Zittern nach Schlaganfall: Ursachen, Diagnose und Behandlung

Ein Schlaganfall kann eine Vielzahl von neurologischen Folgen haben, darunter auch Tremor oder Zittern. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Ursachen für Tremor nach einem Schlaganfall, die unterschiedlichen Arten von Tremorerkrankungen und die verfügbaren Diagnose- und Behandlungsansätze.

Tremorerkrankungen: Eine Übersicht

Tremor ist definiert als eine unwillkürliche, oszillatorische Bewegung eines Körperteils. Es gibt verschiedene Arten von Tremor, die sich in ihren Ursachen, Symptomen und Behandlungsmöglichkeiten unterscheiden. Ein Tremor kann entweder als Symptom einer anderen Erkrankung oder als eigenständiges Krankheitsbild auftreten.

Klassifikation der Tremorerkrankungen

Nach einem Konsensuspapier von Experten werden Tremor-Erkrankungen wie folgt klassifiziert:

• Physiologischer Tremor
• Verstärkt physiologischer Tremor
• Essentieller Tremor
• Parkinson-Tremor
• Orthostatischer Tremor
• Aufgaben- oder positionsspezifischer Tremor
• Dystoner Tremor
• Zerebellärer Tremor
• Holmes Tremor
• Gaumensegeltremor
• Tremor bei Neuropathie
• Medikamenteninduzierter und toxischer Tremor
• Psychogener Tremor
• Unklassifizierbarer Tremor

Tremordiagnose

Zur Quantifizierung der Tremorstärke und -frequenz sowie zur Differenzierung von Tremorerkrankungen wird die sogenannte Tremoranalyse durchgeführt. Hierdurch ist eine Unterscheidung zwischen einem zentralen oder peripheren Tremor möglich. Die Tremor-Diagnostik kann elektiv über die neurologische Ambulanz oder bei schwer beeinträchtigenden Symptomen auch über die neurologische Normalstation erfolgen. Eine differentialdiagnostische Zuordnung des klinischen Befundes unter Berücksichtigung der Tremoranalyse findet bevorzugt in der Ambulanz für Bewegungsstörungen statt. Dort wird auch eine eingehende Beratung des Tremor-Patienten und die Differentialtherapie angeboten.

Spezifische Tremorarten und ihre Ursachen

Physiologischer Tremor

Der physiologische Tremor beschreibt die mechanische Eigenschaft eines jeden Körperteils im Raum zu schwingen, ohne dass es dabei zu störenden Amplituden kommt. Dieser Tremor wird durch ein aktives Vorhalten der Extremitäten produziert, ist meistens nicht oder nur minimal sichtbar, aber in der Tremoranalyse messbar. Im Falle der oberen Extremitäten lässt sich ein feinschlägiger, hochfrequenter (7-12 Hz) Tremor mit Frequenzreduktion unter Gewichtsbelastung nachweisen. Der physiologische Tremor wird meist nicht als störend empfunden, hat daher auch keinen Krankheitswert und bedarf in der Regel keiner Therapie.

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Verstärkt physiologischer Tremor

Der verstärkt physiologische Tremor oder auch gesteigerte physiologische Tremor ist im Gegensatz zum physiologischen Tremor meist sichtbar und situativ oder dauerhaft störend. Unter Haltebedingungen zeigt sich in der Tremoranalyse ein fein- bis mittelschlägiger, hochfrequenter (7-12 Hz) Tremor, der neben der mechanischen Komponente (siehe oben: physiologischer Tremor) häufig eine synchrone Aktivität der Muskulatur aufweist. Jeder Mensch kennt das - das Zittern der Hände. Ausgelöst wird das Zittern beispielsweise durch Kaffee, Angst oder Aufregung. Andere häufige Ursachen sind Erschöpfung, Stress, Kälte, Überfunktion der Schilddrüse, Unterzuckerung und andere Stoffwechselstörungen. Therapeutisch werden die Ursachen des verstärkt physiologischen Tremors - wenn möglich - angegangen, zudem werden nicht kardio-selektive Betablocker wie Propranolol oder Antiepileptika wie Primidon, Gabapentin und Topiramat eingesetzt.

Essentieller Tremor

Der Essentielle Tremor ist der häufigste pathologische Halte- und Bewegungstremor und eine der häufigsten Bewegungsstörungen überhaupt. Er kann sich in jedem Alter manifestieren, schreitet langsam voran und behindert zunehmend auch durch Auftreten bei zielgerichteten Bewegungen (Intentionstremor). Der essentielle Tremor findet sich häufig symmetrisch an den oberen Extremitäten, kann aber auch ein Zittern des Kopfes (Kopftremor), der Stimme (Stimmtremor), des Rumpfs oder der unteren Extremitäten einbeziehen. Eine familiäre Häufung ist bekannt. Die Ursache für den essentiellen Tremor ist bislang nicht geklärt, involviert sind Gehirnabschnitte wie der Hirnstamm und das Kleinhirn. Die Abgrenzung zu einem verstärkt physiologischen Tremor oder einem Parkinson-Tremor ist mitunter schwierig. Eine Reduktion des essentiellen Tremors durch kleinere Mengen Alkohol ist charakteristisch. Therapeutisch werden nicht kardio-selektive Betablocker wie Propranolol, Antiepileptika wie Primidon, Gabapentin und Topiramat oder Botulinumtoxin A eingesetzt. Bei Therapieresistenz kommt eine Tiefe Hirnstimulation im Ncl. ventralis intermedius (VIM) des Thalamus mit gutem Erfolg in Betracht.

Parkinson-Tremor

Der Parkinson-Tremor (4 - 7 Hz) tritt als Symptom beim Parkinson auf. Für die Therapie des Parkinson-Tremors ist zunächst eine adäquate Behandlung des M. Parkinson von Bedeutung. In der tremorspezifischen Therapie werden beim Ruhetremor zudem Anticholinergika, Budipin und Clozapin (off-label) eingesetzt. Beim Halte- und Bewegungstremor finden Propranolol und Primidon Anwendung. Bei Therapieresistenz kommt eine Tiefe Hirnstimulation im Ncl. subthalamicus (STN) oder bei ausgewählten Fällen im Ncl. ventralis intermedius (VIM) des Thalamus mit gutem Erfolg in Betracht.

Orthostatischer Tremor

Der orthostatische Tremor ist ein nicht-sichtbarer, hochfrequenter Tremor (12-20 Hz), der bei Anspannung der Beinmuskulatur im Stehen zu einer deutlichen Standunsicherheit führt. Das Gehen ist in der Regel deutlich weniger beeinträchtigt. In der Tremoranalyse findet sich eine hohe Kohärenz zwischen den abgeleiteten Muskeln. Die Ursache für den primären orthostatischen Tremor ist nicht bekannt, es wird ein Tremor-Generator im Hirnstamm angenommen. Die Behandlung des orthostatischen Tremors erfolgt mit teilweise zufriedenstellendem Ergebnis mit Gabapentin oder Clonazepam, in schweren Fällen kann eine Tiefe Hirnstimulation im Ncl. ventralis intermedius (VIM) des Thalamus wirksam sein.

Dystoner Tremor

Beim dystonen Tremor handelt es sich um einen irregulären Tremor um 3-7 Hz, der durch die Anspannung der gegensätzlichen (antagonistischen) Muskulatur bei Vorliegen einer Dystonie zustande kommt. Beispiele hierfür sind der dystone Kopftremor, der dystone Schreibtremor oder der dystone Stimmtremor. Die Therapie des dystonen Tremors folgt denen der Dystonie: Sie wird vorwiegend mit Botulinumtoxin A, Anticholinergika oder Tiaprid vorgenommen. Bei Therapieresistenz ist unter Umständen eine Tiefe Hirnstimulation im Globus pallidus internus (GPi) oder Ncl. ventralis intermedius (VIM) des Thalamus zu erwägen.

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Zerebellärer Tremor

Der zerebelläre Bewegungs- und Intentionstremor ist durch eine große Amplitude und langsame Frequenz (2-5 Hz) charakterisiert, der im Alltag zu einer deutlichen Behinderung führt. Er kann sich als Rumpf- oder Extremitätentremor manifestieren. Häufig ist er mit einer zerebellären Ataxie assoziiert. Ursachen des zerebellären Tremors können Raumforderungen (Tumoren), Blutungen oder ischämische Schlaganfälle, entzündliche Läsionen z.B. Medikamentöse Therapien sind meist vergeblich, können aber off-label mit Topiramat, Clonazepam oder Propranolol durchgeführt werden. Bei entsprechendem Leidensdruck und fehlenden Alternativen bietet sich auch eine Tiefe Hirnstimulation im Ncl. ventralis intermedius (VIM) des Thalamus an, wobei die Therapieerfolge denen beim Essentiellen Tremor nachstehen.

Holmes Tremor

Unter Holmes Tremor versteht man einen symptomatischen Ruhe-, Halte- und Intentionstremor mit hoher Amplitude und geringer Frequenz nach Schädigung im Übergang vom Hirnstamm zum Mittelhirn. Der Tremor tritt meist mit einer Latenz von mehreren Monaten zum schädigenden Ereignis auf. Durch seine Frequenz zwischen 2-5 Hz und seiner grobschlägigen Amplitude führt er zusätzlich zu der häufig begleitenden Hemidystonie zu einer deutlichen Behinderung. Ursache des Holmes Tremor können Raumforderungen (Tumoren), Blutungen oder ischämische Schlaganfälle oder entzündliche Läsionen z.B. Wie beim zerebellären Tremor sind medikamentöse Therapien beim Holmes Tremor meist nicht erfolgreich, können aber off-label mit L-Dopa und Dopamin-Agonisten, Anticholinergika, Clonazepam oder Clozapin durchgeführt werden. Bei fehlenden Alternativen kann eine Tiefe Hirnstimulation im Ncl. ventralis intermedius (VIM) des Thalamus erfolgen.

Gaumensegeltremor (palataler Tremor)

Der Gaumensegeltremor lässt sich in einen primären (d.h. die Ursache ist nicht bekannt) und einen sekundären (d.h. symptomatischen) Tremor einteilen. Während ersterer spontan auftritt und meist durch ein Klickgeräusch im Ohr den Patienten stört, sonst aber wenig Krankheitswert besitzt, führt der sekundäre Gaumensegeltremor meist nicht zu diesem Klickgeräusch, kann aber über Beteiligung umgebender Muskelgruppen (Mundboden, Kehlkopf etc.) zu Schluckstörungen und Sprechstörungen führen. Er tritt bei Schädigung des so genannten Guillain-Mollaret Dreieckes auf. Ursachen des Gaumesegeltremors sind meist Blutungen oder ischämische Schlaganfälle, Raumforderungen (Tumoren), entzündliche Läsionen z.B. Eine Behandlung des Gaumensegeltremors ist häufig nicht notwendig, kann aber bei Beeinträchtigung mit Botulinumtoxin A oder mit antiepileptischen Medikamenten erfolgen.

Tremor bei Neuropathie (neuropathischer Tremor)

Beim Tremor bei Neuropathie handelt es sich um einen zentral generierten Tremor, der in Kombination mit einer meist demyelinisierenden Neuropathie in Erscheinung tritt. Der Schweregrad der Neuropathie muss dabei nicht mit dem Schweregrad des Tremors korrelieren. Die Frequenz liegt zwischen 4-8 Hz, die Amplitude ist grobschlägig und zusätzlich zur Grunderkrankung behindernd. Die auch als neuropathischer Tremor bezeichnete Erkrankung tritt häufiger bei Patienten mit einer hereditären motorischen und sensiblen Neuropathie (HMSN) vom demyeliniserenden Typ (CMT 1) oder bei entzündlichen Neuropathien (z.B. Therapeutisch bessert sich der Tremor häufig bei Behandlung der entzündlichen Neuropathie. Additiv können Propranolol, Primidon oder Pregabalin eingesetzt werden. Fallberichte zeigen, dass eine Tiefe Hirnstimulation im Ncl. ventralis intermedius (VIM) des Thalamus erfolgreich sein kann.

Holmes-Tremor nach Schlaganfall

Ein spezifischer Tremor, der nach einem Schlaganfall auftreten kann, ist der Holmes-Tremor. Dieser entsteht durch eine Schädigung im Übergang vom Hirnstamm zum Mittelhirn. Er zeichnet sich durch einen Ruhe-, Halte- und Intentionstremor mit hoher Amplitude und geringer Frequenz aus. Oft tritt er erst einige Monate nach dem schädigenden Ereignis auf.

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Schlaganfall: Ursachen und Folgen

Ein Schlaganfall ist eine plötzlich auftretende zerebrovaskuläre Durchblutungsstörung, die oft zu langandauernden Funktionseinschränkungen führt. Er wird entweder durch einen Gefäßverschluss (ischämischer Insult) oder eine Hirnblutung (hämorrhagischer Insult) verursacht. Abhängig von der Lokalisation und dem Ausmaß des unterversorgten Hirnareals kommt es zu kognitiven, sensorischen und motorischen Funktionsstörungen.

Risikofaktoren für Schlaganfall

Es gibt eine Reihe von Risikofaktoren, die das Auftreten eines Schlaganfalls begünstigen. Diese werden in modifizierbare und nicht modifizierbare Faktoren unterteilt.

Modifizierbare Risikofaktoren:

• Hoher Blutdruck
• Erhöhter Body-Mass-Index (BMI) bzw. Übergewicht
• Diabetes
• Umwelt- bzw. Luftverschmutzung
• Rauchen
• Hoher Salzkonsum
• Bewegungsmangel
• Hyperlipidämie
• Vorhofflimmern
• Stress
• Alkoholkonsum
• Arteriosklerose
• Karotisstenose
• Ovulationshemmer
• Polyglobulie
• Endometriose

Nicht modifizierbare Risikofaktoren:

• Alter und Geschlecht
• Genetische Prädisposition

Ischämischer vs. hämorrhagischer Schlaganfall

Man unterscheidet zwei Hauptformen des Schlaganfalls:

• Ischämischer Insult: Wird durch eine plötzliche Minderdurchblutung des Gehirns verursacht, meist aufgrund von Stenosen oder Verschlüssen hirnversorgender Arterien.
• Hämorrhagischer Insult: Entsteht durch eine Blutung im Gehirn, entweder intrazerebral (ICB) oder subarachnoidal (SAB).

Pathogenese des ischämischen Insults

Bei einem ischämischen Insult erhalten die Hirnnervenzellen nicht mehr ausreichend Energie, was zu Funktionsstörungen und schließlich zum Absterben von Gewebe führen kann. Die Penumbra, die Randzone des Infarkts, kann sich bei rechtzeitiger Wiederherstellung der Durchblutung noch erholen.

Symptome eines Schlaganfalls

Die Symptome eines Schlaganfalls sind vielfältig und hängen von der betroffenen Hirnregion ab. Typische Symptome sind:

• Plötzlich einsetzende Hemiparesen (Mundwinkel, Gesicht oder eine Körperhälfte)
• Artikulationsstörungen (oft mit verwaschener Sprache)
• Dysphagie
• Aphasie
• Apraxie
• Ataxie
• Sehbeeinträchtigungen
• Bewusstseinseinschränkungen

Bewegungsstörungen nach Schlaganfall: Spastik

Bewegungsstörungen nach einem Schlaganfall sind häufig und werden oft durch Spastik verursacht. Spastik ist ein Zustand erhöhter Muskelspannung, der durch Schädigungen des zentralen Nervensystems entsteht. Typische Symptome sind Anspannung, Schmerzen, Fehlstellungen und eingeschränkte Beweglichkeit.

Behandlung von Tremor nach Schlaganfall

Die Behandlung von Tremor nach einem Schlaganfall richtet sich nach der Ursache und Art des Tremors sowie dem individuellen Leidensdruck des Patienten.

Medikamentöse Therapie

• Verstärkt physiologischer Tremor: Behandlung der Ursachen, nicht-kardioselektive Betablocker, Antiepileptika
• Essentieller Tremor: Nicht-kardioselektive Betablocker, Antiepileptika, Botulinumtoxin A
• Parkinson-Tremor: Behandlung der Parkinson-Krankheit, Anticholinergika, Budipin, Clozapin, Propranolol, Primidon
• Orthostatischer Tremor: Gabapentin, Clonazepam
• Dystoner Tremor: Botulinumtoxin A, Anticholinergika, Tiaprid
• Zerebellärer Tremor: Topiramat, Clonazepam, Propranolol (off-label)
• Holmes Tremor: L-Dopa, Dopamin-Agonisten, Anticholinergika, Clonazepam, Clozapin (off-label)
• Tremor bei Neuropathie: Behandlung der Neuropathie, Propranolol, Primidon, Pregabalin

Tiefe Hirnstimulation (THS)

Bei Therapieresistenz kann eine Tiefe Hirnstimulation in Betracht gezogen werden. Dabei werden Elektroden in bestimmte Hirnareale implantiert, um die Hirnaktivität zu modulieren. Je nach Art des Tremors werden unterschiedliche Zielgebiete im Gehirn angesteuert:

• Essentieller Tremor: Ncl. ventralis intermedius (VIM) des Thalamus
• Parkinson-Tremor: Ncl. subthalamicus (STN) oder Ncl. ventralis intermedius (VIM) des Thalamus
• Orthostatischer Tremor: Ncl. ventralis intermedius (VIM) des Thalamus
• Dystoner Tremor: Globus pallidus internus (GPi) oder Ncl. ventralis intermedius (VIM) des Thalamus
• Zerebellärer Tremor: Ncl. ventralis intermedius (VIM) des Thalamus
• Holmes Tremor: Ncl. ventralis intermedius (VIM) des Thalamus
• Tremor bei Neuropathie: Ncl. ventralis intermedius (VIM) des Thalamus

Weitere Therapieansätze

Neben der medikamentösen Therapie und der THS können auch andere Therapieansätze hilfreich sein, um die Symptome von Tremor zu lindern:

• Physiotherapie: Um die Muskelkraft und Koordination zu verbessern.
• Ergotherapie: Um Strategien zu entwickeln, wie man den Alltag trotz des Tremors besser bewältigen kann.
• Hilfsmittel: Spezielles Besteck, Stifthalter oder Gewichte können helfen, die Auswirkungen des Tremors zu kompensieren.
• Psychologische Unterstützung: Ein Tremor kann sehr belastend sein und zu sozialer Isolation führen. Eine psychologische Betreuung kann helfen, mit den emotionalen Folgen der Erkrankung umzugehen.

Prävention von Schlaganfall

Da ein Schlaganfall eine häufige Ursache für Tremor ist, ist die Prävention von Schlaganfällen von großer Bedeutung. Die besten Tipps zur Prävention eines Schlaganfalls sind letztendlich immer die Vermeidung von Risikofaktoren. Das heißt: Maßnahmen, die effektiv einem Bluthochdruck, Übergewicht, Bewegungsmangel und letzten Endes auch Diabetes vorbeugen und verhindern. Dazu gehört im ersten Schritt, dass man sich vernünftig ernährt, das heißt eine balancierte, ausgewogene zum Beispiel mediterrane Diät zu sich führt. Also überwiegend Gemüse, nicht zu viel Fleisch, nicht zu viel Alkohol. Alkohol ist zwar nicht komplett verboten, aber nur in sehr geringen Mengen. Und natürlich ist ausreichende Bewegung sehr wichtig. 20 bis 30 Minuten Bewegung pro Tag, bei der man leicht schwitzt, ist ideal. Und wenn Risikofaktoren wie Diabetes oder Bluthochdruck vorliegen, sollte man die natürlich auch behandeln.

Es wird ausdrücklich empfohlen, einen Schlaganfall-Risikotest durchzuführen. Wenn der Test auffällig ist, sollte man unbedingt immer zum Arzt gehen und dann können Risikofaktoren frühzeitig überprüft und entsprechende Behandlungen eingeleitet werden.

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