Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Behandlung von Rückenmarkzysten, insbesondere unter Berücksichtigung der Strahlentherapie. Er behandelt verschiedene Aspekte, von der Entstehung und Diagnose bis hin zu konservativen und operativen Behandlungsoptionen, wobei der Fokus auf den Einsatz und den Stellenwert der Strahlentherapie gelegt wird.
Was sind Facettengelenkzysten?
Eine Facettengelenkzyste ist ein kleiner, flüssigkeitsgefüllter Sack, der sich an den Facettengelenken zwischen den Wirbelkörpern bildet. Diese Zysten können eine entzündliche Reaktion hervorrufen und in manchen Fällen zur Ansammlung von Zellen des Nervensystems führen, was als Facettenganglion bezeichnet wird. Facettengelenkzysten sind häufig ein Zufallsbefund und verursachen nicht immer Symptome.
Lokalisation
Facettengelenkzysten treten im Bereich der Facettengelenke auf, also den kleinen Gelenken zwischen den benachbarten Wirbelkörpern. Sie können entlang der gesamten Wirbelsäule entstehen, treten jedoch gehäuft im Bereich der Lendenwirbelsäule auf, insbesondere am Gelenk zwischen den Wirbelkörpern LWK4 und LWK5.
Ursachen
Die genaue Ursache für die Entstehung einer Facettenzyste ist bislang nicht sicher geklärt.
Symptome
Die Symptome einer Facettenzyste können variieren. Extraspinal gelegene Zysten, also außerhalb des Rückenmarkbereichs, verursachen häufig keine Beschwerden und bleiben oft unentdeckt. Intraspinal gelegene Zysten können jedoch schmerzhafte Beschwerden verursachen, wenn sie Nervenwurzeln, Spinalnerven oder das Rückenmark einengen.
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Eine Kompression eines oder mehrerer Spinalnerven kann zu radikulären Schmerzen führen, die entlang des Nervenverlaufs und dessen Versorgungsgebiet ausstrahlen. Je nach Höhe der Facettenzyste können diese Schmerzen in einen Arm oder ein Bein ausstrahlen. Auch Missempfindungen, wie Taubheitsgefühle, oder motorische Ausfälle, wie Muskelschwächen oder Lähmungen, können auftreten, insbesondere bei einer Facettenzyste der Hals- oder Brustwirbelsäule.
Diagnose
Die Diagnose einer Facettengelenkzyste wird anhand verschiedener Methoden gestellt:
- Ultraschall: Nicht unbedingt sinnvoll, da das Ultraschallgerät nicht für eine genaue bildgebende Darstellung im Rückenbereich geeignet ist. Kann jedoch zur Abklärung von Beschwerden durch muskuläre Überlastung eingesetzt werden.
- Röntgen: Eignet sich eher zur Abklärung anderer Ursachen, da das Gewebe der Zyste nicht gut abgebildet werden kann.
- MRT (Magnetresonanztomographie): Das Mittel der Wahl, um die Diagnose bildgebend zu sichern. Die Zyste kann in den verschiedenen Wichtungen des MRT dargestellt und somit von anderen entzündlichen Prozessen abgegrenzt werden.
Konservative Behandlungsmethoden
Eine Facettenzyste kann mithilfe verschiedener Therapiekonzepte behandelt werden. Die Wahl der Behandlung hängt von den Beschwerden, der Größe der Facettenzyste und möglichen Begleiterkrankungen ab.
- Schmerzmittel: Leichte Schmerzmittel (NSAR wie Ibuprofen) oder stärkere Schmerzmittel (Tramadol, Tilidin) können zur Schmerzlinderung eingesetzt werden.
- Kortison: Kann lokal appliziert werden, um Schwellungen im entzündeten Bereich um die Facettenzyste zu reduzieren.
- Kinesiotaping: Eine nicht-invasive Behandlungsmethode, mit der vor allem längerfristig bestehende Schmerzen reduziert werden können.
- Akupunktur: Kann ebenfalls zur Reduktion der Schmerzen beitragen.
- Osteopathie: Eignet sich zur Linderung chronischer Schmerzen durch Lösung von Verspannungen/Blockaden und zur Stärkung der Rückenmuskulatur.
- Kräftigung und Stabilisierung der Rückenmuskulatur: Wichtig für die Rehabilitation und Prävention.
Operative Behandlungsmethoden
Eine Operation wird in der Regel nur dann in Erwägung gezogen, wenn konservative Behandlungsmethoden nicht erfolgreich sind und die Zyste zu erheblichen Symptomen führt.
- Neurologische Symptome: Wenn die Facettengelenkzyste Druck auf umliegende Nervenwurzeln oder das Rückenmark ausübt und zu neurologischen Symptomen wie Schwäche, Taubheit, Kribbeln oder Lähmungen führt.
- Starke, anhaltende Schmerzen: Wenn die Zyste starke Schmerzen verursacht, die trotz konservativer Therapie nicht gelindert werden können.
- Risikominimierung für weitere Komplikationen: In einigen Fällen kann eine Facettengelenkzyste das Risiko für weitere Komplikationen, wie eine Spinalkanalstenose, erhöhen.
Tumore und Zysten im Spinalkanal
Im Bereich der Wirbelsäule können sich unterschiedlichste Tumore und Zysten entwickeln, die zu einer Bedrängung von Nerven und Rückenmark führen und neurologische Funktionsstörungen verursachen können.
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Tumore im Spinalkanal
Man unterscheidet zwischen Tumoren innerhalb (intramedullär) und außerhalb (extramedullär) des Rückenmarks. Die überwiegende Mehrzahl dieser Tumore ist gutartig und sollte operativ behandelt werden. Häufig ist eine komplette Entfernung der Tumore unter Erhalt der neurologischen Funktionen möglich.
Häufige innerhalb der Rückenmarkshülle lokalisierte Tumore sind:
- Meningeome: Zumeist gutartige intradurale Tumore, die sich aus Zellen der Rückenmarkshüllen (Meningen) entwickeln. Die Behandlung erfolgt durch eine mikrochirurgische Operation.
- Neurinome (Schwannome): Zumeist gutartige intradurale Tumore, die sich aus Zellen der Nervenscheide (Schwann-Zellen) entwickeln. Die Behandlung erfolgt durch einen mikrochirurgischen Eingriff.
- Ependymome: Biologisch gutartige Tumore, die sowohl im Rückenmark (intramedullär) als auch außerhalb (extramedullär) vorkommen.
Zysten im Spinalkanal
Zysten sind flüssigkeitsgefüllte Strukturen ganz unterschiedlicher Art und Herkunft. Sie machen sich, ähnlich wie Bandscheibenvorfälle oder solide Tumore, durch Druck auf umliegende Nerven bemerkbar.
Typische Vertreter dieser Kategorie sind:
- Synovialzysten: Entstehen relativ häufig begleitend im Rahmen einer Arthrose der kleinen Wirbelgelenke.
- Wurzeltaschenzysten: Werden oft als harmloser Zufallsbefund bei einer Kernspintomografie der Lendenwirbelsäule (LWS) entdeckt.
- Arachoidalzysten: Zysten / Kammerungen innerhalb des Spinalkanals und häufig innerhalb der Rückenmarkshaut.
Syringomyelie
Diese Erkrankung entsteht durch eine Höhlenbildung innerhalb des Rückenmarks aufgrund unterschiedlicher Ursachen. Erkrankungen des Rückenmarks können zu Störungen der Sensibilität, der Motorik, des Gehvermögens, der Kontrolle von Blase und Mastdarm sowie zu Schmerzen und Mißempfindungen führen.
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Die Rolle der Strahlentherapie
Die Strahlentherapie spielt eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Rückenmarktumoren und -zysten, insbesondere in Fällen, in denen eine Operation nicht möglich ist oder nicht die gewünschten Ergebnisse erzielt. Sie kann auch als adjuvante Therapie nach einer Operation eingesetzt werden, um das Wachstum von verbleibenden Tumorzellen zu verhindern.
Indikationen für die Strahlentherapie
Die Strahlentherapie kann bei verschiedenen Arten von Rückenmarktumoren und -zysten eingesetzt werden, darunter:
- Spinale Tumoren: Gut- oder bösartige Geschwulste, die im Rückenmark, an seinen Anhangsgebilden oder an der Wirbelsäule auftreten.
- Metastasen: Ableger von Tumoren anderer Organe, die sich in der Wirbelsäule angesiedelt haben.
- Gliome: Bestimmte Arten von Hirntumoren, die sich ins Rückenmark ausbreiten können.
- Ependymome: Tumore, die von den Ependymzellen des Rückenmarks ausgehen.
- Astrozytome: Tumore, die von den Astrozyten des Rückenmarks ausgehen.
Arten der Strahlentherapie
Es gibt verschiedene Arten der Strahlentherapie, die bei der Behandlung von Rückenmarktumoren und -zysten eingesetzt werden können:
- Perkutane Bestrahlung: Die Strahlung wird von außerhalb des Körpers auf den Tumor gerichtet.
- Stereotaktische Brachytherapie: Eine Form der inneren Bestrahlung, bei der radioaktive Substanzen direkt in den Tumor eingebracht werden.
- Stereotaktische Radiochirurgie: Eine hochpräzise Form der Strahlentherapie, bei der eine hohe Dosis Strahlung in einer einzigen Sitzung auf den Tumor gerichtet wird.
Ziele der Strahlentherapie
Die Ziele der Strahlentherapie bei Rückenmarktumoren und -zysten sind:
- Tumorkontrolle: Das Wachstum des Tumors zu stoppen oder zu verlangsamen.
- Schmerzlinderung: Schmerzen zu reduzieren, die durch den Tumor verursacht werden.
- Verbesserung der neurologischen Funktion: Neurologische Symptome wie Schwäche, Taubheit oder Lähmungen zu verbessern.
- Lebensqualität: Die Lebensqualität des Patienten zu verbessern.
Nebenwirkungen der Strahlentherapie
Wie jede medizinische Behandlung kann auch die Strahlentherapie Nebenwirkungen haben. Die Art und Schwere der Nebenwirkungen hängt von der Art der Strahlentherapie, der Dosis der Strahlung und der Lage des Tumors ab. Mögliche Nebenwirkungen sind:
- Hautreaktionen: Rötung, Juckreiz oder Trockenheit der Haut im bestrahlten Bereich.
- Müdigkeit: Ein Gefühl von Müdigkeit und Erschöpfung.
- Übelkeit und Erbrechen: Insbesondere bei Bestrahlung im Bereich des Gehirns oder des Magens.
- Haarausfall: Im bestrahlten Bereich.
- Neurologische Probleme: In seltenen Fällen können neurologische Probleme wie Schwäche, Taubheit oder Lähmungen auftreten.
Onkologische Stereotaxie
Innerhalb der onkologischen Stereotaxie steht die stereotaktische Brachytherapie zur Verfügung. Voraussetzung für diese Therapie ist, dass der Tumor zumindest auf den zur Verfügung stehenden MRT- u. CT-Bildern (ggf. auch Aminosäure-PET-Bildern) gut zum umliegenden Gewebe abgrenzbar ist und eine Größe von ca. 3,5 - 4 cm nicht überschreitet. In der Regel handelt es sich um Tumoren, die operativ nicht komplett entfernbar sind. Gute Ergebnisse liegen für niedriggradige Tumoren (pilozytische Astrozytome, Gliome des WHO Grades II) vor. Bei gut umschriebenen malignen Gliomen des WHO Grades III und IV sollte die stereotaktische Brachytherapie mit einem perkutanen Bestrahlungs-Boost kombiniert werden. Vor allem bei Kindern und Jugendlichen mit inoperablen Gliomen WHO I & II sollte die Indikation zur stereotaktischen Brachytherapie leitlinienkonform geprüft werden. Alle Indikationen zur stereotaktischen Brachytherapie werden im Rahmen eines Interdisziplinären Tumorboards ausführlich diskutiert.
Stereotaktische Laserablation (LITT)
Bei der stereotaktischen Laserablation (LITT, laser interstitial thermal therapy) können kleinere, offen chirurgisch nicht gut oder nicht sicher erreichbare Tumorherde behandelt werden. Hierbei wird ein Laserkatheter zielgenau über eine 3mm Öffnung im Schädel in das zu behandelnde Areal eingebracht und für die Dauer der Behandlung am Knochen befestigt. Hiernach erfolgt die Laserbehandlung im intraoperativen Kernspintomographen (MRT). Unter kontinuierlichen Überwachung der Bildgebung und der Temperaturentwicklung um den Laserkatheter ist es möglich das gewünschte Areal so stark zu erhitzen, dass Tumorzellen zerstört und das umliegende Gehirn geschützt werden kann, um das Risiko für das Auftreten neuer Symptome durch die Behandlung zu reduzieren. Am Ende der Behandlung wird der Katheter entfernt und die kaum sichtbare Wunde verschlossen. Die stereotaktische Laserablation kann auch zur Behandlung spezieller Epilepsieformen oder bei therapieresistenten Entzündungen nach Bestrahlung (sog. Radionekrosen) verwendet werden.
Wirbelsäulentumore
Primäre Wirbelsäulentumoren sind selten. Nur etwa 5 % aller Primärtumoren des Skelettes finden sich an der Wirbelsäule. Allerdings sind ca. 75 % dieser Tumore bösartig.
Gutartige primäre Wirbelsäulentumore
- Hämangiom (Blutschwamm; 40 % aller Hämangiome des knöchernen Skeletts finden sich an der Wirbelsäule)
- Osteoid-Osteom
- Osteoblastom
- aneurysmatische Knochen-Zysten (aggressiv, expansiv wachsende Zyste)
Bösartige primäre Wirbelsäulentumore
- Multiples Myelom (Plasmozytom)
- Chordom (langsam und destruktiv wachsende Geschwülste der Wirbelsäule)
- Osteosarkom (auch osteogenes Sarkom)
Plasmozytom (multiples Myelom)
Das Plasmozytom ist der mit am häufigsten primäre Knochentumor und tritt meist an verschiedenen Stellen des knöchernen Systems auf (Schädel, Wirbelsäule, Rippen, Becken, Oberschenkel). Diese Krebserkrankung der blutbildenden Zellen ist gekennzeichnet durch eine krankhafte Vermehrung von sog. Plasmazellen, die Antikörper für die Immunabwehr produzieren.
Das Zellwachstum findet in den Knochen statt, die sich daher zunehmend auflösen. Das bevorzugte Alter liegt zwischen dem 50 - 70 Lebensjahr. Befällt der Tumor die Wirbelsäule kann es zu einem Einbruch der Wirbelkörper mit Fehlstellung, Instabilität und zu neurologischen Ausfällen kommen. Nur dann wird eine operative Mitbehandlung, der ansonsten primär radio-onkologischen Therapie mit Bestrahlung und Chemotherapie notwendig.
Chordom
Chordome nehmen ihren Ausgang von Resten der Chorda dorsalis (eine embryonale Struktur, die eine Rolle bei der Entstehung der Wirbelkörper und Bandscheiben eine Rolle spielt). Ihre bevorzugte Lokalisation sind die Schädelbasis und das Steißbein. Sie sind als primär bösartig einzustufen. Chordome sollten möglichst im Ganzen chirurgisch entfernt werden. Sie neigen dazu wieder zu kommen. Eine Nachbestrahlung muss nach chirurgischer Entfernung erfolgen.
Wirbelkörper-Metastasen
Knochenmetastasen sind Zeichen eines generalisierten Tumorleidens. Mit >90% sind Karzinome die Ausgangstumore, die in die Wirbelkörper streuen. Die Behandlung der Wirbelkörpermetastase ist abhängig von dem Ausmaß des Knochenbefalls, der Stabilität des Knochens, der evtl. Kompression neuraler Strukturen mit neurologischem Ausfall, dem Gesamtzustand des Patienten und der Behandlungsmöglichkeit des Primärtumors.
In den Knochen metastasierende Primärtumore:
- Lungen-/Bronchial-Karzinom
- Brustkarzinom
- Prostata-Karzinom
- Nierenzell-Karzinom
- Schilddrüsen-Karzinom
- Neuroendokrine Karzinome
- Gastrointestinal-Karzinom
Spondylodiszitis
Die Spondylodiszitis ist eine entzündliche Erkrankung der Wirbelsäule mit über die Jahre hin ansteigendem Vorkommen. Die aktuelle Inzidenz liegt bei ca. 9: 100 000/ Jahr. Der Anstieg ist mit dem steigenden Alter der Bevölkerung aber auch mit der immer besseren medizinischen Versorgung erklärbar.
Die Spondylodiszitis kann sowohl infektiöser als auch nicht infektiöser Natur sein. Bei der infektiösen Spondylodiszitis führen die bakteriellen, unspezifischen Erreger als Verursacher.
Therapie
Die Therapie der Spondylodiszitis beruht auf zwei Säulen:
- Antibiose
- Immobilisation
Die Immobilisation kann prinzipiell auf zwei Wege erreicht werden:
- Ruhigstellung des erkrankten Wirbelsäulensegmentes durch eine operative Fixierung und Fusion
- Ruhigstellung des gesamten Patienten (Bettruhe, Korsett)
Arachnoidalzysten
Bei den Arachnoidalzysten oder auch leptomeningealen Zysten handelt es sich um flüssigkeitsgefüllte Räume, umhüllt von Arachnoidalzellen. Diese bilden sich auf der Arachnoidalmembran - einer von drei Membranen, die das Gehirn und das Rückenmark umgeben. Eine intrakranielle Arachnoidalzyste tritt bei etwa fünf von 1000 Personen auf. Arachnoidalzysten werden in jedem Alter festgestellt, häufig bereits bei Kindern und jungen Erwachsenen.
Behandlung
Die Entscheidung, ob eine Arachnoidalzyste behandelt werden sollte, hängt von einer Reihe von Faktoren ab, einschließlich der Größe und Lage der Zyste, der verursachten Symptome und des allgemeinen Gesundheitszustands der Betroffenen. Für asymptomatische Zysten, die zufällig entdeckt wurden, wird meist eine konservative Behandlung gewählt. Verursacht eine Arachnoidalzyste Symptome oder wächst, kann eine Operation notwendig sein.
- Mikrochirurgische (Teil-)Resektion oder Fensterung
- Endoskopische Fensterung
Spinale Tumoren
Spinale Tumoren sind Geschwülste der Wirbelsäule. Sie können von den Wirbeln ausgehen (extradurale Tumoren) oder innerhalb der Rückenmarkshaut liegen (intradurale Tumoren). Bei den intraduralen Tumoren unterscheidet man Tumoren des Rückenmarkes (intramedulläre Tumoren) und extramedulläre Tumoren, die nicht vom Rückenmark entspringen.
Symptome
Die häufigsten Symptome eines spinalen Tumors sind Schmerzen und neurologische Störungen, wie z. B. Taubheitsgefühl, Kraftminderung, Blasen-Mastdarm-Störungen und Störungen der Sexualfunktionen.
Diagnose
Die Diagnostik besteht aus einer klinischen Untersuchung und nachfolgend aus einer bildgebenden Untersuchung. Aufgrund ihrer sehr guten Weichteilauflösung ist die Magnetresonanztomographie (MRT) die Methode der Wahl, um eine Kompression des Rückenmarkes oder der Nervenfasern zu beurteilen.
Behandlung
Bei den meisten spinalen Tumoren ist die Operation die Therapie der Wahl. Die Operation dient der Entlastung des Rückenmarkes bzw. der Nervenwurzeln und / oder der Stabilisierung der Wirbelsäule. Handelt es sich um gutartige Tumoren, kann bei vollständiger Tumorentfernung eine Heilung erzielt werden. Bei malignen Tumoren, wie z. B. Metastasen erfolgt nach der Operation immer eine Bestrahlung und/oder Chemotherapie.
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