Hirnmetastasen: Welche Krebsarten streuen ins Gehirn?

Hirnmetastasen sind Tumorabsiedlungen im Gehirn, die von Krebserkrankungen anderer Organe stammen. Sie sind eine gefürchtete Komplikation bei Krebserkrankungen, da sie die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen können. Obwohl die Prognose für Patienten mit Hirnmetastasen oft ungünstig ist, haben Fortschritte in der Diagnostik und Therapie in den letzten Jahren zu Verbesserungen geführt.

Was sind Hirnmetastasen?

Metastasen sind Absiedlungen von Tumoren, die zunächst in einem anderen Organ entstanden sind und dort einen sogenannten Primärtumor gebildet haben. Von diesem ursprünglichen Tumor können Krebszellen über Blut- oder Lymphbahnen abwandern, sich in einem weiteren Organ vermehren und eine Metastase (Tochtergeschwulst) bilden. Diese Geschwulst enthält Zellen des Primärtumors und nicht des sie umgebenden Gewebes. Aus diesem Grund ist es möglich, anhand einer Laboruntersuchung von Hirnmetastasen-Gewebe auf den Primärtumor zu schließen, der in einigen Fällen noch unbekannt ist. In das Gehirn gelangen wandernde Tumorzellen über die Blutbahnen.

Ursachen und Häufigkeit

Die Wahrscheinlichkeit für die Bildung einer Metastase im Gehirn ist bei einigen fortgeschrittenen Krebserkrankungen gar nicht niedrig. Besonders häufig findet man Hirnmetastasen bei Primärtumoren der Lunge, der Brust sowie beim schwarzen Hautkrebs. Laut der deutschen Hirntumorhilfe gehen aufgrund der Häufigkeit der zugrunde liegenden Krebserkrankung 40 - 60 % der Hirnmetastasen auf ein Bronchialkarzinom (Lungenkrebs), 15 - 20 % auf ein Mammakarzinom (Brustkrebs) und 10- 15 % auf ein malignes Melanom (schwarzer Hautkrebs) zurück. In 10 - 20 % der Fälle ist der Primärtumor nicht bekannt.

Die genauen Gründe, warum bestimmte Krebsarten häufiger ins Gehirn metastasieren als andere, sind noch nicht vollständig geklärt. Es wird jedoch vermutet, dass bestimmte Genmutationen, die zu einem aggressiven Tumorwachstum führen, auch das Risiko für Hirnmetastasen erhöhen. So haben Patientinnen und Patienten mit Lungenkrebs, bei denen beispielsweise eine ALK- oder ROS1-Mutation vorliegt, eine höhere Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Hirnmetastasen. Bei Brustkrebs konnten Forschende einen Zusammenhang zwischen bestimmten Eigenschaften des Primärtumors und Hirnmetastasen herstellen. Ist der ursprüngliche Tumor Hormonrezeptor-negativ, HER2-positiv oder triple-negativ (TNBC), steigt das Risiko für Hirnmetastasen.

Aufgrund des verlängerten Überlebens von Krebspatienten, der Verbesserung von Diagnosetechniken, wie zum Beispiel der Magnetresonanztomografie (MRT), und deren häufigere Anwendung steigt die Anzahl an diagnostizierten Hirnmetastasen. Sie sind mittlerweile häufiger als Tumoren, die direkt im Gehirn entstehen.

Lesen Sie auch: Leitfaden: Welcher Arzt hilft bei Nervenschmerzen im Fuß?

Symptome

Hirnmetastasen müssen zunächst keine Symptome verursachen. Meist treten Beschwerden bei bereits fortgeschrittenem Wachstum oder dem Befall empfindlicher Hirnregionen auf. Ob Symptome auftreten und welche dies sein können, hängt vornehmlich von Lage und Größe der Metastase ab. Viele Patienten berichten zunächst von lang andauernden, starken Kopfschmerzen, die sich durch die Einnahme von Schmerzmitteln nicht merklich verbessern. Auch von Übelkeit bis hin zum Erbrechen wird berichtet. Hauptverantwortlich für diese unspezifischen Symptome ist meist eine Flüssigkeitsansammlung im Umkreis der Metastase (Ödem). Da sich das Gehirn aufgrund des ihn umgebenen Schädelknochens nicht ausdehnen kann, führt das Ödem zu einem Anstieg des Hirndrucks. Dies äußert sich in Symptomen wie Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen oder Schwindel.

Viele Symptome einer Hirnmetastase sind relativ unspezifisch. Kopfschmerzen, Übelkeit oder Schwindel können also viele, meist weniger dramatische Ursachen haben. Oftmals handelt es sich dabei auch um Nebenwirkungen von Medikamenten, die Krebspatienten einnehmen müssen. Bei lang anhaltenden, starken und ungewöhnlich verlaufenden Kopfschmerzen oder sich nicht bessernder Übelkeit, sollte ein Arzt zu Rate gezogen werden, der gegebenenfalls Untersuchungen zur Abklärung der Symptome veranlassen wird.

Metastasen im Gehirn können sich ebenfalls durch Funktionsstörungen oder Lähmungen äußern. Plötzlich auftretende Gleichgewichtsprobleme, ein eingeschränktes Sehfeld oder eine undeutliche Sprache sind Anzeichen dieser neurologischen Ausfallerscheinungen. Auch psychische Auffälligkeiten und Wesensveränderungen, zusammengefasst als hirnorganisches Psychosyndrom, sind Symptome, die durch Hirnmetastasen hervorgerufen werden können. Besonders erschreckend für alle Beteiligten ist die Situation, wenn sich eine Hirnmetastase durch das Auftreten eines epileptischen Anfalls äußert. Dieser kann ganz unterschiedlich ablaufen: Bei einigen Patienten kommt es zu Bewusstlosigkeit, Krämpfen und Zuckungen am ganzen Körper. Andere behalten das Bewusstsein, es kommt zu Verkrampfungen an nur einem Arm oder Bein. Hat eine Person noch nie zuvor einen epileptischen Anfall gehabt, sollte sofort ein Arzt zur weiteren Abklärung aufgesucht werden.

Zusammenfassend können folgende Anzeichen auf Hirnmetastasen hinweisen:

• Kopfschmerzen (ca. 50 %)
• Neurologische Ausfallerscheinungen (z.B. Lähmungserscheinungen, ca. 50 %)
• Psychische Veränderungen (ca. 30 %)
• Epileptischer Anfall (ca. 15-20 %)
• Hirndruckzeichen (z.B. Übelkeit, Erbrechen, Schwindel)

Diagnose

Wurde der Verdacht auf eine Hirnmetastase durch bildgebende Methoden, wie zum Beispiel die MRT, bestätigt, gibt es mehrere Möglichkeiten, diese zu behandeln. Zur Diagnose von Hirnmetastasen gibt es verschiedenen Untersuchungen. Im Rahmen einer neurologischen Untersuchung fahnden Ärztinnen und Ärzte nach Hinweisen für einen erhöhten Hirndruck oder Störungen der Bewegungen, Reflexe sowie des Denkens, der Wahrnehmung oder Aufmerksamkeit (kognitive Beeinträchtigungen).

Lesen Sie auch: So finden Sie den Spezialisten für Fußpolyneuropathie

Bildgebende Verfahren können Hirnmetastasen meist sichtbar machen. Dazu gehören zum Beispiel:

• Magnetresonanztomografie (MRT = Kernspintomografie) - eine Methode, die mit starken Magnetfeldern arbeitet und das Gehirn „scheibchenweise“ aufnimmt, es entstehen detaillierte Schnittbilder.
• Computertomografie (CT) - eine Untersuchung, bei der Röntgenstrahlen zum Einsatz kommen. Wie bei der MRT entstehen bei einer CT hochaufgelöste Schnittbilder.
• Positronenemissionstomografie (PET) - die Untersuchung macht Bereiche sichtbar, deren Stoffwechsel besonders aktiv ist (zum Beispiel Krebszellen).

Bei unbekanntem Primärtumor zur näheren Gewebsbestimmung Biopsie und Suche nach dem Primärtumor ggfs..

Biopsie - dabei werden Gewebeproben aus dem verdächtigen Bereich entnommen und danach im Labor unter dem Mikroskop analysiert. Das Vorhandensein oder Fehlen besonderer Merkmale von Krebszellen (molekularbiologische Marker) lässt sich anhand der Gewebeprobe nachweisen, was für die Therapie von Bedeutung sein kann. Die Entnahme einer Gewebeprobe ist jedoch belastend für die Betroffenen.

Therapie

Zunächst steht die Linderung der Symptome im Vordergrund, um die Lebensqualität des Patienten zu erhalten oder wiederherzustellen. Da Symptome oftmals durch Ödeme ausgelöst werden, kommen zunächst Medikamente mit abschwellender Wirkung zum Einsatz. Dazu werden Kortikosteroide („Kortison“) verabreicht, die ihre Wirkung schnell entfalten. Meist tritt schon nach wenigen Stunden eine Besserung auf oder die Symptome verschwinden ganz. Patienten, die unter epileptischen Krampfanfällen leiden, werden mit Antikonvulsiva („Antiepileptika“) behandelt.

Ob und wie Hirnmetastasen behandelt werden, hängt von mehreren Faktoren ab. Zum einen entscheidet die Größe und Lage der Metastase, welche Behandlung für den Patienten infrage kommt. Große Metastasen mit einem Durchmesser von über 3 cm oder Metastasen, die Symptome verursachen, werden nach Möglichkeit operiert. Da bei einigen Patienten mit Hirnmetastasen (ca. 10 - 20 %) der Primärtumor nicht bekannt ist, bietet eine Operation die Möglichkeit, Tumorgewebe zu gewinnen. Durch dessen Charakterisierung im Labor kann möglicherweise auf den Primärtumor geschlossen werden. Tief im Gehirn gelegene Metastasen, oder Metastasen, die in der Nähe besonders wichtiger Hirnregionen (z.B. Auch die Anzahl der Metastasen spielt bei der Therapiewahl eine Rolle. Doch nicht immer ist eine Operation möglich oder sinnvoll. Neben der Lage und der Anzahl der Metastasen kann auch der Gesundheitszustand des Patienten eine Operation unmöglich machen. In diesen Fällen wird oftmals eine Strahlentherapie durchgeführt. Die Strahlung schädigt die Erbsubstanz der Zellen, sodass die Zellteilung aufhört und die Zellen absterben. Sind nur wenige Metastasen im Gehirn vorhanden, kann die sehr gezielte sogenannte stereotaktische Strahlentherapie (Radiochirurgie) z. B. mittels Gamma-Knife oder Cyberknife zum Einsatz kommen. Hierbei wird eine hohe Strahlendosis punktgenau auf die Metastase ausgerichtet. Die genaue Lokalisation wird zuvor mittels MRT bestimmt. Eine punktgenaue Bestrahlung schont das umliegende Hirngewebe und kann in wenigen Behandlungstagen meist ohne Krankenhausaufenthalt durchgeführt werden. Die stereotaktische Strahlentherapie kann in jeder Hirnregion und dadurch auch bei inoperablen Metastasen eingesetzt werden. Die gezielte Bestrahlung kommt in der Regel auch nach einer Operation als ergänzende Therapie zum Einsatz. Durch die Bestrahlung sollen vereinzelte Tumorzellen, die möglicherweise nach der Operation im Gehirn verblieben sind, abgetötet werden. Damit soll ein Rückfall verhindert werden.

Lesen Sie auch: Schlagerstar nach Schlaganfall: Einblick in die Genesung

Liegen jedoch viele Metastasen im Gehirn vor, wird meist das ganze Gehirn bestrahlt. Bei über 70 % der Patienten können dadurch neurologische Symptome und die Lebensqualität verbessert werden.Da die Ganzhirnbestrahlung auch Nebenwirkungen hat, zu denen neben Haarverlust auch Gedächtnisstörungen gehören, schrecken viele Patienten davor zurück. Eine etwas schonendere Form das ganze Gehirn zu bestrahlen ermöglichen Rotationstechniken, die das Bestrahlungs-Gerät um den Kopf herumführen. Dadurch wird der mittig liegende Hippocampus, die Steuerzentrale des Gedächtnisses, durch eine geringere Strahlenintensität belastet. Diese Form der Bestrahlung kann in Einzelfällen angewendet werden, ist aber noch keine allgemein anerkannte Standardbehandlung. Nach der Operation ist die stereotaktische Bestrahlung eine Alternative zur Ganzhirnbestrahlung. Dabei wird die Operationshöhle nach einer Entfernung der Hirnmetastase gezielt bestrahlt. Durch die Schonung übriger Hirnregionen werden kognitive Störungen weitgehend vermieden.

Mittlerweile gehört auch die medikamentöse Therapie zu den zusätzlichen Behandlungsmöglichkeiten bei einigen Patienten mit Hirnmetastasen. Dies ist besonders den Fortschritten in der Entwicklung der sogenannten zielgerichteten Therapien zu verdanken. Dies sind Therapien, die spezifisch gegen den Krebs wirken, weil sie auf molekulare Eigenschaften von Krebszellen abzielen, die nur diesen, nicht oder kaum jedoch gesunden Körperzellen eigen sind. Bei einigen Krebserkrankungen (z. B. HER2-positiver Brustkrebs, nicht-kleinzelliger Lungenkrebs mit EGFR- oder ALK-Mutationen oder malignes Melanom mit BRAF-Mutationen) sind sie bereits das Mittel der Wahl. Die Datenlage für die Wirksamkeit dieser Medikamente bei Hirnmetastasen ist jedoch häufig schlechter. Patienten mit Hirnmetastasen sind meist von der Teilnahme an klinischen Studien ausgeschlossen. Zu den oben genannten Tumorarten gibt es jedoch bereits Studien an Patienten mit Hirnmetastasen, die zeigen, dass die zur Behandlung des Primärtumors verwendeten zielgerichteten Medikamente zum Teil auch die Hirnmetastasen bekämpfen. Sollte es sich um einen hormonempfindlichen Primärtumor handeln (z. B. Brustkrebs), kommt eventuell eine Antihormontherapie in Frage. Auch Immuntherapien, die die körpereigene Abwehr wieder mobilisieren, konnten in Studien die Überlebenszeiten bei bestimmten Patientengruppen signifikant verlängern.

Generell müssen bei der Wahl der Therapie immer mehrere Faktoren berücksichtigt werden. Lage, Größe oder Anzahl der Metastasen schließen bereits einige Therapiemöglichkeiten aus. Außerdem wichtig bei der Wahl einer Therapie sind Faktoren, die auf die Überlebensaussichten des Patienten schließen lassen. Eine gute Kontrolle des ursächlichen Krebsleidens oder ein langer Zeitraum zwischen der Diagnose des Primärtumors und der Hirnmetastase sind Faktoren, die eine aggressive Behandlung der Hirnmetastase rechtfertigen.

Zusammenfassend stehen folgende Therapieoptionen zur Verfügung, die in den meisten Fällen kombiniert zum Einsatz kommen:

• Operation der Hirnmetastasen
• Ganzkopfbestrahlung
• Stereotaktische Radiochirurgie
• Chemotherapie
• Systemische Therapie (z.B. Checkpoint-Inhibitoren, Targeted Therapy)

Ggfs. Rezidiv-Therapieindividuell für jeden Fall zu entscheiden erneute Operation der Hirnmetastasen erneute Bestrahlung Chemotherapie in Abhängigkeit vom Primärtumor z.B. NachsorgeKontrolluntersuchungen alle 3 Monate (CT und/oder MRT) Einbindung in eine gesamtonkologische Nachsorge und ggfs.

Die Blut-Hirn-Schranke als Herausforderung

Ein spezieller Schutzmechanismus unseres Gehirns erschwert die Behandlung von Hirnmetastasen: die Blut-Hirn-Schranke. Sie ist eine dicht gepackte Zellschicht, die das Gehirn und das Rückenmark vor Krankheitserregern oder schädlichen Substanzen schützt und kontrolliert, welche Stoffe aus dem Blut ins Gehirn gelangen und welche nicht.

Obwohl diese Sicherheitsbarriere für unseren Körper lebenswichtig ist, erschwert sie die effektive Behandlung von Gehirnerkrankungen, wie z. B. Hirntumoren bzw. Hirnmetastasen. Denn während die meisten Medikamente - auch Krebsmedikamente - die BHS absichtlich nicht passieren sollen, ist es bei der Behandlung von Hirnmetastasen unerlässlich, dass sie diese natürliche Barriere überwinden können.

Eigenschaften wie die Größe, Ladung oder Löslichkeit von Molekülen können Einfluss darauf haben, ob und wie leicht sie die Barrieren überwinden. Forschende gehen davon aus, dass die BHS als physiologische Barriere ab einer Hirnmetastasen-Größe von 1 bis 2 Millimetern nicht mehr intakt ist. Dann ist es möglich, dass auch größere Moleküle eingesetzter Medikamente die BHS passieren. Wie lange sie dort verbleiben und ihre Wirkung entfalten können, bevor sie wieder abtransportiert werden, ist abhängig von sogenannten Transportproteinen oder Exportproteinen, die die Aufnahme in Zellen oder die Ausscheidung beeinflussen.

So wirken viele Krebsmedikamente nicht gegen Hirnmetastasen (klassische Chemotherapien oder auch einige zielgerichtete Therapien) oder nur zeitlich begrenzt (Immuntherapien), weil sie entweder die BHS gar nicht erst passieren können oder schnell wieder von Exportproteinen entfernt werden.

Forschung zur Überwindung der Blut-Hirn-Schranke

Therapien, die diese Barrieren überwinden und im ZNS ihre Wirkung entfalten können, werden intensiv erforscht. Bereits heute gibt es Wirkstoffe, mit denen einerseits der Primärtumor gut behandelt werden kann, die aber andererseits auch die Blut-Hirn-Schranke überwinden und effektiv gegen Metastasen im Zentralen Nervensystem wirken können. Dank der Fortschritte in der Entwicklung von zielgerichteten Therapien ist es mittlerweile auch möglich, Hirnmetastasen medikamentös zu behandeln und nicht nur per Operation oder Bestrahlung. Zielgerichtete Therapien, Immuntherapien und Antihormontherapien konnten in Studien das Überleben von bestimmten Patientengruppen deutlich verlängern. Zudem forschen Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler intensiv an der Entwicklung neuer Krebsmedikamente, die die Blut-Hirn-Schranke überwinden können. Und bereits heute gibt es Wirkstoffe, die z. B. effektiv Lungenkrebs und gleichzeitig Hirnmetastasen behandeln können. Weitere Mechanismen zur Überwindung der BHS sind in der Erforschung, beispielsweise das Verpacken von Wirkstoffen in sogenannten Nanopartikeln.

Nachsorge

Kontrolluntersuchungen alle 3 Monate (CT und/oder MRT) Einbindung in eine gesamtonkologische Nachsorge und ggfs.

tags: #welche #krebsarten #metastasieren #ins #gehirn