Wirkungsfluktuationen bei Parkinson: Definition, Ursachen und Therapieansätze

Wirkungsfluktuationen sind ein häufiges und belastendes Problem für Menschen mit Parkinson. Sie äußern sich in unvorhersehbaren Schwankungen der motorischen und nicht-motorischen Symptome im Tagesverlauf, die die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen können. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Definition, Ursachen und therapeutischen Ansätze zur Behandlung von Wirkungsfluktuationen bei Parkinson.

Einführung in Parkinson und seine Symptome

Parkinson ist eine degenerative neurologische Erkrankung, die das extrapyramidal-motorische System und die Basalganglien betrifft. Die Erkrankung ist durch den fortschreitenden Verlust von dopaminergen Neuronen in der Substantia nigra pars compacta im Mittelhirn gekennzeichnet. Dies führt zu einem Dopaminmangel, der die charakteristischen motorischen Symptome von Parkinson verursacht.

Zu den Kardinalsymptomen von Parkinson gehören:

• Bradykinese: Verlangsamung der Bewegungsgeschwindigkeit
• Rigor: Muskelsteifheit
• Tremor: Zittern, meist in Ruhe
• Posturale Instabilität: Gleichgewichtsstörungen

Neben den motorischen Symptomen können auch nicht-motorische Symptome auftreten, wie z.B.:

• Depression
• Schlafstörungen
• Verstopfung
• Riechstörungen
• Kognitive Beeinträchtigungen

Definition von Wirkungsfluktuationen

Wirkungsfluktuationen sind Schwankungen im Ansprechen auf Medikamente, insbesondere Levodopa, die bei Parkinson-Patienten im Laufe der Zeit auftreten können. Diese Schwankungen äußern sich in unvorhersehbaren Veränderungen der motorischen und nicht-motorischen Symptome im Tagesverlauf.

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Die Schwankungen in Abhängigkeit der Medikamenteneinnahme werden als L‑Dopa-abhängige Wirk- oder Wirkungsfluktuationen bezeichnet und umfassen motorische sowie nichtmotorische Symptome. Zusätzlich zu den medikationsassoziierten treten bei vielen Patienten auch arzneimittelunabhängige Schwankungen der Symptomausprägung auf. In diesem Zusammenhang wird der Begriff der Zustandsschwankungen eingeführt.

Ursachen von Wirkungsfluktuationen

Wirkungsfluktuationen können verschiedene Ursachen haben:

• Progression der Erkrankung: Mit fortschreitender Erkrankung nimmt die Anzahl der dopaminergen Neuronen in der Substantia nigra ab, was zu einer verringerten Speicherkapazität für Dopamin führt. Dies führt zu stärkeren Schwankungen des Dopaminspiegels im Gehirn und somit zu Wirkungsfluktuationen.
• Pharmakokinetische Faktoren: Die Aufnahme, Verteilung, Metabolisierung und Ausscheidung von Levodopa können im Laufe der Zeit variieren. Gastrointestinale Paresen, Beeinträchtigungen der Resorption im Duodenum und eine mangelnde Compliance der Patienten können zur reduzierten Wirkdauer der Medikamente beitragen.
• Pharmakodynamische Faktoren: Die Empfindlichkeit der Dopaminrezeptoren im Gehirn kann sich im Laufe der Zeit verändern.
• Nicht-motorische Faktoren: Schweregrad und Ausprägung der motorischen und nichtmotorischen Symptome der Parkinson-Krankheit unterliegen regelmäßig Veränderungen. Der individuelle Lebensstil und nicht-medikamentöse Therapien wirken sich ebenfalls auf die Fluktuationen aus.

Diagnose von Wirkungsfluktuationen

Um festzustellen, ob es sich um Wirkungsfluktuationen handelt, ist eine sorgfältige Anamnese und klinische Untersuchung erforderlich. Wichtig ist, andere mögliche Ursachen für die Symptomverschlechterung auszuschließen, wie z.B. gastrointestinale Probleme oder mangelnde Medikamenteneinnahme.

Ein nützliches Hilfsmittel zur Diagnose von Wirkungsfluktuationen ist das Führen eines "On-Off-Tagebuchs". Dabei dokumentiert der Patient über einen bestimmten Zeitraum, wann er sich in einem "On"-Zustand (gute Beweglichkeit) und wann in einem "Off"-Zustand (eingeschränkte Beweglichkeit) befindet.

Therapieansätze zur Reduktion von Wirkungsfluktuationen

Das Ziel der Behandlung von Wirkungsfluktuationen ist es, die Symptome zu reduzieren und die Lebensqualität des Patienten zu verbessern. Es gibt verschiedene medikamentöse und nicht-medikamentöse Therapieansätze, die eingesetzt werden können.

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Medikamentöse Therapie

• Levodopa-Optimierung: Eine Anpassung der Levodopa-Dosis und des Einnahmeintervalls kann helfen, Wirkungsfluktuationen zu reduzieren.
• Dopaminagonisten: Dopaminagonisten wie Pramipexol oder Ropinirol können den Bedarf von L-Dopa reduzieren und das Auftreten von Wirkungsfluktuationen verringern. Langwirksame Dopaminagonisten wie Ropinirol-Pflaster als Add-on-Therapie führen bei bestehender Therapie mit L-Dopa zu einem vergleichbaren motorischen Benefit. Das Auftreten von Wirkungsfluktuationen werde dabei verringert. Neue Dopaminagonisten mit einer stärkeren Affinität für den Dopaminrezeptor D1 seien Gegenstand aktueller Forschungen. Das Ziel dabei sei, dass Dyskinesien vermieden werden.
• COMT-Inhibitoren: Catechol-O-Methyltransferase (COMT)-Inhibitoren verlängern die On- und reduzieren die Off-Zeiten. Opicapon besitzt eine deutlich längere Wirkungszeit und führt zu einer höheren COMT-Inhibition als Tolcapon oder Entacapon. Daneben ist Opicapon in der Reduktion der Off-Zeiten gegenüber Entacapon überlegen.
• MAO-B-Inhibitoren: Monoaminooxidase B (MAO-B)-Inhibitoren wie Rasagilin oder Safinamid können die Off-Zeiten reduzieren.

Pumpentherapie

Gelingt es trotz guter Einstellung der Medikamente nicht, einen zufriedenstellenden Therapieerfolg mit den oralen Medikamenten zu erreichen, so ist eine kontinuierliche Zufuhr der Medikamente mittels Pumpentherapie möglich. So könne Apomorphin, über eine kontinuierliche Pumpe für ca. 16 Stunden täglich verabreicht, die On-Zeiten ohne Dyskinesie um 1,9 Stunden verlängern.

• Apomorphin-Pumpe: Sie beinhaltet eine gebrauchsfertig vorverdünnte Lösung, die über einen Adapter direkt in die Pumpe überführt und sofort verwendet werden kann.
• Levodopa-Carbidopa-Gel-Pumpe (Duodopa®): Das Gel wird über eine durch die Bauchwand gelegte doppelläufige Magensonde, deren innere Schlauchsonde im oberen Dünndarm liegt (einer sog. „J-PEG“), von einer am Körper getragenen Pumpe direkt an den Ort der Resorption des Wirkstoffes gepumpt. Damit werden Verzögerungen des Wirkungseintritts infolge einer Magenentleerungsstörung wirksam umgangen.

Tiefe Hirnstimulation (THS)

Zur Wirkung der tiefen Hirnstimulation auf Wirkungsfluktuationen präsentierte der Neurologe Daten aus verschiedenen Studien. Die Reduktion der Off-Zeiten durch die tiefe Hirnstimulation werde zwischen 27 und 62% angegeben. Dyskinesien konnten in den Studien durch die tiefe Hirnstimulation um 20 bis 70% reduziert werden. Bei der tiefen Hirnstimulation werden Elektroden in bestimmte Gehirnregionen mittels eines neurochirurgischen Eingriffs implantiert. Die elektrischen Impulse, die durch diese Elektroden produziert werden, beeinflussen bestimmte Nervenzellen und chemische Prozesse im Gehirn. Die Stimulation ist durch einen Hirnschrittmacher kontrolliert. Er wird mit einem dünnen Kabel, das unter der Haut verlegt wird, an die im Gehirn implantierten Elektroden angeschlossen.

Nicht-medikamentöse Therapien

Neben der medikamentösen Therapie sei es wichtig, dass die Patienten ihre Tagesplanung optimieren und eine Adaptation des Umfeldes stattfinde, erläuterte Wächter. Beispielsweise kann es in engen und dunklen Räumen zu einer Verstärkung von Dystonien und Freezing kommen.

Zu den nicht-medikamentösen Therapien zählen Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie. Beispielsweise können spezifische Bewegungstherapien wie die LSVT-BIG, bei der ein intensives Training von Bewegungen mit großer Amplitude erfolgt, zur Stärkung der Kompetenzen von Patienten beitragen. Denn komplexe Aktivitäten unterstützen Neuroplastizität und dopaminerge Aktivität.

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