Wer kann Liquor entnehmen: Indikationen, Verfahren und Bedeutung der Liquordiagnostik

Die Entnahme von Liquor cerebrospinalis, auch Nervenwasser genannt, ist ein wichtiges diagnostisches Verfahren in der Neurologie. Durch die Analyse des Liquors können verschiedene Erkrankungen des zentralen Nervensystems erkannt und differenziert werden. Dieser Artikel beleuchtet, wer Liquor entnehmen kann, die Indikationen für eine Liquorpunktion, das Verfahren der Entnahme sowie die Bedeutung der Liquordiagnostik.

Was ist Liquor und warum wird er untersucht?

Das Gehirn und das Rückenmark sind von einer speziellen Flüssigkeit umgeben, dem Liquor cerebrospinalis, auch Nervenwasser genannt. Diese Flüssigkeit schützt die empfindlichen Gewebe vor Erschütterungen und versorgt sie mit Nährstoffen. Da der Liquor in engem Kontakt mit dem Nervensystem steht, ermöglicht seine Analyse Rückschlüsse auf krankhafte Veränderungen. Eine Liquoruntersuchung kann Hinweise auf Entzündungen, Blutungen, Tumore oder degenerative Prozesse im Gehirn und Rückenmark liefern.

Wer führt die Liquorpunktion durch?

Die Liquorpunktion wird in der Regel von Ärzten durchgeführt, meist von Neurologen oder Anästhesisten, die in der Durchführung dieses Verfahrens erfahren sind. In einigen neurologischen Praxen wird die Lumbalpunktion auch ambulant durchgeführt.

Indikationen für eine Liquorpunktion

Eine Liquorpunktion wird durchgeführt, wenn der Verdacht auf bestimmte Erkrankungen des Nervensystems besteht. Zu den wichtigsten Indikationen gehören:

• Entzündungen des Nervensystems: Infektionen wie Meningitis (Hirnhautentzündung) oder Enzephalitis (Hirnentzündung), die durch Bakterien, Viren, Pilze oder Parasiten verursacht werden können. Autoimmunerkrankungen wie Multiple Sklerose.
• Neoplasien des Nervensystems: Verdacht auf Meningeosis carcinomatosa (Tumorbefall der Hirnhäute) oder andere Tumore im Bereich des Gehirns und des Rückenmarks. Die Liquoranalyse kann entartete Zellen aufspüren.
• Blutungen: Zum Nachweis oder Ausschluss einer Hirnblutung, insbesondere bei älteren Blutungen, die durch andere bildgebende Verfahren möglicherweise nicht eindeutig diagnostiziert werden können. Blutungen in den Zwischenräumen lassen sich sehr präzise durch Lumbalpunktion und Liquoranalyse feststellen. Dies ist besonders bei kleinen Blutungen wichtig.
• Unklare Bewusstseinsstörungen: Zur Abklärung der Ursache von Bewusstseinsstörungen, insbesondere wenn der Verdacht auf eine Entzündung oder andere neurologische Erkrankung besteht.
• Neurodegenerative Erkrankungen: Bei Verdacht auf Demenz oder andere neurodegenerative Erkrankungen kann die Liquoranalyse zur Diagnosestellung beitragen, insbesondere durch die Bestimmung von Demenzmarkern. Auch bei degenerativen Krankheiten des Hirns sind Lumbalpunktion und Liquoranalyse hilfreich.
• Andere Erkrankungen: Rückenmarkentzündung (Myelitis), Blutkrebs (Leukämie).

Kontraindikationen

Es gibt bestimmte Situationen, in denen eine Lumbalpunktion nicht oder nur mit Vorsicht durchgeführt werden sollte. Dazu gehören:

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• Erhöhter Hirndruck: Bei Verdacht auf erhöhten Hirndruck, beispielsweise durch einen großen Gehirntumor, sollte vor der Punktion eine Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) durchgeführt werden, um das Risiko einer Einklemmung des Gehirns zu vermeiden.
• Erhöhte Blutungsneigung: Bei stark erhöhter Blutungsneigung, die beispielsweise durch Medikamente verursacht sein kann, sollte keine Lumbalpunktion durchgeführt werden, um Blutungen im Bereich der Einstichstelle zu vermeiden. Einfache Blutverdünner wie Aspirin oder Clopidogrel sind in der Regel kein Problem.

Verfahren der Liquorpunktion

Die Liquorpunktion, auch Lumbalpunktion genannt, ist einRoutineeingriff, der in der Regel wenig Komplikationen verursacht. Es gibt verschiedene Techniken zur Entnahme von Liquor:

• Lumbalpunktion: Die am häufigsten verwendete Methode ist die Lumbalpunktion, bei der eine Nadel zwischen zwei Lendenwirbelkörpern in den Spinalkanal eingeführt wird.
• Subokzipitalpunktion: Weniger häufig wird die Subokzipitalpunktion (auch Zisternenpunktion genannt) durchgeführt, bei der die Cisterna cerebello-medullaris punktiert wird.
• Ventrikelpunktion: In seltenen Fällen, insbesondere bei Kindern, kann eine Ventrikelpunktion erforderlich sein, bei der die Hirnventrikel punktiert werden.

Vorbereitung

Vor der Punktion prüft der Arzt die Blutgerinnung des Patienten, um Blutungen vorzubeugen. Der Patient wird über den Ablauf der Untersuchung und mögliche Risiken aufgeklärt. In der Regel findet die Untersuchung in einer Klinik oder neurologischen Praxis statt.

Durchführung

Der Patient sitzt entweder vornübergebeugt auf einer Untersuchungsliege oder liegt seitlich mit angezogenen Knien. Wichtig ist, dass die Wirbelsäule stark gebeugt ist, um ausreichend Platz zwischen den Wirbelkörpern zu schaffen. Die Haut an der Einstichstelle wird desinfiziert und örtlich betäubt. Der Arzt führt eine feine Hohlnadel zwischen dem 3. und 4. oder 4. und 5. Lendenwirbelkörper ein. In dieser Höhe endet das Rückenmark bereits, sodass keine Gefahr einer Verletzung besteht. Sobald die Nadel den Wirbelkanal erreicht hat, tropft das Nervenwasser von selbst in ein Röhrchen. In der Regel werden 10 bis 15 Milliliter Nervenwasser entnommen. Bei einzelnen Fragestellungen kann mit einem Steigrohr auch der Nervenwasserdruck gemessen werden. Zum Schluss wird die Nadel vorsichtig herausgezogen und die Einstichstelle mit einem Druckverband versorgt. Die gesamte Punktion dauert etwa eine Viertelstunde.

Nachbereitung

Nach der Punktion sollte der Patient für mindestens eine Stunde liegen und sich etwa 24 Stunden schonen. Es wird empfohlen, viel zu trinken, um Kopfschmerzen vorzubeugen. Einige Stunden später kontrolliert der Arzt die Einstichstelle und die Beweglichkeit der Beine, um einen Bluterguss im Wirbelkanal auszuschließen. Normalerweise bleibt man nach einer Lumbalpunktion mindestens 1 Stunde, meist aber bis zu 4 Stunden in der Klinik oder Praxis.

Umgang mit Liquorproben

Für die Liquoranalyse ist eine korrekte Gewinnung und Behandlung der Liquorproben entscheidend.

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Probengefäße

Für das Sammeln der Liquorproben sollten ausschließlich Polypropylen-Röhrchen verwendet werden, da dieses Material Adhäsionseffekte zwischen Innenwand und Liquorbestandteilen weitgehend verhindert. Adhäsive Materialien wie Polystyrol oder Glas würden die Messergebnisse verfälschen. Es empfiehlt sich immer eine Entnahme in 3 Röhrchen, die nummeriert werden und auf die verschiedenen analytischen Disziplinen verteilt werden können. Für die Bestimmung der Demenzmarker ist ein extra Röhrchen erforderlich.

Blutiger Liquor

Bei fleischwasserfarbenem oder blutigem Liquor sollte ebenfalls eine Entnahme in 3 Röhrchen erfolgen. Nimmt die Intensität ab, spricht dies für eine artifizielle Blutbeimengung. Bei gleichbleibender Intensität kommt differentialdiagnostisch eine Subarachnoidalblutung (SAB) infrage.

Transport und Lagerung

Der Liquor sollte sofort nach der Entnahme in das Labor gesendet werden. Für zytologische Untersuchungen müssen Transportzeiten von weniger als 2 Stunden eingehalten werden. Ist eine Zwischenlagerung unvermeidbar, muss der Liquor für klinisch-chemische und virologische Untersuchungen im Kühlschrank (4 °C) - für bakteriologische Untersuchungen bei 37 °C - aufbewahrt werden.

• Zellanalytik: Die Zellanalytik (Zellzahl und -differenzierung) sollte innerhalb von 1-2 Stunden erfolgen.
• Glucose und Laktat: Im zellfreien Überstand sind Glucose und Laktat bei 4 °C bis zu 1 Tag stabil.
• Proteinanalytik: Für die Proteinanalytik aus dem zellfreien Überstand kann der Liquor bei 4 °C für 1 Woche aufbewahrt werden. Nach Ablauf dieser Zeit ist eine ausreichende Stabilität der meisten Analyten nicht mehr gewährleistet.
• Demenzmarker: Falls ausschließlich Demenzmarker bestimmt werden sollen, ist bei einer längeren Transportdauer (> 1 Tag) ein Einfrieren der Liquorprobe wünschenswert.
• Immunglobuline: Für die Bestimmung von Immunglobulinen darf die Liquorprobe nicht eingefroren werden.
• Mikrobiologische Diagnostik: Für die mikrobiologische Diagnostik sollte eine Liquor-Probe telefonisch im Labor angekündigt werden. Ein möglichst zeitnahes Aufbringen der Probe auf Kulturplatten ist unerlässlich, um auch empfindliche Erreger nachweisen zu können. Für eine bakteriologische Untersuchung sollte der Liquor nicht gekühlt werden. Für einen direkten bakteriologischen Erregernachweis sollte unter streng aseptischen Bedingungen ein Extra-Röhrchen entnommen werden. Bei längerem Transport sollte ein Teil der Liquorprobe in eine Blutkulturflasche gegeben werden.

Zeitgleiche Serum-Entnahme

Sollte für diagnostische Zwecke (z.B. Reiber-Schema, Erregerspezifische Antikörper-Indizes, oligoklonalen Banden) ebenfalls Serum benötigt werden, ist unbedingt auf eine zeitgleiche Entnahme beider Materialen geachtet werden (maximale Toleranz 1 Stunde).

Analyse des Liquors

Das entnommene Nervenwasser wird im Labor auf verschiedene Parameter untersucht. Dazu gehören:

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• Aussehen: Normalerweise ist der Liquor klar wie Wasser. Eine rötliche Verfärbung kann auf eine frische Blutung hindeuten, eine gelbliche Verfärbung auf eine ältere Blutung.
• Zellzahl: Die Anzahl der Zellen im Liquor wird bestimmt. Eine erhöhte Zellzahl kann ein Zeichen für eine Entzündung oder Infektion sein.
• Proteingehalt: Der Proteingehalt im Liquor wird gemessen. Ein erhöhter Proteingehalt kann auf eine Entzündung, eine Blutung oder einen Tumor hindeuten.
• Glukose- und Laktatwerte: Die Glukose- und Laktatwerte im Liquor werden bestimmt. Veränderungen dieser Werte können auf eine Infektion oder andere Erkrankungen hindeuten.
• Weitere spezifische Untersuchungen: Je nach Fragestellung können weitere spezifische Untersuchungen durchgeführt werden, wie z.B. der Nachweis von Erregern, Antikörpern, Tumorzellen oder spezifischen Proteinen (z.B. Demenzmarker).

Mögliche Komplikationen und Nebenwirkungen

Die Lumbalpunktion ist ein risikoarmer Eingriff, dennoch können in seltenen Fällen Komplikationen auftreten:

• Postpunktioneller Kopfschmerz: Die häufigste Komplikation ist der postpunktionelle Kopfschmerz, der bei etwa 3-5% der Patienten auftritt. Dieser Kopfschmerz tritt typischerweise innerhalb der ersten zwei Tage nach der Punktion auf und verstärkt sich beim Aufrichten. Er wird durch den Verlust von Liquorflüssigkeit verursacht, die aus dem kleinen Loch in der Hirnhaut ins Gewebe tropft. Gegen die Schmerzen hilft viel zu trinken, Koffein oder das Medikament Theophyllin. In den meisten Fällen klingen die Kopfschmerzen nach vier bis fünf Tagen ab.
• Andere Komplikationen: In äußerst seltenen Fällen können weitere Probleme auftreten, wie z.B. Blutungen oder Infektionen an der Punktionsstelle oder an den Hirnhäuten. Sehr selten werden auch nach einer Punktion unspezifischer Schwindel, Unwohlsein, Nackensteifigkeit, Lichtscheu oder Ohrgeräusche angegeben.

Therapeutische Anwendung der Lumbalpunktion

Die Lumbalpunktion wird nicht nur zur Diagnostik, sondern auch zur Therapie eingesetzt:

• Lumbalanästhesie (Spinalanästhesie): Zur Schmerzstillung bei Operationen, beispielsweise bei einem Kaiserschnitt oder einer Hüftoperation.
• Medikamentengabe: Medikamente, wie z.B. Chemotherapeutika zur Behandlung von Tumoren, können über die Lumbalpunktionsnadel direkt in den Liquorraum eingebracht werden.
• Spontanes Liquorunterdrucksyndrom: Beim spontanen Liquorunterdrucksyndrom, das schwere Kopfschmerzen und Unwohlsein in aufrechter Körperhaltung auslöst, kann durch eine Lumbalpunktion circa 20 Milliliter Blut vor den Liquorraum gespritzt werden und eine Heilung herbeiführen.
• Normaldruckhydrocephalus: Bei der Differentialdiagnose des Parkinson-Syndroms, dem Normaldruckhydrocephalus, kann eine ausreichende Entnahme von Nervenwasser zu einer Besserung des Gangbildes, der Gedächtnisleistung und einer Harninkontinenz führen.
• Pseudotumor cerebri: Bei jüngeren Frauen kommt die Erkrankung des Pseudotumor cerebri (intrakranielle Druckerhöhung) vor, der sich meist durch Kopfschmerzen und Sehstörungen äußert. Hier ist die Lumbalpunktion nicht nur für die Diagnose und dem Nachweis einer erhöhten Liquordruckes sinnvoll, sondern verbessert auch hier die Beschwerden nach Nervenwasserentnahme vorübergehend.

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