Posttraumatische epileptische Anfälle stellen eine bedeutende Komplikation nach einem Schädel-Hirn-Trauma (SHT) dar. Das SHT ist ein weltweites Gesundheitsproblem mit hoher Morbidität und Mortalität, das häufig durch Stürze, Freizeit- oder Verkehrsunfälle verursacht wird, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen.
Epidemiologie des Schädel-Hirn-Traumas
Die Inzidenz von SHT wird auf etwa 180-250 Fälle pro 100.000 Einwohner pro Jahr geschätzt, wobei Kinder unter 5 Jahren die höchste Inzidenz aufweisen. Bei Personen unter 20 Jahren liegt die Inzidenz sogar bei 690 pro 100.000 Einwohner pro Jahr.
Ursachen und Pathophysiologie
Ein SHT entsteht durch mechanische Einwirkung auf das Gehirn oder die umgebenden Strukturen. Der Schweregrad kann von leichten Gehirnerschütterungen bis hin zu schweren Verletzungen mit Koma reichen. Schwere SHT können fokale Schädigungen wie intrakranielle Blutungen, Schädelbasisbrüche oder penetrierende Verletzungen verursachen. Auch diffuse axonale Schädigungen, die in der Bildgebung nicht sichtbar sind, können auftreten.
Der Schweregrad eines SHT wird üblicherweise anhand der Glasgow Coma Scale (GCS) eingeteilt:
- Mild: GCS 13-15
- Moderat: GCS 9-12
- Schwer: GCS 3-8
Weitere Kriterien sind Bewusstseinsverlust (mild: < 30 min, moderat: 30-60 min, schwer: > 60 min) oder die Dauer der posttraumatischen Amnesie (< 24 h vs. > 24 h).
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Sekundäre zerebrale Schädigungsprozesse
Im Anschluss an die Gewalteinwirkung kommt es zu sekundären zerebralen Schädigungsprozessen, die wochen- bis monatelang, möglicherweise auch Jahre nach dem Ereignis anhalten können. Diese Prozesse tragen maßgeblich zur Entstehung einer posttraumatischen Epilepsie bei.
Erhöhte Exzitabilität im Hippocampus
Es kommt zu einer frühen und anhaltenden erhöhten Exzitabilität im Hippocampus, bedingt durch den Untergang inhibitorischer Interneurone und verstärkte exzitatorische synaptische Verbindungen.
Ischämiebedingter Zelltod und Gliose
In anderen Regionen des Gehirns kommt es zu ischämiebedingtem Zelltod, Apoptose, verstärkter mikroglialer und astrozytärer Migration oder Neogenese mit konsekutiver Gliose und kortikaler Atrophie. Diese Veränderungen in der Textur der zerebralen Netzwerke können die kortikale Hyperexzitabilität erhöhen.
Zelluläre Mechanismen
Auf zellulärer Ebene spielen posttraumatisch bedingter oxidativer Stress, Zellschwellung mit intrazellulärem Ödem und Zelltod, vermehrte Produktion exzitatorisch wirksamer Aminosäuren sowie Änderungen in der mitochondrialen Aktivität und der synaptischen bzw. Rezeptorfunktionen eine Rolle.
Störungen der Blut-Hirn-Schranke und Blutungen
Weitere Faktoren sind Störungen der Blut-Hirn-Schranke sowie Ablagerungen von Blutprodukten (v. a. Eisen) nach intrazerebralen Blutungen oder Mikrohämorrhagien.
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Neuroinflammation
Neuroinflammatorische Vorgänge im Anschluss an ein zerebrales Trauma spielen eine besondere Rolle. Durch zelluläre Prozesse werden inflammatorische Faktoren (Zytokine) freigesetzt und Leukozyten wandern in das zerebrale Parenchym ein. Chemokine wie CXCL8 und CCL2 unterstützen diese Leukozytenmigration. In weiterer Folge kommt es zur Freisetzung weiterer Zytokine, insbesondere TNF‑α („tumor necrosis factor α“), TGF‑β („transforming growth factor β“) und IL-1β (Interleukin 1β).
Epileptische Anfälle, die in der Phase der sekundären zerebralen Schädigung auftreten, führen zu einer Unterstützung und Verstärkung dieser inflammatorischer Vorgänge, besonders durch zusätzliche Aktivierung von IL-1β. Umgekehrt sind diese intrazerebralen Entzündungsprozesse wesentlich verantwortlich für die Entstehung epileptischer Anfälle, besonders aufgrund von Zytokin-mediierter Rezeptormodulation und dadurch erhöhter neuronaler Exzitabilität. Neuroinflammation kann aber nicht nur das Auftreten einzelner epileptischer Anfälle triggern, sondern trägt durch die beschriebenen andere pathophysiologische Mechanismen auch zur Epileptogenese im Sinne des Entstehens einer posttraumatischen Epilepsie bei.
Einteilung posttraumatischer Anfälle
Epileptische Anfälle als Folge eines SHT werden in frühe und späte posttraumatische Anfälle eingeteilt, basierend auf der zeitlichen Beziehung zum Traumaereignis. Die pathophysiologischen Mechanismen, die zum Auftreten der Früh- bzw. Spätanfälle führen, sind unterschiedlich. Während die Frühanfälle Begleiterscheinung der erwähnten unmittelbaren zytotoxischen und neuroinflammatorischen Prozesse nach Trauma darstellen, werden posttraumatische Spätanfälle als Ausdruck eines bereits etablierten exzitatorisch-inhibitorischem Missverhältnisses sowie einer multifaktoriell bedingten und bereits eingeleiteten Epileptogenese angesehen, als deren Folge weitere Anfälle (> 80 %) zu erwarten sind. Der Begriff posttraumatische Epilepsie wird angewendet, wenn es zu ≥ 2 unprovozierten posttraumatischen Anfällen kommt. Die zeitliche Grenze zwischen Früh- und Spätanfällen liegt bei 7 Tagen.
Frühanfälle
Innerhalb der Frühanfälle (< 7 Tage nach Trauma) können noch die sog. „Immediatanfälle“ („immediate posttraumatic seizures“ - innerhalb von 24 h nach Trauma) gesondert hervorgehoben werden. Manche Autoren unterscheiden außerdem noch „impact posttraumatic seizures“ als jene Anfälle, die unmittelbar beim Trauma selbst oder maximal einige Minuten danach auftreten. Diese traumatisch bedingten Konvulsionen („concussive convulsion“) sind kurzdauernd, meist generalisiert und haben eine gute Langzeitprognose. Frühanfälle treten nach Schädel-Hirn-Trauma in einer Frequenz von 2,6-16,9 % auf, wobei der Schweregrad des Traumas einen wesentlichen Einfluss auf diese Angaben haben dürfte. Das Risiko, Frühanfälle zu erleiden, ist besonders hoch, wenn intrakranielle Blutungen oder schwere (Impressions)frakturen vergesellschaftet waren bzw. wenn die posttraumatische Amnesie > 24 h andauerte.
Spätanfälle
Die Begriffe „posttraumatische Spätanfälle“ und „posttraumatische Epilepsie“ werden in der Literatur z. T. überlappend verwendet, nicht zuletzt da Anfälle, die > 7 Tage nach einem SHT auftreten, mit hoher Wahrscheinlichkeit (> 80 %) weitere Anfälle nach sich ziehen und dann die Diagnose einer Epilepsie gestellt werden sollte. Der Prozentanteil jener SHT-Patienten, die an Spätanfällen bzw. einer posttraumatischen Epilepsie leiden, variiert in der Literatur erheblich (1,9-30 %). Auch hier ist der Schweregrad des Traumas von Bedeutung: Bei schweren SHT liegt der Anteil bei etwa 12 %. Weitere wichtige (unabhängige) Risikofaktoren für das Auftreten einer posttraumatischen Epilepsie sind das Auftreten eines Frühanfalls und der Nachweis eines subduralen Hämatoms. Traumen, die mit intrazerebraler Blutansammlung einhergehen, erhöhen zudem das Risiko posttraumatischer Spätanfälle um den Faktor 30. Patienten mit posttraumatischer Epilepsie bzw. Spätanfällen haben häufig den ersten Anfall innerhalb des ersten Jahres nach dem Trauma (56 % bzw. 80 %). Der erste posttraumatisch bedingte Anfall kann aber in seltenen Fällen auch erst nach > 10 Jahren auftreten, wobei hier ein kausaler Zusammenhang nicht mehr immer eindeutig herbeigeführt werden kann.
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Klinisches Bild, Verlauf und Prognose
Patienten mit posttraumatischer Epilepsie bzw. Spätanfällen haben zumeist fokal eingeleitete Anfälle mit oder ohne Übergang zu bilateral tonisch-klonischen Anfällen. Das klinische Bild ist letztlich v. a. abhängig von der Lokalisation eventueller traumatisch bedingter Läsionen. Die Neigung zum Übergang zu bilateral tonisch-klonischen Anfällen könnte in Zusammenhang mit ausgedehnten Umbauvorgängen und multifokaler epileptogen aktiver Netzwerke interpretiert werden. Fokale Anfälle temporalen Ursprungs sind vergleichsweise eher selten. Bei Kindern können sie Ausdruck einer traumatisch bedingten Entwicklung einer temporomesialen Sklerose sein. Demgegenüber wird beschrieben, dass Frühanfälle häufiger als fokale Anfälle ohne Einschränkung des Bewusstseins und (oft mit motorischer Komponente) imponieren. Temporallappenanfälle sind hier eher selten, ein Übergang zum bilateral tonisch-klonischem Anfall oder Status epilepticus kommt hingegen öfter vor, letzterer sogar bis zu 10 % der Fälle. Sowohl die Schwere als auch die Frequenz der posttraumatischen Anfälle variieren stark - auch innerhalb homogener Subgruppen (z. B. vergleichbare SHT). Die Schwere des Traumas hat auch nicht zwingend eine schwere Epilepsie zur Folge. Tendenziell zeigten sich lediglich Zusammenhänge zwischen Auftreten eines subduralen Hämatoms oder eines langdauernden Komas mit der nachfolgenden Anzahl epileptischer Anfälle (≥ 10 Anfälle).
Diagnose
Die Diagnose der posttraumatischen Epilepsie stützt sich auf die Anamnese des Patienten, die neurologische Untersuchung und die Ergebnisse der Elektroenzephalographie (EEG). Das EEG kann helfen, epileptiforme Aktivität im Gehirn zu identifizieren. In einigen Fällen können bildgebende Verfahren wie CT oder MRT erforderlich sein, um strukturelle Veränderungen im Gehirn zu erkennen.
Differenzialdiagnose: Dissoziative Anfälle
Es ist wichtig, posttraumatische epileptische Anfälle von anderen Anfallsarten zu unterscheiden, insbesondere von dissoziativen Anfällen (auch bekannt als psychogene nicht-epileptische Anfälle). Dissoziative Anfälle ähneln epileptischen Anfällen, haben aber keine organische Ursache im Gehirn. Sie sind oft Folge von unbewusster seelischer Belastung oder Traumata. Im Gegensatz zu epileptischen Anfällen treten bei dissoziativen Anfällen selten Zungenbiss, Verletzungen beim Sturz oder Einnässen auf. Die Augen sind meistens geschlossen, und nach dem Anfall sind die Betroffenen nicht desorientiert. Video-EEG-Monitoring kann helfen, dissoziative Anfälle von epileptischen Anfällen zu unterscheiden.
Behandlung
Die Behandlung der posttraumatischen Epilepsie zielt darauf ab, Anfälle zu kontrollieren und die Lebensqualität des Patienten zu verbessern.
Akutbehandlung von Anfällen
Die Akutbehandlung von posttraumatischen Anfällen erfolgt in der Regel mit Benzodiazepinen wie Lorazepam.
Langzeitbehandlung
Die Langzeitbehandlung umfasst in der Regel die Einnahme von Antiepileptika. Die Wahl des Antiepileptikums hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie z. B. der Art der Anfälle, dem Alter des Patienten und möglichen Nebenwirkungen. Häufig verwendete Antiepileptika sind Levetiracetam, Valproinsäure, Phenytoin und Carbamazepin.
Prävention von Frühanfällen
In der 4. Ausgabe der „Brain Trauma Foundation’s Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury“ 2017 wird empfohlen, Phenytoin innerhalb der ersten 7 Tage nach SHT einzusetzen, um das Auftreten von Frühanfällen zu reduzieren. Levetiracetam ist eine weitere Option, die aufgrund ihres günstigeren Nebenwirkungsprofils häufig eingesetzt wird. Der Einsatz von Phenytoin oder anderer antiepileptischer Präparate (Valproinsäure oder Levetiracetam) als Prävention vor Spätanfällen wird nicht empfohlen.
Psychotherapie bei dissoziativen Anfällen
Bei dissoziativen Anfällen ist Psychotherapie das Mittel der Wahl. Unterschiedliche Therapieformen sind möglich, abhängig von der Ausprägung der dissoziativen Symptomatik.
Prognose und Langzeitmanagement
Die Prognose der posttraumatischen Epilepsie ist variabel und hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie z. B. dem Schweregrad des SHT, dem Vorliegen von Risikofaktoren und dem Ansprechen auf die Behandlung. Viele Patienten können mit Antiepileptika anfallsfrei werden. Eine regelmäßige neurologische Nachsorge und eine individuelle Anpassung der Therapie sind wichtig, um die bestmögliche Kontrolle der Anfälle zu erreichen und die Lebensqualität des Patienten zu verbessern.
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