Spastik-Behandlung bei Kindern: Ergotherapie und mehr

Die infantile Zerebralparese (ICP) ist ein Sammelbegriff für Bewegungsstörungen, die durch eine frühkindliche Hirnschädigung verursacht werden. Die Ausprägung der Bewegungsstörungen variiert je nach Art und Umfang der Hirnschädigung. Neben Bewegungsstörungen kann die Hirnschädigung auch andere Folgen haben, wie z. B. Krampfanfälle, Wahrnehmungs-, Seh- und Hörstörungen. Auch eine verminderte Intelligenz und Entwicklungsverzögerungen können auftreten.

Formen der Zerebralparese

Die infantile Zerebralparese wird in verschiedene Subtypen unterteilt:

• Spastische ICP: Dies ist die häufigste Form. Es kommt zu einem erhöhten Muskeltonus und neurologischen Zeichen wie pathologischen Reflexen und abnormen Bewegungsmustern. Sie kann einseitig (unilateral) oder beidseitig (bilateral) auftreten.
• Ataktische ICP: Betroffene Kinder haben Schwierigkeiten mit Koordination und Gleichgewicht. Bewegungen werden mit abnormer Kraft, Genauigkeit und Geschwindigkeit ausgeführt.
• Dyskinetische ICP: Es treten unwillkürliche, stereotype Bewegungen auf, während Willkürbewegungen oft verzerrt wirken.
• Hypotone Syndrome: Diese zeigen sich durch eine reduzierte Muskelspannung, während die Gelenke überstreckt sind. Betroffene sind meist geistig behindert, teilweise leiden sie unter Epilepsie. In der Regel ist das Kleinhirn beeinträchtigt.
• Kongenitale Ataxie-Syndrome: Auch bei dieser Störung ist das Kleinhirn geschädigt, sodass Bewegungseinschränkungen auftreten. Bei willkürlichen Bewegungen zittern die Kinder oft (Intentionstremor). Die verminderte Muskelspannung führt nicht selten zu beidseitigen Lähmungen.

Ursachen und Symptome der Spastik

Spastik ist eine Form der Bewegungsstörung, die durch eine erhöhte Muskelspannung (Muskeltonus) gekennzeichnet ist. Sie wird oft als „Krampf“ beschrieben und kann durch Schädigungen des zentralen Nervensystems (ZNS) verursacht werden, insbesondere im Gehirn oder Rückenmark. Eine der häufigsten Ursachen bei Kindern ist die Zerebralparese.

Die Symptome einer Spastik können vielfältig sein und umfassen:

• Erhöhte Muskelspannung und Steifheit
• Unwillkürliche Bewegungen und Schwierigkeiten bei der Bewegungskontrolle
• Einschränkungen der Gliedmaßen, die das Gehen oder die Nutzung der Hände erschweren

Diagnose der Infantilen Zerebralparese

Um den Verdacht auf eine Infantile Zerebralparese eindeutig abzuklären, ist eine umfassende Untersuchung notwendig. Diese beinhaltet:

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• Anamnese: Ein ausführliches Gespräch mit den Eltern über die Entwicklung des Kindes und eventuelle Auffälligkeiten.
• Körperliche Untersuchung: Feststellung des aktuellen Entwicklungsstands, Beurteilung der Beweglichkeit der Gelenke und der Koordination der Bewegungen. Der Arzt achtet dabei auf Spitzfußstellungen, Streck- oder Überkreuzungstendenzen der Extremitäten, Steifheit, Schlaffheit sowie das Einnehmen einer asymmetrischen Haltung.
• Apparative Diagnostik:
  • Röntgenuntersuchungen zur Analyse des Knochenwachstums
  • Ultraschalluntersuchungen
  • EEG (Elektroenzephalogramm) zur Messung der Hirnaktivität
  • MRT (Magnetresonanztomografie) zur Darstellung des Gehirns
  • Spezielle Laboruntersuchungen (Blut- und Urinbefunde)
  • Liquorpunktion

Therapieansätze bei Spastik

Die Behandlung einer Spastik richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache und der Schwere der Symptome. Ziel ist es, die Beweglichkeit zu fördern, Kontrakturen vorzubeugen und die Feinmotorik zu verbessern, um den Alltag leichter bewältigen zu können. Die Therapie umfasst in der Regel eine Kombination aus verschiedenen Ansätzen:

• Physiotherapie (Krankengymnastik): Die physiotherapeutische Behandlung sollte so früh wie möglich beginnen, um körperliche Funktionen zu erhalten und nach Möglichkeit zu verbessern. Besonders eignen sich die Behandlungsformen nach Bobath oder Vojta. Physiotherapie nach Bobath hat das Ziel, durch z.B. Stell- und Gleichgewichtstraining normale Bewegungsmuster und -erfahrungen zu vermitteln und krankhafte Körperhaltung und Bewegungsabläufe zu hemmen. Bei der Behandlung nach Vojta werden Reflexe genutzt, um elementare Bewegungsmuster wieder zugänglich zu machen.
• Ergotherapie: Ziel der Ergotherapie ist es, die Selbstständigkeit im Alltag zu fördern. Dies beinhaltet das Üben von alltäglichen Tätigkeiten wie An- und Ausziehen, Essen und Zähneputzen sowie die Anpassung von Hilfsmitteln. Ergotherapeutinnen und -therapeuten beraten Sie hinsichtlich möglicher Hilfsmittel und geben Ihnen beziehungsweise Ihrem Kind Techniken an die Hand, die im Alltag unterstützen, um mehr Aktivität und soziale Teilhabe zu ermöglichen.
• Logopädie: Bei Sprach- und Schluckstörungen kann eine logopädische Behandlung sinnvoll sein.
• Orthopädietechnische Hilfsmittel: Lagerungsschienen und Orthesen werden eingesetzt, um verkürzte Muskeln kontinuierlich zu dehnen und Gelenkfehlstellungen vorzubeugen. Damit die Kinder die Hilfsmittel gut akzeptieren und dauerhaft tragen, wird empfohlen, mit der Versorgung schon frühzeitig zu beginnen.
• Medikamentöse Therapie:
  • Botulinum-Toxin-A („Botox“): Dieses Medikament wird in einen verkürzten Muskel injiziert und führt zu einer vorübergehenden Lähmung des betreffenden Muskels. In diesem Zustand können dann therapeutische Gipse und Lagerungsschienen angelegt und die Krankengymnastik intensiviert werden. In vielen Fällen reduziert sich hierdurch die Spastik, die verkürzten Muskelfasern verlängern sich. Gute Ergebnisse erzielt diese Therapie vor allem bei Kindern in den ersten sechs Lebensjahren.
  • Orale Antispastika: Medikamente wie Baclofen, Tizanidin, Diazepam oder Gabapentin können eingesetzt werden, um spastische Krämpfe zu lösen und die Spastik zu mindern. Ob und welche Medikamente geeignet sind, die spastischen Verkrampfungen bei Ihrem Kind zu lösen, hängt von verschiedenen Faktoren ab.
• Operationen: Operative Maßnahmen können helfen, Fehlbildungen und Verrenkungen zu vermeiden bzw. zu korrigieren, das Muskelgleichgewicht wiederherzustellen und so die Bewegungsfähigkeit zu erhalten oder sogar zu verbessern. Bei vielen Kindern wird als Operationszeitpunkt das sechste Lebensjahr empfohlen. Operationen dienen zum einen dazu, Muskeln zu verlängern, manchmal auch zu verlagern. Nach dem Eingriff ist eine Ruhigstellung (Immobilisation) von zehn bis 14 Tagen nötig, danach folgt die erste Mobilisation und eine sechswöchige intensive Rehabilitation.

Spezifische Therapieansätze im Detail

Stehtraining (Frühzeitige Vertikalisierung)

Das Stehtraining wirkt nicht nur Muskelverkürzungen und Gelenkfehlstellungen entgegen, es hat auch günstige Einflüsse auf die psychosoziale Entwicklung und fördert darüber hinaus die Funktion von Blase und Mastdarm sowie das Kreislaufsystem. Der frühzeitige Knochenabbau wird vermieden, die Entwicklung der Gelenke gefördert.

Operative Eingriffe bei Spastik

Trotz der beschriebenen Maßnahmen entstehen fast immer - häufig zwischen dem fünften und achten Lebensjahr - funktionsbeeinträchtigende Muskelverkürzungen an den Beinen. Oft sind mehrere Muskeln betroffen: Die Kinder können Hüften und Knie nicht mehr richtig strecken, haben die Tendenz, ihre Beine zu überkreuzen oder haben im Stand keinen Bodenkontakt mit der Ferse mehr. Stehen oder Gehen gelingen daher nur noch mit Mühe. Operative Maßnahmen können helfen, Fehlbildungen und Verrenkungen zu vermeiden bzw. zu korrigieren, das Muskelgleichgewicht wiederherzustellen und so die Bewegungsfähigkeit zu erhalten oder sogar zu verbessern.

Bei nicht gehfähigen Patienten kann eine solche Operation ein unterstütztes Stehen ermöglichen. Darüber hinaus lassen sich mit modernen operativen Verfahren auch Verrenkungen korrigieren, die in Folge der gestörten Bewegungsmuster leider oft an Hüften bzw. Sprung- und Fußgelenken auftreten. Insbesondere Hüftluxationen führen oft zu erheblichen Schmerzen und begünstigen weitere Abweichungen. Auch Fehlstellungen der Wirbelsäule (Skoliosen), die ebenfalls zu erheblichen Beeinträchtigungen führen können, operieren wir in unserer Abteilung mit großer Erfahrung.

Hyperselektive Neurotomie (HSN)

Bei der hyperselektiven Neurotomie (HSN) werden zwei Drittel der einen bestimmten Muskel versorgenden Nervenfasern durchtrennt, um ohne Kraftverlust die Spastik dieses Muskels zu eliminieren. Ergänzend erfolgen Sehneneingriffe in Form von Muskelverlängerungen, reiner Sehnenverlängerungen oder ggf. auch Sehnendurchtrennungen.

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Bedeutung der interdisziplinären Zusammenarbeit

Eine erfolgreiche Behandlung der Spastik erfordert eine enge Zusammenarbeit zwischen Ärzten verschiedener Fachrichtungen (Neurologen, Orthopäden, Kinderärzte), Therapeuten (Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden), Orthopädietechnikern und den Eltern. Regelmäßige Befundüberprüfungen im interdisziplinären Team sind wichtig, um die Therapie optimal an die Bedürfnisse des Kindes anzupassen.

Innovative Therapieansätze

Neben den etablierten Therapieverfahren gibt es auch innovative Ansätze, die vielversprechende Ergebnisse zeigen:

• Myoelektrische Orthesen: Die MyoPro® Orthese kann bei einer spastischen Lähmung in Hand und Arm unterstützen und dadurch eine Beidhändigkeit ermöglichen, sodass Kochen, Essen, Ankleiden und andere Aufgaben wieder selbstständig erledigt werden können. Durch die sich wiederholenden Bewegungen kann die myoelektrische Orthese zudem einer Fehlstellung der Gelenke sowie Verkürzung der Muskeln vorbeugen.
• Robotik: Der Einsatz von Robotern in der Therapie kann vielversprechende Verbesserungen bei Standsicherheit, Gang, Treppensteigen oder der Arm-Hand-Funktion bewirken.
• Elektrostimulation: Die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) und die funktionelle Elektrostimulation (FES) können positive Effekte auf Spastik und den Bewegungsumfang haben.
• Magnetstimulation: Die periphere repetitive Magnetstimulation (prMS) und die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) können zur Behandlung einer spastischen Tonuserhöhung eingesetzt werden.
• Stoßwellentherapie: Die extrakorporale Stoßwellentherapie (ESTW) kann über Wochen anhaltend einen spastisch erhöhten Muskeltonus mindern mit einer begleitenden Erweiterung des Bewegungsumfangs.
• Intrathekale Baclofen-Therapie (ITB): Bei schwerer Spastik kann das Medikament Baclofen über ein spezielles Infusionssystem mit einer Pumpe direkt in den Nervenwasserraum des Rückenmarks injiziert werden.

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