Die Rehabilitation spielt eine entscheidende Rolle für Menschen, die eine Hirnblutung erlitten haben, um ihnen zu ermöglichen, ein möglichst selbstbestimmtes Leben wiederzuerlangen. Sobald sich der Zustand der Betroffenen stabilisiert hat, beginnen die rehabilitativen Maßnahmen. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte der Rehabilitation nach einer Hirnblutung, von der frühzeitigen Planung und den Zielen bis hin zu den neuesten Therapieansätzen und der Bedeutung der Angehörigen.
Frühzeitige Planung und Entscheidungsfindung
Für die optimale Wirksamkeit der Rehabilitation ist der richtige Zeitpunkt entscheidend. Daher ist eine frühzeitige Planung von großer Bedeutung. Es ist ratsam, so früh wie möglich mit dem behandelnden medizinischen Fachpersonal zu besprechen, ob eine Rehabilitation in Frage kommt. Die Entscheidung für eine Rehabilitation hängt von der Rehabilitationsfähigkeit, der Prognose und den Rehabilitationszielen ab.
Grundlage für die Beurteilung der Rehabilitationsfähigkeit sind die Ergebnisse medizinischer Untersuchungen und neurologischer Testverfahren, die die körperliche und seelische Verfassung der Betroffenen berücksichtigen. Die Rehabilitationsprognose beinhaltet medizinische Wahrscheinlichkeitsaussagen über die Erreichbarkeit der individuell definierten Rehabilitationsziele.
Grundlagen für die Erstellung der Prognose sind:
- Die Erkrankung
- Der bisherige Krankheitsverlauf
- Das Kompensationspotenzial (die persönliche Ausgleichsfähigkeit)
- Die Rückbildungsfähigkeit
Die Prognose wird im Hinblick auf die geeigneten unterschiedlichen Rehabilitationsmaßnahmen gegeben und bezieht sich auf einen begrenzten Zeitraum. Dabei sind die individuellen Ressourcen des Patienten (Alter, Fitness, allgemeiner Gesundheitszustand, Psyche und persönliches Umfeld) zu beachten und zu fördern. Zunehmend wichtiger wird auch die frühzeitige Formulierung von Rehabilitationszielen. Vor allem als Begründung bei der Antragstellung verlangen die Kostenträger bereits frühzeitig Aussagen darüber, was für den einzelnen Betroffenen mit der Rehabilitation erreicht werden soll. Mögliche Rehabilitationsziele sind beispielsweise die Rückkehr ins Arbeitsleben oder das Erlernen alltagspraktischer Fähigkeiten.
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Kognitive Beeinträchtigungen und Gedächtnisrehabilitation
Neben den körperlichen Auswirkungen kann eine Hirnblutung auch die kognitiven Fähigkeiten stark beeinträchtigen. Viele Betroffene haben mit Gedächtnisproblemen, Stimmungsschwankungen, Orientierungslosigkeit und Verwirrtheit zu kämpfen, ähnlich wie bei Demenzerkrankungen. Art und Ausmaß der Gedächtnisbeeinträchtigung hängen vom Schweregrad der Hirnschädigung, dem Alter und dem vorherigen Gesundheitszustand ab.
Ein Cochrane-Review untersuchte die Wirksamkeit kognitiver Rehabilitation bei Menschen mit Gedächtnisproblemen nach einem Schlaganfall. Die Studien umfassten verschiedene Gedächtnistrainings, bei denen „interne“ Hilfestellungen wie Eselsbrücken und „externe“ Hilfsmittel wie Tagebücher eingesetzt wurden. Die Ergebnisse zeigten, dass die Verbesserung der subjektiven Gedächtnisleistung mit der Reha nur kurzfristig nachweisbar war. Es gab keine ausreichende Evidenz für eine länger anhaltende Verbesserung oder für positive Auswirkungen auf objektive Gedächtnistests, funktionelle Fertigkeiten, Unabhängigkeit im Alltag, Stimmung oder Lebensqualität.
Dies bedeutet jedoch nicht, dass Gedächtnisprobleme in der Rehabilitation vernachlässigt werden sollten. Es ist wichtig, die individuellen Bedürfnisse der Patienten zu berücksichtigen und geeignete Strategien zur Bewältigung von Gedächtnisproblemen zu entwickeln.
Motorische Rehabilitation: Wiederherstellung von Bewegung und Funktion
Einschränkungen der Arm-Hand-Funktion oder der Gehfähigkeit sind häufige Folgen eines Schlaganfalls. Die neurologische Rehabilitation bietet ein breites Spektrum an therapeutischen Möglichkeiten, um diese Funktionsstörungen zu minimieren.
Aufgaben-spezifisches Training (Motor Relearning Program, MRP)
Im Gegensatz zum traditionellen Bobath-Konzept werden beim aufgaben-spezifischen Training alltagsnahe Funktionen wiederholt geübt, mit oder ohne apparativer Unterstützung. Der alltagsnahe Bezug des MRP kann auch auf gerätegestützte Therapien übertragen werden.
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Repetitives Training
Das repetitive Training, also das ständige Wiederholen von Bewegungen, ist ein grundlegender therapeutischer Ansatz zur Verbesserung und Wiederherstellung motorischer Funktionen. Die Trainingsanforderungen werden fortlaufend an das wachsende Leistungsvermögen des Patienten angepasst (Shaping). Die aktive Mitarbeit beim repetitiven Training ist mit einer rascheren Funktionserholung verbunden.
Armfähigkeitstraining und Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT)
An der oberen Extremität kann alltagsnah und repetitiv mit dem Armfähigkeitstraining oder der Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT) trainiert werden. Beim CIMT wird ein intensivierter, „erzwungener“ Gebrauch des betroffenen Armes angestrebt, indem kompensatorische Handlungsmuster durch die gesunde Seite durch Immobilisation unterbunden werden. In wissenschaftlichen Studien erwies sich diese Therapieform als wirksam.
Gerätegestützte Therapie
Das repetitive Training eignet sich in besonderer Weise zur Geräte-gestützten Durchführung. Dies ermöglicht intensive Trainingssequenzen mit hoher Frequenz und Leistungscharakteristik ohne proportionale Ausweitung von personellen Ressourcen. Es gibt eine Vielzahl an technischen Trainingsgeräten für unterschiedliche Körperregionen und Funktionen.
Obere Extremität
Für die obere Extremität gibt es Geräte, die einfache, isolierte Übungen am Handgelenk oder kombinierte bis hin zu komplexeren Bewegungssequenzen ermöglichen. Die Finger der paretischen Hand können beispielsweise an kleinen Magneten fixiert in Extensions-/Flexionsbewegungen über Schienen geführt werden. Auch am Arm stehen unterschiedliche apparative Therapieoptionen zur Verfügung, mit denen ein intensiviertes repetitives Training durchgeführt werden kann.
Untere Extremität
An der unteren Extremität spielt das repetitive Durchführen gleicher Bewegungen eine Schlüsselrolle im Training. Am Laufband wird insbesondere bei schwer betroffenen Patienten mit variabler Gewichtsentlastung gearbeitet. Mit Therapiefortschritt wird die Gewichtsentlastung reduziert. Gangtrainer stellen einen Fortschritt insbesondere für schwerstbetroffene Patienten ohne Eigenaktivität dar.
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Die Studienlage zur Beurteilung der Wirksamkeit der Geräte-gestützten Therapie im Vergleich zur manuellen Therapie lässt zurzeit noch keine eindeutige Beurteilung zu. Einige Studien zeigen eine Verbesserung der motorischen Armfunktion und Kraft, während die Aktivitäten des täglichen Lebens unverändert bleiben. Andere Studien zeigen auch Verbesserungen in den Aktivitäten des täglichen Lebens.
Eigenständiges Training und Hilfsmittelversorgung
Das rehabilitative Training ist auf Dauer angelegt, um Therapieeffekte zu generieren und diese nachhaltig zu festigen. Hierzu sind Therapiemöglichkeiten auch außerhalb des therapeutischen Settings erforderlich. Gerade aus neuro-orthopädischer Sicht spielt neben dem funktionellen Gedanken auch der präventive Aspekt eine Rolle.
Bei Paresen an der oberen Extremität ist eine optimierte Lagerung zur Tonusregulation und Schmerzreduktion essenziell. Eine vorangehende Schulung von Patient/Angehörigen und ein fachlich angeleitetes Trainieren ist Voraussetzung bei diesem Eigentraining. Einer optimierten Lagerung der betroffenen oberen Extremität kommt besondere Bedeutung in der neurologischen Rehabilitation zu. Sie ist entscheidend für die Reduktion von Schmerzen, Muskeltonus und der Ödemneigung am Arm oder der Hand. Bei der gehäuft anzutreffenden Schultersubluxation finden Schulterorthesen Anwendung, die das Gewicht des Armes partiell entlasten und zur Annäherung des Hummeruskopfes an das Schulterdach führen.
Bei Verbleib von Funktionsstörungen an der oberen oder unteren Extremität erfolgt eine adaptierte kompensatorische Versorgung mit Hilfsmitteln zur leichteren Bewältigung von Alltagsfunktionen.
Medikamentöse Unterstützung der Rehabilitation
US-amerikanische Forscher haben ein Medikament entdeckt, das die Auswirkungen einer physischen Schlaganfall-Rehabilitation imitiert. Sie stellten fest, dass bei einem Schlaganfall Gehirnzellen, die sich in größerer Entfernung von der Schlaganfallstelle befinden, von anderen Neuronen getrennt werden. Insbesondere Parvalbumin-Neuronen sind betroffen, die Gamma-Oszillationen erzeugen, die Neuronen miteinander verbinden. Die Forscher identifizierten zwei Wirkstoffkandidaten, die nach einem Schlaganfall ebenfalls Gamma-Oszillationen erzeugen könnten. Eines der Medikamente, DDL-920, zeigte vielversprechende Ergebnisse.
Transkranielle Magnetstimulation (TMS)
Die Transkranielle Magnetstimulation (TMS) ist eine Behandlungsmethode, bei der bestimmte Bereiche des Gehirns mithilfe starker Magnetfelder stimuliert werden. Die Pulsfolgen stimulieren die Hirnregionen so, dass es zu einer therapeutischen Wirkung kommt. Die TMS-Therapie kann eine Verbesserung von Schlaganfallsymptomen begünstigen, vorrangig die Funktionsfähigkeit von Armen und Händen. Eine TMS-Therapie muss grundsätzlich mit einer physiotherapeutischen Behandlung kombiniert werden.
Die Rolle der Angehörigen
Angehörige spielen eine entscheidende Rolle bei der Rehabilitation nach einer Hirnblutung. Sie sind oft der wichtigste Halt - emotional, pragmatisch und motivierend. Ein engagiertes soziales Umfeld wirkt sich positiv auf die Prognose aus. Angehörige sollten aktiv in alle wichtigen Prozesse im Rehabilitationsverlauf einbezogen werden, durch Schulungen, Gespräche, Beratung und begleitete Pflegeeinheiten.
Fallbeispiel: Sabine E.
Sabine E. erlitt nach einer Operation einen Schlaganfall mit einer gelähmten linken Körperseite. Durch Rehabilitation, Physio- und Ergotherapie kämpfte sie sich aus dem Rollstuhl und lernte, mit einer Fußheberorthese zu laufen. In der Neurorehabilitations-Praxis THERAMotion lernte sie neue computer- und robotikgestützte Therapiekonzepte kennen. Das intensive Training mit Gangroboter und Exoskelett motivierte sie neu. Inzwischen kann Sabine E. wieder kurze Strecken in High Heels laufen und braucht keine Fußheberorthese mehr. Sie arbeitet im Minijob in einem Pflegeheim und hat eine Ausbildung zur ehrenamtlichen Seelsorgerin abgeschlossen.