Wie schnell wirken Antibiotika bei bakterieller Meningitis?

Eine bakterielle Meningitis ist eine akute, eitrige Entzündung der Hirnhäute (Meningen) sowie ggf. des Hirngewebes (Enzephalitis). Sie ist ein medizinischer Notfall, der rasches und evidenzbasiertes Handeln erfordert. Obwohl es bisher keine prospektiven Daten zur Verschlechterung der Prognose durch einen verzögerten Beginn der Therapie gibt, sind sich doch alle Experten darin einig, dass möglichst rasch mit der Therapie begonnen werden sollte.

Was ist Meningitis?

Eine Meningitis - auch Hirnhautentzündung genannt - ist, wie der Name beschreibt, eine Entzündung der Hirnhäute, die durch Viren oder Bakterien, seltener auch durch Pilze, hervorgerufen wird. Bei einer Meningitis entzünden sich die Hirnhäute und/oder die Häute des Rückenmarks; das sind die Bindegewebsschichten, die das zentrale Nervensystem (Rückenmark) umhüllen. Die Erreger gelangen über die Atemwege oder auf anderen Wegen in den Blutstrom. Durch den Blutkreislauf erreichen sie die Hirnhäute und lösen dort und im angrenzenden Nervengewebe eine Entzündung aus. Im weiteren Verlauf können die Erreger auch die Blut-Hirn-Schranke überwinden und zu einer Gehirnentzündung (Enzephalitis) und einem Druckanstieg im Schädel führen.

Ursachen und Risikofaktoren

Eine Meningitis wird durch Viren, Bakterien und selten auch durch Pilze verursacht. Die Erreger einer Meningitis, egal ob Viren oder Bakterien, werden leicht von Mensch zu Mensch übertragen, und zwar über Tröpfcheninfektion, also zum Beispiel durch Husten, Niesen oder Küssen. Erste Beschwerden zeigen sich in der Regel nach drei bis vier Tagen (Inkubationszeit). Die Betroffenen sind aber bereits bis zu sieben Tage vor Beginn der Krankheitszeichen ansteckend.

Menschen mit einem geschwächten Immunsystem haben ein erhöhtes Risiko für eine Hirnhautentzündung. Besonders anfällig sind aber auch Säuglinge, Kinder und Jugendliche. Das Immunsystem von Säuglingen und Kindern ist noch unreif und bietet daher weniger Schutz vor einer Infektion. Jugendliche hingegen haben durch ihre meist engen und vielfältigen sozialen Kontakte ein höheres Ansteckungsrisiko.

Die häufigsten Auslöser einer bakteriellen Meningitis sind Pneumokokken, Meningokokken (Neisseria meningitidis), Haemophilus influenzae, Listerien sowie bei Neugeborenen das Darmbakterium E. coli. In diesem Fall wandern Bakterien von einem Entzündungsherd, zum Beispiel dem Nabel, zu den Hirnhäuten. Listerien dagegen werden vor allem über verunreinigte Lebensmittel übertragen. Davor schützen bestimmte Regeln der Küchenhygiene und der Verbrauch frischer Lebensmittel innerhalb kurzer Zeit.

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Bestimmte Menschen haben ein höheres Risiko für einen schweren Verlauf. Zu den Risikogruppen gehören:

• Säuglinge und Kleinkinder
• Ältere Menschen
• Menschen mit geschwächtem Immunsystem, zum Beispiel durch bestimmte Medikamente, Diabetes mellitus oder eine fehlende Milz

Verschiedene Impfungen können Infektionen verhindern, die eine Meningitis auslösen können. Die Ständige Impfkommission (Stiko) empfiehlt, dass Babys innerhalb der ersten 14 Lebensmonate die Impfungen gegen Haemophilus influenzae sowie gegen Pneumokokken erhalten. Ab zwölf Monaten empfiehlt die Stiko eine Immunisierung gegen Meningokokken. Es gibt verschiedene Meningokokken-Typen (Serogruppen). In Deutschland sind die Typen B und C am häufigsten. Die Ständige Impfkommission empfiehlt eine Impfung für alle Kinder im Alter von zwölf bis 23 Monaten gegen die Meningokokken Typ C (Serogruppe C). Eine fehlende Impfung sollte bis zum 18. Lebensjahr nachgeholt werden. Meningokokken B sind vor allem für Babys und Kleinkinder gefährlich.

Symptome

Die ersten Anzeichen einer Meningitis ähneln oft denen einer Grippe. Typisch sind starke Kopfschmerzen, Fieber und Abgeschlagenheit. Zusätzlich kommt es bei der Hirnhautentzündung häufig zu einem schmerzenden und steifen Nacken (Nackensteifigkeit). Dieses Symptom ist typisch für Erwachsene und kann bei Säuglingen und Kleinkindern fehlen.

Bei Kindern unter zwei Jahren können die Symptome sehr unspezifisch sein. Die typische Nackensteifigkeit tritt bei ihnen seltener auf als bei Erwachsenen. Zu beobachten ist häufig ein schrilles Schreien oder Wimmern in Verbindung mit allgemeiner Schwäche, Appetitlosigkeit, Berührungsempfindlichkeit und starker Schläfrigkeit. Die Fontanelle, die bei Säuglingen noch nicht fest geschlossene Lücke zwischen den Schädelplatten, kann gewölbt oder hart sein.

Weitere mögliche Warnzeichen sind:

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• Empfindlichkeit gegenüber hellem Licht
• Übelkeit und Erbrechen
• Krampfanfälle
• Hörstörungen
• Hautausschlag. Bei einer Infektion mit Meningokokken können kleine, punktförmige Einblutungen in die Haut auftreten (Petechien), die sich nicht wegdrücken lassen. Ursache ist eine durch die Infektion gestörte Blutgerinnung.

Bei Säuglingen und Kleinkindern sind die Symptome oft weniger charakteristisch. Die Kinder können Fieber und Krämpfe haben, erbrechen, reizbar oder auch schläfrig sein und aufschreien. Die Fontanelle kann hart oder vorgewölbt sein. Anfangs sind die Symptome bei Kindern und Jugendlichen oft sehr unspezifisch. Klassische Symptome sind häufig erst nach 13 bis 22 Stunden erkennbar.

Diagnose

Eine bakterielle Gehirnhautentzündung lässt sich vom Laien nicht von einer viralen unterscheiden. Dort findet eine körperliche Untersuchung sowie ein Anamnesegespräch statt, in dem es unter anderem um den aktuellen Impfstatus, die Frage nach engem Kontakt zu Menschen und eine mögliche Immunschwäche geht.

Bei Verdacht auf akute Meningitis die wichtigste diagnostische Maßnahme ist die Lumbalpunktion. Sie führt mit großer Treffsicherheit mikroskopisch und/oder bakteriologisch zur Identifizierung des Erregers. Therapieentscheidungen können sich durch die Ergebnisse komplett ändern, wenn z.B. seltene Erreger, wie Mykobakterien oder Kryptokokken, identifiziert werden. Blutkulturen sind selbst bei den häufigsten bakteriellen Erregern nur bei ca. 50% der Patienten ergiebig.

Mithilfe einer Blutabnahme können Entzündungswerte und (bei Bakterien) die Erregerart bestimmt werden. Entzündungszeichen und Erreger können mit einer Liquor-Probe aus dem Rückenmark (Lumbalpunktion) untersucht werden. Bei Bewusstseinsstörungen kommen zudem eine Computertomografie sowie eine Kernspintomografie infrage.

Die wichtigsten Untersuchungen dafür sind:

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• Blutentnahme: Den betroffenen Personen wird Blut abgenommen, um Entzündungswerte festzustellen und den Erreger nachzuweisen. Das Blut wird im Labor untersucht.
• Liquorpunktion (Lumbalpunktion): Dabei wird mit einer sehr dünnen Nadel am unteren Rücken Nervenwasser (Liquor) entnommen. Bei einer bakteriellen Meningitis ist diese Flüssigkeit oft trüb und enthält viele weiße Blutkörperchen.
• Bildgebung (CT/MRT): Liegen Bewusstseinsstörungen oder Krampfanfälle vor, wird vor der Punktion ein CT des Kopfes gemacht. So können die behandelnden Ärztinnen und Ärzte einen erhöhten Hirndruck ausschließen.

Wie schnell wirken Antibiotika?

Da Hirnhautentzündungen durch unterschiedliche Erreger ausgelöst werden können, wird mit einer gezielten Therapie begonnen, sobald der Erreger bekannt ist. Liegt eine bakterielle Meningitis vor, ist dies ein absoluter Notfall. Je schneller die Krankheit erkannt wird, umso besser lassen sich lebensbedrohliche Komplikationen wie eine Blutvergiftung (Sepsis) vermeiden.

Solche Patienten und Patientinnen sollten immer im Krankenhaus behandelt werden. Dort verabreicht der Arzt oder die Ärztin bei begründetem Verdacht auf eine bakterielle Hirnhautentzündung sofort eine kombinierte Antibiotika-Therapie. Die Wirkung tritt in der Regel innerhalb von 24 Stunden ein; so lange werden die Patientinnen und Patienten isoliert. Innerhalb dieses Zeitraums muss die Infektion auch dem zuständigen Gesundheitsamt gemeldet werden.

Bei Verdacht auf eine bakterielle Meningitis sollte eine Antibiotika-Therapie nicht durch bildgebende Verfahren verzögert werden. Denn je früher behandelt wird, umso höher ist die Überlebensrate und umso geringer ist das Ausmaß hirnorganischer Folgeschäden.

Die Behandlung umfasst:

• Antibiotika: Patientinnen und Patienten erhalten hochdosierte Antibiotika über die Vene. Die Therapie beginnt oft schon beim Verdacht, bevor alle Testergebnisse vorliegen. Standard ist eine Kombination aus Ampicillin und einem Cephalosporin (wie Ceftriaxon). Sobald der genaue Erreger feststeht, wird die Therapie angepasst.
• Kortison: Zusätzlich erhalten sie Dexamethason (ein Kortison-Präparat).
• Intensivmedizinische Betreuung: Aufgrund möglicher Komplikationen wie einer Hirnschwellung oder Blutvergiftung werden Patientinnen und Patienten meist auf der Intensivstation überwacht.

Es besteht Einigkeit darüber, dass unmittelbar nach der Liquorpunktion mit einer empirischen Therapie begonnen werden sollte. Gibt es Hinweise für eine bakterielle Meningitis oder sogar den direkten mikroskopischen Nachweis des Erregers, wird vor oder zusammen mit der antibiotischen Therapie Dexamethason verabreicht (10 mg, gefolgt von täglich viermal 10 mg vier Tage lang). Sollte sich im Verlauf der Verdacht auf eine Pneumokokken-Meningitis entkräften, kann die Dexamethason-Therapie nach 48 h abgesetzt werden. Zur empirischen antiinfektiösen Therapie werden Antibiotika empfohlen, die gegen die häufigsten potenziell gefährlichen Meningitis-Erreger wirksam sind. Das bedeutet bei nicht-immunsupprimierten Erwachsenen: Ceftriaxon (zweimal 2 g/d) gegen S. pneumoniae und N. meningitidis und Ampicillin (sechsmal 2 g/d) gegen L. monocytogenes. Zusätzlich sollte unseres Erachtens bis zum Ausschluss einer Herpes-Virus-Infektion (PCR negativ bzw. anderer Erreger entdeckt) Aciclovir gegeben werden (dreimal 10-12,5 mg/kg). Wenn kein Erreger gefunden wird, aber auf Grund des Liquorbefunds der Verdacht auf eine bakterielle Meningitis besteht, sollte die antibiotische Therapie 14 Tage lang durchgeführt werden. Bei Nachweis eines Erregers sollte das Schema gezielt umgesetzt werden.

Bei Pneumokokken-Meningitiden können Probleme auftreten, wenn die Resistenzlage des Erregers den Einsatz von Vancomycin erforderlich macht.

Therapie bei Erwachsenen

Unmittelbar nach der Liquorpunktion sollte mit einer empirischen Therapie begonnen werden. Gibt es Hinweise für eine bakterielle Meningitis oder sogar den direkten mikroskopischen Nachweis des Erregers, wird vor oder zusammen mit der antibiotischen Therapie Dexamethason verabreicht (10 mg, gefolgt von täglich viermal 10 mg vier Tage lang). Sollte sich im Verlauf der Verdacht auf eine Pneumokokken-Meningitis entkräften, kann die Dexamethason-Therapie nach 48 h abgesetzt werden. Zur empirischen antiinfektiösen Therapie werden Antibiotika empfohlen, die gegen die häufigsten potenziell gefährlichen Meningitis-Erreger wirksam sind. Das bedeutet bei nicht-immunsupprimierten Erwachsenen: Ceftriaxon (zweimal 2 g/d) gegen S. pneumoniae und N. meningitidis und Ampicillin (sechsmal 2 g/d) gegen L. monocytogenes. Zusätzlich sollte bis zum Ausschluss einer Herpes-Virus-Infektion (PCR negativ bzw. anderer Erreger entdeckt) Aciclovir gegeben werden (dreimal 10-12,5 mg/kg). Wenn kein Erreger gefunden wird, aber auf Grund des Liquorbefunds der Verdacht auf eine bakterielle Meningitis besteht, sollte die antibiotische Therapie 14 Tage lang durchgeführt werden. Bei Nachweis eines Erregers sollte das Schema gezielt umgesetzt werden.

Isolation, Meldepflicht, Postexpositionsprophylaxe

Grundsätzlich sollten alle Patienten mit akuter Meningitis zunächst isoliert werden. Das heißt, sie sollten in einem separaten Raum, der mit Nasen/Mund-Maske, Handschuhen und Überkittel betreten wird, behandelt werden. Die Isolierung kann meistens wenige Tage nach Beginn der Therapie wieder aufgehoben werden. Der Verdacht auf Meningokokken-Meningitis (er wird verstärkt, wenn die Meningitis mit petechialem Exanthem einhergeht) ist meldepflichtig.

Personen, die im selben Haushalt mit einem Patienten mit Meningokokken-Meningitis leben, haben ein bis zu 4000-fach höheres relatives Risiko für eine Infektion im Vergleich zur Normalbevölkerung; das absolute Risiko ist jedoch weiterhin gering. Daher wird eine Chemoprophylaxe nur für solche Personen empfohlen, die engen Kontakt zum erkrankten Patienten im Zeitraum 10 Tage vor bis 24 h nach Therapiebeginn hatten. Als enger Kontakt gilt das Leben im gleichen Haushalt, Schlafen im gleichen Zimmer, für Kinder bis zu sechs Jahren die Teilnahme an Kindergruppen oder direkter Kontakt mit Nasen- oder Rachensekret (z.B. Küssen, Reanimation, Intubation oder nasotracheales Absaugen). Die Chemoprophylaxe kann bei Erwachsenen mit Ciprofloxacin (500 mg per os einmalig) erfolgen oder mit Rifampicin (zweimal 600 mg/d zwei Tage lang).

Impfungen

Auf die Wirksamkeit der Impfung gegen H. influenzae wurde oben bereits hingewiesen. Eine Impfung gegen S. pneumoniae steht zur Verfügung und wird bei bestimmten Risikopatienten (z.B. nach Splenektomie, in höherem Lebensalter, neuerdings auch bei Kleinkindern) empfohlen. Die zurzeit zugelassenen und empfohlenen Impfstoffe gegen N. meningitidis umfassen allerdings nur die Serogruppen A, C, Y und W-135, nicht aber die Serogruppe B, die gerade in Europa und Nordamerika einen Großteil der Meningokokken-Meningitiden ausmachen. An Impfstoffen, die auch die Serogruppe B von N. meningitidis erfassen, wird zurzeit gearbeitet.

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