Zerebrale Läsionen bei Parkinson

Die Parkinson-Krankheit (PK) ist eine der häufigsten neurodegenerativen Erkrankungen, deren Inzidenz und Prävalenz mit zunehmendem Alter steigen. Vaskuläre Läsionen stehen im Verdacht, bei Parkinson-Patienten häufiger vorzukommen und die Symptome des idiopathischen Parkinson-Syndroms (IPS) zu verstärken. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte zerebraler Läsionen bei Parkinson, einschließlich ihrer Ursachen, Auswirkungen auf Symptome, Diagnose und mögliche Behandlungsansätze.

Einführung

Das zentrale Nervensystem (ZNS) besitzt nur eine sehr begrenzte Fähigkeit zur Regeneration. Nach einer Verletzung können Neurone des ZNS geschädigte Nervenfasern, sogenannte Axone, nicht mehr regenerieren, sodass sie dauerhaft von ihren Zielgebieten abgeschnitten bleiben. Schädigungen von Nervenfasern im Gehirn oder Rückenmark führen daher in der Regel immer zu irreversiblen Funktionsverlusten und damit lebenslangen Behinderungen. Ein Forschungsschwerpunkt liegt daher auf der Entwicklung von neuen gentherapeutischen sowie pharmakologischen Ansätzen zur Förderung der axonalen Regeneration und somit der Wiederherstellung von verlorengegangenen Funktionen nach Schädigungen des Gehirns und Rückenmarks.

Ursachen und Risikofaktoren vaskulärer Läsionen bei Parkinson

Es hat sich gezeigt, dass Alter und kardiovaskuläre Begleiterkrankungen mit einem erhöhten Maß an Läsionen assoziiert sind. Vaskuläre Läsionen bei Parkinson-Patienten haben die gleichen Risikofaktoren wie bei nicht an IPS erkrankten Personen. Zu diesen Risikofaktoren gehören:

• Alter: Mit zunehmendem Alter steigt das Risiko für vaskuläre Läsionen.
• Kardiovaskuläre Erkrankungen: Erkrankungen wie Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Rauchen, Übergewicht und erhöhte Cholesterinwerte erhöhen das Risiko für Schlaganfälle und somit auch für vaskuläre Läsionen im Gehirn.
• Bluthochdruck: Bluthochdruck ist der konsistenteste und bei weitem stärkste Risikofaktor für die Entstehung der Läsionen.
• Erhöhter BMI: Ein höherer Body-Mass-Index (BMI) kann ebenfalls das Risiko erhöhen.

Auswirkungen vaskulärer Läsionen auf Parkinson-Symptome

Vaskuläre Läsionen können verschiedene Aspekte der Parkinson-Krankheit beeinflussen:

• Motorische Symptome: Vaskuläre Läsionen können motorische Symptome wie Krankheitsschwere, Akinese (Bewegungsarmut) und Haltungsinstabilität beeinflussen. Insbesondere werden Haltungsstabilität, Stand, Gang und Lernfähigkeit genannt.
• Psychische und psychiatrische Symptome: Vaskuläre Läsionen können psychische und psychiatrische Symptome wie Motivation, Depression, Psychosen und Halluzinationen beeinflussen.
• Kognitive Leistungsfähigkeit: Kognitive Defizite treten bei Parkinson-Betroffenen mit hoher Läsionslast häufiger auf.
• Medikation und Rehabilitation: Die Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie der Parkinsonkrankheit variieren zwischen Personen mit geringer Läsionslast und Personen mit ausgeprägten Läsionen. Der Erfolg der Rehabilitation ist bei Patienten mit zahlreichen Läsionen geringer.

Visuelle Halluzinationen bei Parkinson

Visuelle Halluzinationen (VH) gehören zu den häufigsten Spätkomplikationen der Parkinson-Krankheit (PK). Die zugrunde liegende Ursachenkette ist komplex und von Patient zu Patient unterschiedlich. Nicht nur die dopaminerge Medikation, sondern auch Aufmerksamkeitsstörungen, Vigilanzschwankungen und visuelle Defizite stellen Risikofaktoren dar.

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Formen visueller Halluzinationen

Fénelon und Mitarbeiter haben vor 20 Jahren erstmals auf leichtere („Minor“-)Formen der Halluzination, nämlich „Vorbeihuschen“ und „Anwesenheit“, hingewiesen. Das halluzinatorische Erleben einer „Anwesenheit“ ist sensu stricto keine VH, da der Patient angibt, eine fremde Person stehe hinter ihm; er nimmt diese also außerhalb seines Gesichtsfeldes oder „extrakampin“ wahr. Die Halluzination des „Vorbeihuschens“ wird vom Patienten zumeist als belanglos eingestuft. Er gibt sie oft auch erst auf wiederholtes Nachfragen an. Die klassischen VH sind ausgestaltet („formed“) und wiederholen sich nicht selten. Ihr Inhalt sind zumeist Tier- oder Menschengruppen; die emotionale Betroffenheit bleibt gering, ebenso der Ichbezug. Eine besonders belastende Spielart stellt das Capgras-Syndrom dar. Hierbei verliert der Patient die Anmutung der Vertrautheit einer bekannten Person, z. B. des Partners oder der Partnerin, wenngleich er dessen oder deren Physiognomie richtig erkennt. Infolgedessen ist er der Überzeugung, die gesehene Person sei ein Doppelgänger, der befremdlicherweise genau über ihn Bescheid wisse.

Ursachen visueller Halluzinationen

Die Auslösung eines „Kindling“-Phänomens wäre die Folge: Dopaminrezeptoren würden nach längerer Therapiedauer überempfindlicher, sodass selbst geringe Dopamindosen VH auslösen könnten. Ebenso könnte die Levodopatherapie einen relativen Serotoninmangel verursachen und sekundär eine postsynaptische Serotoninrezeptorüberempfindlichkeit hervorrufen. Im klinischen Alltag hat sich die Anwendbarkeit dieser Transmitterhypothesen bewährt. Mittels Polysomnographie konnte aber ein Auftreten der VH unmittelbar im Anschluss an eine REM-Schlaf-Phase beobachtet werden. Charles Bonnet beschrieb VH bei seinem unter einer Katarakt leidenden, aber geistig noch regen Großvater. Der ältere Herr hatte komplexe, stereotype, sich oft wiederholende VH, die plötzlich auftraten und ebenso rasch wieder verschwanden. Seitdem beschreibt das Charles-Bonnet-Syndrom solche flashartig auftretenden VH bei älteren Patienten mit zumeist reduzierter Sehkraft und gelegentlich auch eingeschränkten kognitiven Funktionen.

Diagnose

Die Diagnose von zerebralen Läsionen bei Parkinson-Patienten umfasst in der Regel:

• Klinische Untersuchung: Eine umfassende neurologische Untersuchung zur Beurteilung der motorischen und nicht-motorischen Symptome.
• Magnetresonanztomographie (MRT): Eine MRT des Gehirns ist unerlässlich, um das Vorhandensein und die Lokalisation von vaskulären Läsionen zu beurteilen. Daher ist es sinnvoll eine magnetresonanztomographische Diagnostik mit der Fragestellung nach WML durchzuführen.
• Sonographische Messung der Intima-Media-Dicke: Eine geeignete Untersuchungsmethode zur Risikobestimmung für WML ist die sonographische Messung der Dicke der Intima-Media der A. carotis interna.
• Kognitive Tests: Zur Beurteilung der kognitiven Funktionen und zur Identifizierung von Defiziten.

Behandlung und Management

Die Behandlung von zerebralen Läsionen bei Parkinson-Patienten zielt darauf ab:

• Risikofaktorenmanagement: Eine Untersuchung der Risikofaktoren für WML erscheint diagnostisch zusätzlich erstrebenswert, um eine Progression der Läsionen zu verhindern.
• Symptomatische Therapie: Medikamente zur Behandlung der motorischen und nicht-motorischen Symptome der Parkinson-Krankheit.
• Rehabilitation: Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie zur Verbesserung der motorischen Fähigkeiten, der Kognition und der Lebensqualität. Die Beeinträchtigung durch WML hinsichtlich der Kognition und dem Erfolg der Rehabilitation beeinflussen den Behinderungsgrad der Parkinson-Patienten.
• Anpassung der Medikation: Reduktion von Medikamenten mit anticholinerger Wirkung, die Reduktion der dopaminergen Medikation, besonders der DA-Agonisten mit D3- und D4-Angriffspunkt, oder auch der Einsatz von Clozapin und Pimavanserin, die u. a. als Antagonisten des 5‑HT2A-Rezeptors agieren, können die VH reduzieren.

Weitere Ursachen für zerebrale Läsionen

Neben vaskulären Ursachen gibt es weitere Erkrankungen, die zu zerebralen Läsionen führen können und bei der Differenzialdiagnose von Parkinson-Syndromen berücksichtigt werden müssen:

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• Neurodegenerative Erkrankungen: Neben der Parkinson-Krankheit selbst können auch andere neurodegenerative Erkrankungen wie Alzheimer, Chorea Huntington zu Läsionen im Gehirn führen.
• Multiple Sklerose (MS): Die MS ist eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung, die Entzündungsherde in der weißen Substanz von Gehirn und Rückenmark verursacht.
• Schädel-Hirn-Trauma (SHT): Eine traumatische Verletzung des Gehirns kann zu direkten Schädigungen der Neurone führen.
• Infektionen: Infektionen des Gehirns können ebenfalls zu Läsionen führen.

Bedeutung der Mikrogliaaktivierung

Mikroglia sind die residenten Gewebsmakrophagen des ZNS und „Schlüsselzellen“ in der Initiierung und Unterhaltung von Entzündungsreaktionen im Gehirn. Aktivierte Mikrogliazellen setzen proinflammatorische und bekanntermaßen neurotoxische Moleküle frei. Die Degeneration der dopaminergen Nigraneurone beim IPS geht mit einer chronischen Entzündungsreaktion, d.h. Mikrogliaaktivierung, einher. Ein circulus vitiosus aus Nervenzelldegeneration und einer daraus resultierenden Aktivierung von Mikrogliazellen mit Freisetzung neurotoxischer Faktoren kann so zur Progression der Erkrankung beitragen.

Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven

Aktuell gibt es keine Therapie für diese Läsionen, obwohl sie ein großer Risikofaktor für Schlaganfall und Demenz sind. Die Wissenschaftlerinnen wollen nun in Folgestudien herausfinden, welche genetischen Faktoren den Läsionen an den verschiedenen Orten im Gehirn zugrunde liegen könnten.

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