Ein Schlaganfall ist eine plötzliche Unterbrechung der Blutversorgung des Gehirns, die oft zu dauerhaften Funktionsstörungen führt. Er ist eine zeitkritische Erkrankung, die durch einen Gefäßverschluss (ischämischer Schlaganfall) oder eine Blutung (hämorrhagischer Schlaganfall) verursacht wird. Die Prognose hängt von der Ursache, Art und dem Ausmaß der Schädigung sowie dem Zeitpunkt der Behandlung ab. Jährlich erleiden weltweit 15 Millionen Menschen einen Schlaganfall, von denen 5 Millionen sterben und weitere 5 Millionen dauerhaft beeinträchtigt bleiben. In Deutschland werden jährlich etwa 270.000 Schlaganfälle diagnostiziert.
Bedeutung der Prophylaxe nach Schlaganfall
Etwa einer von zehn Patienten mit einem ischämischen Schlaganfall erleidet innerhalb des ersten Jahres ein Rezidiv, wobei das Risiko in den ersten Wochen am höchsten ist. Daher ist die Verhinderung von Rezidiven, die sogenannte Sekundärprävention, von großer Bedeutung. Die Sekundärprävention zielt darauf ab, irreversible Schäden zu minimieren.
Akuttherapie und Frühphase
In der Akutphase eines ischämischen Infarkts sollte auf eine Blutdrucksenkung verzichtet werden, solange dieser unter 210/110 mmHg liegt. Eine frühzeitige Mobilisation ist wichtig, um Komplikationen zu vermeiden. Die Einleitung der Sekundärprophylaxe mit Acetylsalicylsäure (ASS, 100 mg/d) erfolgt bereits in der Frühphase.
Thrombolyse
Die Thrombolyse ist eine Maßnahme zur Auflösung eines Blutgerinnsels, das ein Hirngefäß verstopft hat. Dabei wird ein blutgerinnungshemmendes Medikament verabreicht. Die Therapie muss innerhalb der ersten drei Stunden nach dem Schlaganfall erfolgen und wird mit rekombinantem Gewebsthromboplastinaktivator (rtPA) als intravenöse Behandlung durchgeführt. Die empfohlene Dosis beträgt 0,9 Milligramm pro Kilogramm Körpergewicht, die Höchstmenge darf 90 Milligramm nicht überschreiten. Je schneller die Betroffenen behandelt werden, desto besser.
Die intravenöse Thrombolyse mit rtPA kann bei selektierten Patienten auch zwischen 4,5 und 6 Stunden nach Symptombeginn als individueller Heilversuch zur Anwendung kommen. Erweiterte Bildgebungsparameter (z. B. Mismatch-Bildgebung, Kollateraldarstellung) sollten herangezogen werden, um Patienten mit Risikogewebe zu identifizieren. Inzwischen erlauben die Leitlinien einen Therapieversuch bis zu 9 Stunden nach Symptombeginn, wenn in der Computertomografie Gewebe erkennbar ist, das geschädigt, aber noch nicht abgestorben ist. Die DAWN-Resultate zeigen, dass man sich eher an einem "Gewebefenster" anstelle eines "Zeitfensters" orientieren sollte.
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Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen bei der Thrombolyse
Patienten mit sehr schweren ischämischen Schlaganfällen oder geringem Schlaganfallschweregrad, rückläufigen Symptomen, Diabetes mit Schlaganfall in der Anamnese, Schlaganfall oder größerer Operation in den vergangenen 3 Monaten oder mit einem epileptischen Anfall sollten besonders berücksichtigt werden. Behandelnde Ärzte sollten mit der Behandlung möglicher Komplikationen von rtPA vertraut sein.
Patienten mit einem ischämischen Infarkt unter Plättchenhemmern (ASS und Clopidogrel) haben bei einer rt-PA-Lyse ein nur minimal erhöhtes Blutungsrisiko. Bei Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten und einem INR-Wert bis 1,7 ist das Blutungsrisiko vertretbar.
Spezielle Patientengruppen
Bei Frauen mit ischämischem Insult verdoppeln sich durch rasch infundierte Harnsäure (innerhalb des Zeitfensters für eine Lyse) die Chancen auf ein Leben ohne zusätzliche Behinderungen. Patienten mit ischämischem Insult zeigen einen positiven Effekt auf das funktionelle Ergebnis, wenn der Symptombeginn weniger als drei Stunden zurückliegt und eine Reperfusionsbehandlung erst nach der Nerinetid-Injektion beginnt.
Sekundärprophylaxe: Langfristige Maßnahmen zur Vermeidung von Rezidiven
Die langfristige Sekundärprophylaxe zielt darauf ab, das Risiko eines erneuten Schlaganfalls zu minimieren. Hierzu gehören medikamentöse Therapien und die Behandlung von Risikofaktoren.
Medikamentöse Therapie
Thrombozytenfunktionshemmer
Alle Apoplex-Patienten erhalten Acetylsalicylsäure (ASS; 100 mg/d). Bei ASS-Unverträglichkeiten sind Alternativen Clopidogrel oder Ticagrelor. Falls Patienten eine duale Plättchenhemmung (Clopidogrel und Aspirin) zur Sekundärprävention einer TIA/Apoplex erhalten, ist dieses nur in den ersten drei Wochen nach einem ischämischen Ereignis anzustreben und anschließend ist auf eine Monotherapie umzustellen. Dieses führt dazu, dass die Rate schwerer ischämischer Ereignisse in den ersten 30 Tagen reduziert wird, und damit zugleich berücksichtigt, dass schwere Blutungen nach einer Woche häufiger auftreten. In solchen Fällen sollte ggf. der Einsatz von Plättchenhemmern überdacht werden.
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Antikoagulation
Alle Apoplex-Patienten mit ischämischem Schlaganfall oder TIA mit permanentem, persistierendem oder paroxysmalem Vorhofflimmern (VHF) sollen eine orale Antikoagulation erhalten (Ausnahme: Patienten mit Hirnblutungen). Bei Vorliegen von mehr als fünf zerebralen Mikroblutungen war das Risiko für eine Hirnblutung höher als für einen erneuten Gefäßverschluss.
Unter den Medicare-Begünstigten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern und der Einnahme von Rivaroxaban, ist es tendenziell seltener zu thromboembolischen Schlaganfällen gekommen als nach der Einnahme von Dabigatran. Die europäischen Leitlinien empfehlen seit 2016 zur Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern die bevorzugte Gabe von DOAKs, wenn keine Kontraindikationen vorliegen.
Statine
Mit der intensiven Statintherapie wird im Vergleich zu einer weniger intensiven Therapie das Risiko für Insultrezidive nochmals gesenkt. Bei Patienten, die bereits eine Hirnblutung im Bereich der Großhirnlappen erlitten haben, können Statine das Risiko für weitere Hirnblutungen erhöhen.
Risikofaktoren und deren Behandlung
Hypertonie
Leitliniengerechte Blutdrucksenkung ist essenziell. Eine intensive Blutdrucktherapie führte bei Patienten mit Zustand nach Thrombektomie nicht dazu, dass diese profitierten.
Vorhofflimmern
Vorhofflimmern ist eine häufige Schlaganfallursache bei Menschen ab 65 Jahren. Mit einer medikamentösen, gerinnungshemmenden Therapie ist eine wirksame Schlaganfallprophylaxe möglich. Gerinnungshemmende Substanzen (Antikoagulantien) mit folglich antithrombotischer Wirkung sind beispielsweise Cumarine (Vitamin-K-Antagonisten wie Marcumar bzw. Warfarin) - sowie die sogenannten neuen oralen Antikoagulantien (NOAK) bzw. auch DOAK (direkte orale Antikoagulantien) genannt.
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Weitere Risikofaktoren
Weitere wichtige Maßnahmen sind die Behandlung von Diabetes, die Reduktion von Übergewicht, die Einschränkung des Alkoholkonsums und der Verzicht auf Nikotin.
Carotisoperation
Eine Carotisoperation wird bei einer Verengung der Halsschlagader von ≥ 70 % in Betracht gezogen.
Kontraindikationen und besondere Situationen
Mikroblutungen
Bei Vorliegen von mehr als fünf zerebralen Mikroblutungen war das Risiko für eine Hirnblutung höher als für einen erneuten Gefäßverschluss. In solchen Fällen sollte ggf. der Einsatz von Plättchenhemmern überdacht werden.
Statintherapie nach hämorrhagischem Infarkt
Bei Patienten, die bereits eine Hirnblutung im Bereich der Großhirnlappen erlitten haben, können Statine das Risiko für weitere Hirnblutungen erhöhen.
Non-Responder auf Statine
Non- bzw. Hyporesponder auf Statine waren etwas jünger als Responder, häufiger männlich und etwas adipöser. Sie hatten seltener eine Hypertonie und bekamen seltener Betablocker.
Alternativen zur Antikoagulation bei Kontraindikationen
Bei nicht wenigen Patienten mit Vorhofflimmern ist eine orale Antikoagulation aufgrund von zurückliegenden Blutungskomplikationen kontraindiziert. In solchen Fällen wird der katheterbasierte Verschluss des linken Vorhofohrs als alternative Schlaganfallprophylaxe diskutiert und auch angewandt.