Zuzahlungsbefreiung für chronisch Kranke mit Epilepsie: Voraussetzungen und Informationen

Epilepsie ist eine chronische Erkrankung, die mit wiederholten Anfällen einhergeht. Menschen mit chronischen Krankheiten wie Epilepsie haben unter bestimmten Voraussetzungen die Möglichkeit, sich von Zuzahlungen zu medizinischen Leistungen befreien zu lassen. Dies soll verhindern, dass sie aufgrund ihrer Erkrankung finanziell übermäßig belastet werden.

Gesetzliche Grundlagen und Belastungsgrenzen

Laut Gesetz müssen sich alle Versicherten an den Kosten für bestimmte medizinische Leistungen beteiligen. Zuzahlungen sollen jedoch niemanden über Gebühr belasten. Deshalb gibt es Obergrenzen und Sonderregelungen für chronisch Kranke. Versicherte ab 18 Jahren müssen beispielsweise Zuzahlungen zu Medikamenten, Therapien und Klinikaufenthalten leisten. Die Summe aller Zuzahlungen eines Erwachsenen - die sogenannte Eigenbeteiligung - darf im Jahr nicht mehr als zwei Prozent der Bruttoeinnahmen betragen. Für chronisch Kranke liegt die Summe der Eigenbeteiligung bei maximal einem Prozent der Bruttoeinnahmen. Für familienversicherte Kinder und Ehepartner, die mit dem Versicherten in einem gemeinsamen Haushalt leben, gelten zusätzliche Freibeträge. Hinweis: Diese Freibeträge beziehen sich nicht auf die sogenannten Single-Haushalte also ein Haushalt, in der eine Person alleine lebt.

Menschen mit chronischen Krankheiten können eine Zuzahlungsbefreiung bei ihrer Krankenkasse bereits bei Erreichen einer Belastungsgrenze von 1 % ihres jährlichen Bruttoeinkommens beantragen. Überschreiten die Zuzahlungen 1 % der Bruttoeinnahmen im Kalenderjahr, sollte die versicherte Person sich mit ihrer Krankenkasse in Verbindung setzen. Sie erhält dann für sich sowie ihren Ehepartner oder eingetragenen Lebenspartner und die familienversicherten Kinder, die mit ihr in einem gemeinsamen Haushalt leben, für den Rest des Kalenderjahres eine Zuzahlungsbefreiung. Ist das Ehepaar bei verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen versichert, reicht ein Antrag auf Zuzahlungsbefreiung bei einer Krankenkasse. Diese errechnet, ab wann die Voraussetzungen für die Zuzahlungsbefreiung erreicht sind, und stellt dann ggf. Wer schon weiß, dass die Belastungsgrenze überschritten wird, kann den jährlichen Zuzahlungsbetrag auch auf einmal an die Krankenkasse zahlen und dadurch direkt eine Zuzahlungsbefreiung erhalten. Das erspart das Sammeln der Zuzahlungsbelege.

• Beispiel: Bei einem Ehepaar beträgt die zweiprozentige Belastungsgrenze 300 Euro. Sie weisen Zuzahlungen zu Arznei-, Verband- und Heilmitteln nach, sowie Fahrkosten in Höhe von 350 Euro. Und das schon im Juni. Die Belastungsgrenze für das Kalenderjahr ist somit überschritten. Deswegen erstatten wir 50 Euro. Für die Monate Juli bis Dezember stellen wir dem Ehepaar dann Befreiungsausweise aus.

Wann liegt eine chronische Krankheit vor?

Als chronisch krank gilt, wer wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung ist. Die schwerwiegende chronische Krankheit und die notwendige Dauerbehandlung müssen die Versicherten gegenüber der Krankenkasse durch eine ärztliche Bescheinigung nachweisen. Amtliche Bescheide über den GdB, Gds, MdE oder den Pflegegrad müssen in Kopie eingereicht werden. Laut Gesetz darf die sog. Chroniker-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses Ausnahmen davon regeln. Nach der Richtlinie muss allerdings niemand an Vorsorgeuntersuchungen teilnehmen, um von der niedrigen Belastungsgrenze profitieren zu können. In der Chroniker-Richtlinie steht eine Pflicht zur Beratung über Krebsvorsorgeuntersuchungen, aber sie gilt nicht, weil das Gesetz keine solche Pflicht vorsieht.

Familienzuzahlungen

Die Zuzahlungen werden als „Familienzuzahlungen" betrachtet, d.h. Ausnahme: Ist ein Ehe-/eingetragener Lebenspartner beihilfeberechtigt (beihilfeberechtigt sind vor allem Beamte und ehemalige Beamte) und/oder privat krankenversichert, werden die Zuzahlungen, die auch dieser eventuell leisten muss, nicht als Familienzuzahlung berechnet, das bedeutet, die gesetzliche Krankenkasse erkennt diese nicht als Zuzahlungen in ihrem Sinne an.

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Zuzahlungen im Überblick

Laut Gesetz müssen sich alle Versicherten an den Kosten für bestimmte medizinische Leistungen beteiligen. Zuzahlungen sollen jedoch niemanden über Gebühr belasten. Deshalb gibt es Obergrenzen und Sonderregelungen für chronisch Kranke. Die Summe aller Zuzahlungen eines Erwachsenen - die sogenannte Eigenbeteiligung - darf im Jahr nicht mehr als zwei Prozent der Bruttoeinnahmen betragen. Für chronisch Kranke liegt die Summe der Eigenbeteiligung bei maximal einem Prozent der Bruttoeinnahmen. Für familienversicherte Kinder und Ehepartner, die mit dem Versicherten in einem gemeinsamen Haushalt leben, gelten zusätzliche Freibeträge. Hinweis: Diese Freibeträge beziehen sich nicht auf die sogenannten Single-Haushalte also ein Haushalt, in der eine Person alleine lebt. Mit Ausnahme der Zuzahlungen für Zahnersatz werden alle Zuzahlungen, die Sie im Laufe eines Jahres leisten, aufsummiert.

Hier eine Übersicht über die Zuzahlungen, die im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung anfallen können:

• Stationäre Krankenhausbehandlung: 10 Euro täglich für maximal 28 Tage pro Kalenderjahr.
• Stationäre Kuren, ambulante und stationäre Rehaleistungen, Mutter-/Vater-Kind-Kuren: Grundsätzlich 10 Euro pro Tag. 10 Euro pro Tag bei Anschlussrehabilitation für maximal 28 Tage.
• Hilfsmittel: 10 Prozent des Abgabepreises, aber mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro. Ist das Hilfsmittel günstiger als 5 Euro zahlen Sie nur die tatsächlichen Kosten. Bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln (zum Beispiel Einmalwindeln) zahlen Sie 10 Prozent pro Packung, aber höchstens 10 Euro pro Monat.
• Arznei- und Verbandmittel: 10 Prozent des Abgabepreises, mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro. Allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels.
• Häusliche Krankenpflege: 10 Prozent der Kosten und 10 Euro pro Verordnung.
• Soziotherapie: 10 Euro pro Verordnung. Plus 10 Prozent der Kosten für die ersten 28 Tage der Inanspruchnahme pro Jahr.
• Haushaltshilfe: 10 Prozent der Kosten, mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro je Behandlungstag. Allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten der Therapie.
• Fahrkosten: 10 Prozent der täglichen Kosten. Mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro für jeden Tag, an dem Sie die Haushaltshilfe brauchen. Nicht mehr als den täglichen Gesamtaufwand. Ausnahme: Haushaltshilfen bei Schwangerschaft und Entbindung sind zuzahlungsfrei.

Antragstellung und Vorauszahlung

Wenn Ihre Zuzahlungen die Höchstgrenze überschreiten, können Sie eine Erstattung beantragen. Sie bekommen dann einen Ausweis, damit Sie keine Zuzahlung mehr zahlen müssen. Die Antragstellung erfolgt bei der Krankenkasse.

Wer schon weiß, dass die Belastungsgrenze überschritten wird, kann den jährlichen Zuzahlungsbetrag auch auf einmal an die Krankenkasse zahlen und dadurch direkt eine Zuzahlungsbefreiung erhalten. Das erspart das Sammeln der Zuzahlungsbelege. Sie leisten hohe Zuzahlungen? Und haben regelmäßige Einkünfte? Zahlen Sie Ihre Belastungsgrenze schon im Voraus. Warum? Sie bekommen Ihren Befreiungsausweis dann schon zum Jahresbeginn. Ob sich das für Sie lohnt, klären Sie am besten in einem Beratungsgespräch. Wenn Sie möchten, rechnen wir Ihren geltenden Grenzwert schon vorab für Sie aus.

Weitere Aspekte bei Epilepsie

Bei Epilepsie wird bei Ihnen auf Antrag sogar bei Anfallsfreiheit ein Grad der Behinderung (GdB) festgestellt, wenn eine Behandlung mit Medikamenten nötig ist. Die Auswirkungen der Epilepsie können eine Reha erforderlich machen. Mithilfe des persönlichen Budgets können Sie Ihre Reha- und Teilhabeleistungen selbst einkaufen. Sozialhilfe können Sie ggf. Arbeitslosengeld ist die reguläre Leistung bei Arbeitslosigkeit. Leistung, wenn Einkommen und Vermögen nicht zum Leben reichen, z.B.

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Fazit

Die Zuzahlungsbefreiung für chronisch Kranke ist eine wichtige Entlastung für Menschen mit Epilepsie. Durch die Begrenzung der Zuzahlungen auf 1 % des Bruttoeinkommens wird sichergestellt, dass die medizinische Versorgung nicht an finanziellen Hürden scheitert. Es ist ratsam, sich frühzeitig mit den Voraussetzungen und dem Antragsverfahren auseinanderzusetzen, um die finanzielle Unterstützung optimal nutzen zu können.

Die Krankenkassen stellen den Versicherten die Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Krankenkasse erteilt für Leistungen nach Satz 1 vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung nach Satz 1 festgestellt. Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses oder das Neunte Buch nichts Abweichendes vorsehen. Die Leistungen werden auf Antrag durch ein Persönliches Budget erbracht; § 29 des Neunten Buches gilt entsprechend. Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern. Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen. Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden. Den besonderen Belangen behinderter und chronisch kranker Menschen ist Rechnung zu tragen. Bei den Leistungen der Krankenkassen ist geschlechts- und altersspezifischen Besonderheiten Rechnung zu tragen. Die Leistungen und sonstigen Ausgaben der Krankenkassen werden durch Beiträge finanziert. Dazu entrichten die Mitglieder und die Arbeitgeber Beiträge, die sich in der Regel nach den beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder richten. Für versicherte Familienangehörige werden Beiträge nicht erhoben. Die Krankenkassen sind rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung.

Die Krankenversicherung ist in folgende Kassenarten gegliedert: Allgemeine Ortskrankenkassen, Betriebskrankenkassen, Innungskrankenkassen, Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau als Träger der Krankenversicherung der Landwirte, die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See als Träger der Krankenversicherung (Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See), Ersatzkassen. Im Interesse der Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit der gesetzlichen Krankenversicherung arbeiten die Krankenkassen und ihre Verbände sowohl innerhalb einer Kassenart als auch kassenartenübergreifend miteinander und mit allen anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens eng zusammen. Die Krankenkassen haben bei der Durchführung ihrer Aufgaben und in ihren Verwaltungsangelegenheiten sparsam und wirtschaftlich zu verfahren und dabei ihre Ausgaben so auszurichten, dass Beitragserhöhungen ausgeschlossen werden, es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung ist auch nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven nicht zu gewährleisten.

Der Wettbewerb der Krankenkassen dient dem Ziel, das Leistungsangebot und die Qualität der Leistungen zu verbessern sowie die Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu erhöhen. Dieser Wettbewerb muss unter Berücksichtigung der Finanzierung der Krankenkassen durch Beiträge und des sozialen Auftrags der Krankenkassen angemessen sein. Maßnahmen, die der Risikoselektion dienen oder diese unmittelbar oder mittelbar fördern, sind unzulässig. Unlautere geschäftliche Handlungen der Krankenkassen sind unzulässig. Krankenkassen sind berechtigt, um Mitglieder und für ihre Leistungen zu werben. Bei Werbemaß…

Hinweis: Dieser Artikel dient der allgemeinen Information und ersetzt keine individuelle Beratung durch einen Arzt oder eine Krankenkasse.

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