine Gehirnfehlbildung das Zirkulieren des Liquors stört.
• Hydrocephalus malresorptivus: Dabei gibt es keine offensichtliche Blockade der Hirnwasserkammern. Das Hirnwasser staut sich, weil die Kanäle durch Zellen oder Eiweiße verklebt sind.
• Hydrocephalus hypersecretorius: Dabei bildet der Körper zu viel Hirnflüssigkeit.
• Kommunizierender Hydrocephalus (Hydrocephalus communicans): Der Liquorfluss zwischen den Hirnkammern und dem Subarachnoidalraum ist nicht blockiert. Das Problem liegt meist in der unzureichenden Aufnahme des Liquors. Auslöser können etwa Entzündungen, Blutungen oder Infektionen sein.
• Normaldruckhydrocephalus (NPH, Normal Pressure Hydrocephalus; Sonderform des kommunizierenden Hydrocephalus): Wie der Name schon sagt, ist bei dieser Art der Druck im Schädelinneren normal. Die genaue Ursache des NPH ist oft unbekannt. Hauptsymptome sind Gangunsicherheit, Gedächtnisstörungen oder Inkontinenz. Der Normaldruckhydrocephalus tritt typischerweise im höheren Alter auf und entwickelt sich schleichend. Dabei ist durch Alterungsprozesse und manchmal Durchblutungsstörungen der Abfluss des Hirnwassers gestört.
• Nichtkommunizierender Hydrocephalus (Hydrocephalus occlusus oder obstruktiver Hydrocephalus): Der Liquorfluss ist zwischen den Hirnkammern durch eine Blockade oder Verengung gestört. Dies kann beispielsweise durch einen Tumor, eine Fehlbildung oder durch Entzündungsgewebe verursacht werden.
• Hydrocephalus e vacuo: Hierbei handelt es sich nicht um einen Hydrocephalus im eigentlichen Sinne, sondern um die Folgen einer Hirnatrophie, also der Abnahme des Hirnvolumens.

Symptome eines Hydrocephalus nach SHT

Die Symptome eines Hydrocephalus können je nach Art, Schweregrad und Alter des Patienten variieren.

Symptome bei Säuglingen und Kleinkindern:

Da bei Kindern bis zu einem Alter von zwei Jahren die Schädelplatten noch nicht fest zusammengewachsen sind, geben die Schädelplatten nach, wenn sich Hirnwasser staut.

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• Schnelles Wachstum des Kopfumfangs (Makrozephalie). Ein großer Kopf bei Kindern deutet nicht zwangsläufig auf einen Hydrocephalus hin. Auch eine familiär bedingte Makrozephalie kommt vor. Diese Kinder sind normal gesund und nicht beeinträchtigt in ihrer Entwicklung. „Wichtig ist, den Verlauf des Kopfwachstums zu beobachten“, sagt Terpolilli.
• Vorgewölbte Fontanelle (weiche Stelle am Kopf). Die Fontanelle, die bindegewebige Lücke zwischen den Schädelknochen, wölbt sich vor, und die Venen an der Stirn und den Schläfen zeichnen sich deutlich ab.
• Auffällige Venen auf der Kopfhaut.
• "Sonnenuntergangsphänomen" (Blick nach unten, bei dem die Iris teilweise vom Unterlid bedeckt ist). In manchen Fällen sind Iris und Pupille teilweise durch das Unterlid verdeckt (Sonnenuntergangsphänomen).
• Reizbarkeit und Unruhe. Das Kind kann unruhig, appetitlos und leicht reizbar sein. Es wird geräuschempfindlich und erbricht immer wieder.
• Erbrechen. Morgendliche Übelkeit und schwallartiges Erbrechen trotz Nüchternheit sind möglich.
• Entwicklungsverzögerungen. Häufig kommt es auch zu Entwicklungsverzögerungen.
• Epileptische Anfälle. Einige Kinder leiden unter epileptischen Anfällen.

Symptome bei älteren Kindern und Erwachsenen:

• Kopfschmerzen. So kommen beim Verschlusshydrozephalus (zum Beispiel Aquäduktstenose) Kopfschmerzen, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Müdigkeit, Schwindel und Übelkeit als Symptome vor.
• Übelkeit und Erbrechen.
• Sehstörungen. Durch den dauerhaft erhöhten Hirndruck kann es zu Sehbeeinträchtigungen kommen.
• Bewusstseinsstörungen.
• Gedächtnisprobleme und Konzentrationsschwierigkeiten. Die Denkleistung sinkt, beispielsweise kann sich das Gedächtnis verschlechtern.
• Gangstörungen. Die Gangstörung ist das Leitsymptom.
• Harninkontinenz.
• Epileptische Anfälle. Zusätzlich kann sich eine Epilepsie entwickeln.
• Abduzensparese. Manche Betroffenen können die Augen nicht mehr zu Seite bewegen (Abduzensparese).

Symptome beim Normaldruckhydrozephalus (NPH):

• Gangstörung.
• Demenz.
• Harninkontinenz.

Diagnose eines Hydrocephalus nach SHT

Zum Erkennen eines Hydrocephalus (Gehirnwassersucht) sind eine sorgfältige medizinische Untersuchung und spezifische bildgebende Verfahren erforderlich. Die Diagnose basiert auf den Anzeichen der Betroffenen, der Anamnese und den Ergebnissen der bildgebenden Diagnostik. Es ist wichtig, bei Verdacht auf Hydrozephalus sofort eine Ärztin/einen Arzt aufzusuchen.

• Klinische Untersuchung: Ein Arzt/eine Ärztin wird zunächst die klinischen Symptome und die medizinische Vorgeschichte der Betroffenen bewerten. Bei Kindern unter 2 Jahren Untersuchung des Kopfes Messung des Kopfumfangs, Untersuchung der Fontanelle, Untersuchung der Augen. Bei Kindern ab 2 Jahren und Erwachsenen Feststellung von Hirndruckzeichen (Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Bewusstseinsstörung), Feststellung von Sehstörungen, ggf. Überprüfung der Hirnleistung und der altersgemäßen Entwicklung mit neuropsychologischen Tests.
• Bildgebende Verfahren:
  • Ultraschall: Bei Säuglingen sind Ultraschalluntersuchungen während der Schwangerschaft möglich, aber auch nach der Geburt sinnvoll (dies ist wegen der offenen Fontanellen noch möglich). Bereits vor der Geburt kann der Arzt bestimmte Formen des Hydrocephalus im Mutterleib diagnostizieren. Per Ultraschall kann er zum Beispiel Fehlbildungen des Gehirns sowie des Rückenmarks (Spina bifida) ab der 20. bis 22. Schwangerschaftswoche sehr genau darstellen.
  • Computertomographie (CT): Bei einem akuten Hydrozephalus wird eine CT gemacht. Ist vermehrtes Hirnwasser (Liquor) die Ursache der Druckerhöhung, kann mittels CT die Diagnose eines Hydrocephalus gestellt werden. Ein CT ist in der Notfallsituation unabdinglich. Bestätigt sich der Verdacht, macht der Arzt ein MRT oder in Notfällen CT des Schädels. Kleinere Kinder benötigen hierfür gegebenenfalls eine Narkose.
  • Magnetresonanztomografie (MRT): Am wichtigsten ist ein Bild des Gehirns mit Magnetresonanztomografie (MRT). Eine MRT bietet noch detailliertere Bilder. Eine kernspintomographische Untersuchung, ein sogenannter MRI Scan, erfolgt meist im Verlauf, um die genaue Schädigung des Hirngewebes abschätzen zu können. Ab der 20. Schwangerschaftswoche kann eine MRT-Untersuchung (Kernspin) gemacht werden.
• Lumbalpunktion (LP): Bei dieser Prozedur wird eine kleine Menge Gehirn-Rückenmarksflüssigkeit aus dem Wirbelsäulenkanal entnommen, um den Liquordruck zu messen und den Liquor auf Anomalien zu untersuchen. Um den Hirndruck direkt zu messen, kann über ein Bohrloch im Schädel ein Katheter mit Druckaufnehmer eingeführt werden. Der Druck kann auch über eine Hirnwasserpunktion (Lumbalpunktion) am Rücken gemessen werden. Bei Verdacht auf Normaldruckhydrocephalus kann im Rahmen einer solchen Lumbalpunktion testweise etwas Hirnwasser abgelassen werden. Eine Hirnwasseruntersuchung kann ebenfalls helfen, um die Ursache eines Hydrocephalus herauszufinden. Bei Verdacht auf einen chronischen Hydrozephalus erhalten Sie eine Überweisung an die Neurologie.
• Weitere Untersuchungen: In einigen Fällen können zusätzliche Tests durchgeführt werden, um den Liquorfluss zu beurteilen oder die Reaktion des Gehirns auf temporäre Veränderungen im Liquordruck zu bewerten. Bei Bedarf können die Augen untersucht werden. Auch eine Messung des Hirndrucks ist möglich. Außerdem kann man bei der Untersuchung auf Normaldruckhydrozephalus mit einer Lumbalpunktion im Bereich der unteren Wirbelsäule etwas Liquor ablassen.

Behandlung eines Hydrocephalus nach SHT

Die Therapie hängt von der Ursache des Hydrozephalus ab. Gibt es eine klare Ursache für den Hydrocephalus, wird diese beseitigt. Zum Beispiel wird ein Tumor operativ entfernt, der das Abfließen des Liquors behindert. Bei akutem Hydrozephalus erfolgt eine Klinikeinweisung. Die notfallmäßige Therapie des akuten Hydrocephalus ist die Anlage einer sog. externen Ventrikeldrainage.

• Konservative Behandlung: Selten kann man auf eine Operation verzichten. Dies ist nur der Fall bei speziellen Tumoren oder einigen milden Krankheitsverläufen. Beispielsweise kann das Medikament Acetazolamid verwendet werden. Es senkt die Liquorproduktion um bis zu 50 %. Bei bestimmen Tumoren kann man Wirkstoffe einsetzen, die den Dopamin-2-Rezeptor anregen (z. B. Cabergolin). In einigen Fällen wird eine Strahlentherapie gemacht. Bei erhöhtem Hirndruck erfolgen als Gegenmaßnahmen eine gerade, leichte Oberkörperhochlagerung, eine milde Hyperventilation, die Gabe von Medikamenten und das Ablassen von Hirnwasser über eine zuvor angelegte, externe Ventrikeldrainage.
• Operative Behandlung:
  • Liquorableitung (Shunt): Auch wenn es keine mechanische Blockade gibt, schafft der Chirurg so eine Art Umgehungsstraße. Dafür legt er einen sogenannten „Shunt“ an, durch den der Liquor über einen unter der Haut implantierten feinen Kunststoffschlauch abfließen kann. Ein Shuntsystem hat meist ein Ventil, das die Menge des abgeleiteten Hirnwassers steuert. Dieses befindet sich in der Regel hinter dem Ohr. 75 Prozent der Patienten bleiben dauerhaft auf Shunts angewiesen. Ein Liquorshunt umfasst neben einem Katheter der in eine Hirnkammer (meist Vorderhorn eines Seitenventrikels) eingelegt wird Ventile und einen Katheter der den Liquor vom Ventil z.B. in den Bauchraum ableitet. Es gibt unterschiedliche dafür vorgesehene Shuntsysteme mit unterschiedlichen Ventilen. Die programmierbaren Ventile wurden entwickelt um den Liquorabfluss zu steuern und ein Zuviel (Überdrainage) oder Zuwenig (Unterdrainage) an Abfluss zu verhindern. Die Ventile liegen zumeist seitlich am Kopf über dem Ohr und hinter dem Ohr. Die Shuntoperation ist die derzeitige Standardtherapie beim kommunizierenden Hydrozephalus einschließlich des NPH. Hierzu setzen wir einen speziellen Schlauch mit Ventilsystem ein, der unter der Haut vom Kopf bis in den Bauchraum führt (Ventrikulo-Peritonealer Shunt, kurz VP-Shunt). Dadurch verbessern wir anhaltend und deutlich Ihre Lebensqualität. Bei Shuntoperationen kommt es manchmal zu Komplikationen. In 90 % der Fälle kann der Shunt korrekt positioniert werden. Falls dies nicht gelingt, kommt es zu Blutungen, Infektionen und Bauchverletzungen bzw. Herzrhythmusstörungen (je nach Shunt). In etwa 40 % verstopft der Shunt innerhalb von 2 Jahren, was eine erneute Operation nötig macht. In mindestens 5 % kommt es zu Shunt-Infektionen, die meistens innerhalb weniger Monate auftreten. Die Überlebensrate bei der Shuntoperation beträgt 99,5 %.
  • Endoskopische Ventrikulostomie: Bei einer Aquäduktstenose wird eine Ventrikulozisternostomie durchgeführt. Mit Hilfe eines sehr kleinen Endoskops kann präzise die Ursache der Liquorflussbehinderung beseitigt werden. Führt diese Methode nicht zum Erfolg, wird ein Shunt angelegt. Eine endoskopisch durchgeführte Ventrikulostomie kommt z.B. zum Einsatz, wenn der Liquorfluss durch einen Tumor oder eine Engstelle des Abflussweges (Aquäduktstenose) gestört ist und ein Hydrocephalus occlusus besteht. Dabei wird ein alternativer Abflussweg durch die Eröffnung der III. Ventrikels geschaffen. Einige Kinder, bei denen der Hydrocephalus durch einen Engpass im Liquorsystem verursacht wird, können wir endoskopisch operieren. Dabei wird ein feines Röhrchen bis zur Engstelle im Gehirn vorgeschoben. Neben einer Lichtquelle und einer Videokamera werden feine OP-Instrumente durch das Endoskop geführt. So wird die Engstelle geweitet und ein natürlicher Abfluss gewährleistet. Ein großer Vorteil dieser Methode ist, dass die Kinder nach erfolgreicher Operation keinen Fremdkörper implantiert bekommen müssen und in der Regel auch später keine weiteren Eingriffe nötig sind.
  • Externe Ventrikeldrainage (EVD): Im Akutfall lässt man Hirnwasser ab. Anschließend wird ein Schlauch (Katheter) eingelegt, durch den weiterhin Liquor abfließen kann. Der Katheter wird spätestens nach etwa 3 Wochen wieder entfernt. Diese Methode ist wichtig bei Hirninfarkten und Blutungen.
  • Serielle Liquorpunktion: Es wird wiederholt eine geringe Menge Liquor abgelassen. Dies wird etwa beim Normaldruckhydrozephalus gemacht.
  • Operative Behandlung der Grunderkrankung: Je nach Ursache kann z. B. ein Hirntumor entfernt werden. Besonders bei sehr jungen Kindern erzielt auch das Veröden der liquorproduzierenden Zellen gute Ergebnisse (Choroid Plexus Cauterisation, CPC).
  • Dekompressive Kraniektomie: Ist der Hirndruck durch diese Maßnahmen nicht dauerhaft unter 25 mmH2O zu senken, ist eine Operation die Therapie der Wahl. In diesem Fall wird eine dekompressive Kraniektomie durchgeführt, die Schädeldecke auf der betroffenen Seite entfernt und die Hirnhaut erweitert. Bei dieser Operation wird zunächst ein Bohrloch gesetzt, z. B. mit dem Bohrer evoDrill von evonos. Anschließend wird mittels Kraniotom der Schädelknochen ausgesägt. Dadurch hat das geschwollene Gehirn Raum, sich auszudehnen.

Rehabilitation nach Hydrocephalus-Behandlung

Sollten nach der Behandlung eines SHT neurologische Schäden vorhanden sein, erfolgt eine Rehabilitation. Diese erfolgt laut dem Rehabilitationsphasenmodell der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) in der Phase B “neurologische Frührehabilitation”. Dort wird durch ein interdisziplinäres Team aus Pflege, Ärzten, Psychologen, Physio- und Ergotherapie sowie Logopädie die Therapie mit dem Patienten durchgeführt und evaluiert. Nach der Phase C erfolgt die Phase D “Anschlussheilbehandlung” (AHB). Der Betroffene hat die Rehabilitationsklinik verlassen und lebt wieder in seinem häuslichen Umfeld. Es erfolgt eine ausschließlich ambulante Versorgung durch beispielsweise Physio- und Ergotherapie sowie Logopädie und ambulante klinische Versorgungen. In Phase E geht es um die berufliche Wiedereingliederung des Betroffenen.

Prognose und Spätfolgen

Wenn ein Hydrocephalus rechtzeitig erkannt wird, kann man ihn jedoch meist gut behandeln. Ist ein Tumor die Ursache, diktiert dieser in der Regel der die Lebenserwartung. Wird wegen einer anderen Ursache ein Shunt gelegt, ist die Lebenserwartung anschließend meist weitgehend normal. „Man kann mit einem Shunt problemlos leben. Es ist möglich, mit einem Shunt Kinder zu bekommen und ein normales Leben zu führen. Ein routinemäßiger Austausch ist nicht notwendig.

Die Folgen eines Schädel-Hirn-Traumas können von unterschiedlicher Qualität sein. Sie reichen von starken körperlichen Einschränkungen bis hin zu starken Störungen des Bewusstseins. Körperliche Folgen können vor allem im Bereich der oberen und unteren Extremitäten auftreten. So kann es zu starken Veränderungen des Gangbildes kommen und/oder Einschränkungen beim Greifen von Objekten. Ein Teil von Menschen, die ein schweres Schädel-Hirn-Trauma erlitten haben, kommen in einen Zustand einer reaktionslosen Wachheit (Wachkoma). Beim Syndrom reaktionsloser Wachheit kommt es zu einem kompletten oder Teilausfall der kompletten Großhirnrinde, während die Funktionen von Zwischenhirn, Hirnstamm und Rückenmark erhalten bleiben.

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2 von 3 Säuglingen und Kleinkindern mit Hydrozephalus entwickeln sich nach einer frühzeitigen Behandlung altersgerecht. Bei begleitenden Fehlbildungen ist die Prognose schlechter. Akute Blutungen und Hirntumoren wirken sich ebenfalls ungünstig aus. Mögliche Folgen sind Einschränkungen von Intelligenz, Sprachfähigkeit und Gedächtnis. Auch körperliche Entwicklungsverzögerungen sind möglich.

Fast die Hälfte der Erwachsenen mit Hydrozephalus erleidet nach der Shuntoperation eine Depression. Auch die Wahrscheinlichkeit für eine Arbeitslosigkeit und Pflegebedürftigkeit liegt bei mehr als 40 %.

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