Aggressives Verhalten bei Hirntumoren: Ursachen und Zusammenhänge

Hochgradig maligne Gliome, auch als hochmaligne oder hochgradige Gliome bekannt, sind Tumoren des Zentralnervensystems (ZNS), die durch ihr schnelles und aggressives Wachstum gekennzeichnet sind. Sie entstehen durch die Entartung von Zellen des Gehirns oder Rückenmarks und werden daher als primäre ZNS-Tumoren bezeichnet. Obwohl sie im Kindes- und Jugendalter selten vorkommen, sind sie besonders bösartig, da sie das gesunde Hirngewebe zerstören und unbehandelt innerhalb weniger Monate zum Tod führen können.

Was sind hochmaligne Gliome?

Hochmaligne Gliome machen etwa 15 bis 20 % der ZNS-Tumoren bei Kindern und Jugendlichen aus. Sie können in allen Altersgruppen vorkommen, wobei Kinder vor dem dritten Lebensjahr nur sehr selten betroffen sind. In Deutschland erkranken pro Jahr etwa 70 Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren neu an einem hochmalignen Gliom, was einer Häufigkeit von fünf bis zehn Neuerkrankungen pro 1.000.000 Kinder entspricht.

Ein Drittel aller hochmalignen Gliome sind Gliome des Hirnstamms, sogenannte "typische diffus intrinsische Ponsgliome" (DIPG) oder "diffuse Mittelliniengliome HR K27M mutiert WHO-Grad IV", sofern sie sich im Hirnstamm befinden. Die Brücke (Pons) ist ein Bereich im Hirnstamm, durch den alle wichtigen Nervenverbindungen vom Gehirn zu den Gliedmaßen sowie von den Gliedmaßen zum Gehirn laufen. Etwa zwei Drittel der hochmalignen Gliome kommen in anderen Hirnbereichen, insbesondere in der Großhirnrinde, vor. Diese Gliome lassen sich anhand feingeweblicher Unterschiede, die Hinweise auf Herkunft und Bösartigkeit des Tumors geben, weiter unterteilen. Im Kindes- und Jugendalter kommen vor allem anaplastische Astrozytome Grad III und Glioblastome Grad IV vor. Andere Tumortypen sind ausgesprochen selten. Dies gilt auch für die Gliomatosis cerebri, eine Tumorart, die durch eine besonders starke Infiltration und Ausdehnung in das umliegende Gewebe gekennzeichnet ist.

Ursachen und Risikofaktoren

Hochmaligne Gliome entstehen durch bösartige Veränderung (Entartung) von Zellen des Nervenstützgewebes, den Gliazellen. Kinder und Jugendliche mit bestimmten angeborenen Fehlbildungskrankheiten (zum Beispiel einem Li-Fraumeni-Syndrom oder Turcot-Syndrom) haben ein erhöhtes Risiko, an einem hochmalignen Gliom zu erkranken. Diese genetisch bedingten Krankheitsbilder werden auch als Krebsprädispositionssyndrome bezeichnet. Darüber hinaus weisen Gliomzellen Veränderungen bestimmter Gene oder Chromosomen auf, die ursächlich daran beteiligt sein können, dass aus einer gesunden Zelle eine Gliomzelle wird. Auch eine Bestrahlungsbehandlung des Schädels im Kindesalter (zum Beispiel bei einer akuten Leukämie oder einem bösartigen Augentumor wie dem Retinoblastom) kann das Risiko für einen späteren Hirntumor erhöhen. Eine Chemotherapie kann ebenfalls, wenn auch seltener, die Entstehung eines hochgradigen Glioms begünstigen. Es sind bis heute keine eindeutigen Ursachen für die Entstehung von Glioblastomen und Astrozytomen Grad 4 bekannt. Es gibt Hinweise darauf, dass ionisierende Strahlung in hoher Dosis, wie sie zum Beispiel bei der Strahlentherapie für andere Tumoren im Kopfbereich eingesetzt wird, das Risiko erhöht, an einem Gehirntumor zu erkranken.

Über Risikofaktoren ist bei Gehirntumoren bisher nicht viel bekannt. Auch die durch Studien belegten Risikofaktoren sind nur vereinzelt bei Erkrankten in der Vorgeschichte zu finden:

Lesen Sie auch: Ursachen aggressiven Verhaltens nach Schlaganfall

• Das Risiko für einen Hirntumor ist erhöht bei bestimmten erblichen Krankheitsbildern: das betrifft Tumor-Syndrome wie das Lynch- oder Li-Fraumeni-Syndrom sowie eine Neurofibromatose oder Tuberöse Sklerose.
• nach einer Strahlentherapie: Hirntumoren können bei Erwachsenen und insbesondere bei Kindern und Jugendlichen viele Jahre nach einer Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich oder des Schädels auftreten.
• bei familiärer Vorbelastung: Erkranken Patienten jung an einem Hirntumor, ist das Risiko für Verwandte ersten Grades zu erkranken ebenfalls leicht erhöht. Da Hirntumoren aber sehr selten sind, ist das Risiko für Eltern und Geschwister von Hirntumorpatienten insgesamt gesehen immer noch sehr gering.
• bei einer Computertomografie (CT) im Kindesalter: Bei einer solchen diagnostischen Untersuchung der Kopf-Hals-Region kann sich das Risiko für Hirntumoren geringfügig erhöhen.

Symptome und Diagnose

Die Symptome bei Kindern und Jugendlichen mit hochmalignem Gliom entwickeln sich aufgrund des schnellen Tumorwachstums meist innerhalb von wenigen Wochen oder Monaten. Die Symptome richten sich nach dem Alter des Patienten, der Lage des Tumors im Zentralnervensystem und seiner Ausbreitung.

Unspezifische Allgemeinsymptome

Unspezifische Allgemeinsymptome treten unabhängig von der Lage des Tumors auf und können auch bei anderen Krankheiten auftreten. Die Ursache für diese Symptome ist meist der langsam zunehmende Druck im Schädelinneren, der durch den wachsenden Tumor bedingt ist und/oder durch eine vom Tumor verursachte Zirkulations- oder Abflussstörung der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit (Liquor). Letztere kann auch zur Bildung eines "Wasserkopfes" (Hydrocephalus) führen. Zu diesen Symptomen gehören:

• Kopfschmerzen (insbesondere nachts und morgens, die sich aber spontan im Verlauf des Tages bessern)
• Sehstörungen
• Übelkeit und Erbrechen (oftmals begleitet von Kopfschmerzen)
• Anfälle

Lokale (spezifische) Symptome

Lokale (spezifische) Symptome können Hinweise darauf geben, wo sich der Tumor im Zentralnervensystem befindet und welche Aufgabenzentren er dort beeinträchtigt. So kann ein hochmalignes Gliom im Bereich des Kleinhirns zum Beispiel Gleichgewichts- und Gangstörungen hervorrufen, während ein Tumor im Großhirn mit Krampfanfällen und ein Tumor im Bereich des Rückenmarks mit verschiedenartigen Lähmungen einhergehen können. Weitere Symptome können sein:

• Lähmungserscheinungen und Sprach-, Gefühls- oder Koordinationsstörungen
• Persönlichkeitsveränderungen: Tumoren im Stirnlappen des Gehirns können zu Persönlichkeits- oder Verhaltensstörungen führen. Dies schlägt sich teilweise in leichter Reizbarkeit oder in Teilnahmslosigkeit nieder
• Hormonelle Störungen

Diagnose

Findet der (Kinder-)Arzt durch Krankheitsgeschichte (Anamnese) und körperliche Untersuchung Hinweise auf einen bösartigen Tumor des Zentralnervensystems, wird er den Patienten in ein Krankenhaus überweisen, das auf Krebserkrankungen bei Kindern und Jugendlichen spezialisiert ist (Klinik für pädiatrische Onkologie/Hämatologie). Denn bei Verdacht auf einen solchen Tumor sind umfangreiche Untersuchungen und die Zusammenarbeit von Spezialisten unterschiedlicher Fachrichtungen notwendig, um festzustellen, ob tatsächlich ein ZNS-Tumor vorliegt und, wenn ja, um welche Art von Tumor es sich handelt und wie weit sich die Erkrankung im Körper ausgebreitet hat.

Zur Diagnosestellung eines hochmalignen Glioms führen - nach erneuter sorgfältiger Anamnese und körperlicher sowie neurologischer Untersuchung - zunächst bildgebende Verfahren wie die Magnetresonanztomographie (MRT) oder Computertomographie (CT). Mit Hilfe dieser Methode lässt sich genau feststellen, ob ein Tumor des Zentralnervensystems vorliegt. Bei Kindern mit Verdacht auf Tumoren der Sehbahn erfolgt zudem eine gründliche Untersuchung durch einen erfahrenen Augenarzt. Je nach Krankheits- und Behandlungssituation kommen weitere Untersuchungen hinzu.

Lesen Sie auch: Zusammenhang: Epilepsie & Aggressivität

Zur endgültigen Sicherung der Diagnose muss eine Gewebeprobe entnommen werden (Biopsie). Eine Ausnahme bilden die Hirnstammgliome (Ponsgliome) und die Gliomatosis cerebri, die bereits mit einer Magnetresonanztomographie und anhand bestimmter richtungsweisender Symptome mit ausreichender Sicherheit nachgewiesen werden können. Behandlungsvorbereitend erfolgen eine Elektrokardiographie (EKG) und Echokardiographie zur Überprüfung der Herzfunktion sowie eine Elektroenzephalographie (EEG) zur Untersuchung der Gehirnströme beziehungsweise zum Auffinden von Hirngebieten, die durch den Tumor möglicherweise eine erhöhte Tendenz zu Krampfanfällen aufweisen.

Therapie

Die Behandlung eines Patienten mit hochmalignem Gliom muss in einer kinderonkologischen Behandlungseinrichtung erfolgen. Dort ist das hoch qualifizierte Fachpersonal (Ärzte, Fachpflegekräfte) auf die Behandlung krebskranker Kinder spezialisiert und mit den modernsten Therapieverfahren vertraut. Die Ärzte dieser Klinikabteilungen stehen in fachorientierten Arbeitsgruppen in ständiger, enger Verbindung miteinander und behandeln ihre Patienten nach gemeinsam entwickelten und stetig weiter verbesserten Therapieplänen.

Für Patienten mit einem hochmalignen Gliom stehen als Therapieverfahren die Operation sowie Strahlentherapie und Chemotherapie zur Verfügung. Die Therapie der Wahl besteht darin, Operation, Strahlentherapie und Chemotherapie miteinander zu kombinieren. Dabei erfolgt im ersten Schritt die Operation, im zweiten Schritt werden zeitgleich Chemo- und Strahlentherapie (simultan) verabreicht. Die Operation hat hierbei die größte Bedeutung, denn es hat sich gezeigt, dass das Ausmaß der neurochirurgischen Tumorentfernung den anschließenden Krankheitsverlauf am stärksten beeinflusst. Je radikaler die Tumorentfernung, umso besser ist in der Regel die Überlebenschance des Patienten. Eine Operation oder Bestrahlung kann jedoch nicht bei allen Kindern durchgeführt werden. Beispielsweise sind Operationen bei vielen Tumoren des Hirnstamms nicht möglich, ebenso wenig eine Bestrahlung bei Kindern unter drei Jahren sinnvoll.

Standardtherapie für Kinder und Jugendliche ab drei Jahren

Die Behandlungsempfehlung für Kinder unter drei Jahren weicht von dieser Therapieempfehlung vor allem dadurch ab, dass keine Strahlentherapie durchgeführt wird.

Der erste Schritt bei der Behandlung eines Patienten mit hochmalignem Gliom ist die möglichst radikale beziehungsweise maximal mögliche operative Entfernung des Tumors (Tumorresektion). Im Anschluss an die Operation oder, wenn der Tumor nicht operabel ist, an Stelle der Operation erfolgen eine Strahlentherapie und Chemotherapie. Die Behandlung besteht aus zwei großen Behandlungsabschnitten: der Induktionsphase (Anfangsbehandlung; Induktionstherapie) und der Erhaltungsphase (Konsolidierungstherapie).

Lesen Sie auch: Ursachen für herausforderndes Verhalten bei Demenz

Induktionsphase

Die Induktionstherapie beginnt etwa zwei bis vier Wochen nach einer Operation beziehungsweiser einer bildgebenden Diagnose. Sie dauert sechs bis sieben Wochen und zielt darauf ab, einen nicht (vollständig) operablen Tumor so weit wie möglich zu verkleinern oder die nach einer kompletten Tumorentfernung möglicherweise im Körper verbliebenen Tumorzellen zu zerstören.

Im Rahmen der Strahlentherapie werden über einen Zeitraum von sechs bis sieben Wochen tägliche Strahlendosen von 1,8 Gray (Gy) von außen auf die zu behandelnde Region eingestrahlt. Die Gesamtstrahlendosis richtet sich nach dem Alter des Patienten und der Lage des Tumors: Bei Kindern unter sechs Jahren beträgt die Gesamtstrahlendosis 54 Gy, bei Kindern ab sechs Jahren 59,4 Gy. Bei Patienten mit einem Gliom des Hirnstamms (Ponsgliom) wird die Gesamtstrahlendosis auf 54 Gy begrenzt.

Die Chemotherapie besteht aus einer Behandlung mit der Substanz Temozolomid (Temodal®), die vom ersten bis zum letzten Tag der Bestrahlung jeden Abend in Kapselform eingenommen wird. Dies gilt auch für die Wochenenden, auch wenn an Wochenendtagen nicht bestrahlt wird. An die Bestrahlung und parallele Chemotherapie schließt sich eine vierwöchige Therapiepause an.

Erhaltungs- oder Konsolidierungstherapie

Die Erhaltungs- oder Konsolidierungstherapie beginnt etwa vier Wochen nach Abschluss der Induktionstherapie, also im Anschluss an die Erholungsphase. Sie ist eine reine Chemotherapie und dauert etwa ein Jahr. Verabreicht wird wiederum Temozolomid. Das Medikament ist zunächst doppelt so hoch dosiert wie während der Bestrahlung und kann bei guter Verträglichkeit sogar noch in der Dosierung gesteigert werden. Die Therapie wird aber nur über jeweils fünf Tage durchgeführt, gefolgt von einer 23-tägigen Erholungsphase. Das bedeutet, dass die Temozolomid-Behandlung alle 28 Tage wiederholt wird.

Supportive Therapie

Zusätzlich zu den spezifischen Therapien ist eine umfassende supportive Therapie wichtig, um die Lebensqualität der Patienten zu verbessern und Nebenwirkungen der Behandlung zu lindern. Dazu gehören:

• Schmerztherapie
• Behandlung von Übelkeit und Erbrechen
• Ernährungsberatung
• Psychosoziale Unterstützung für Patienten und ihre Familien

Neue Therapieansätze

In den letzten Jahren wurden Fortschritte bei der Entwicklung neuer Therapieansätze für hochmaligne Gliome erzielt. Dazu gehören:

• Gezielte Therapien, die auf spezifische molekulare Veränderungen in den Tumorzellen abzielen
• Immuntherapien, die das Immunsystem des Körpers aktivieren, um die Tumorzellen zu bekämpfen
• Tumor Treating Fields (TTFields), eine Therapieform, bei der elektrische Wechselfelder eingesetzt werden, um das Wachstum der Tumorzellen zu verlangsamen

Diese neuen Therapieansätze werden derzeit in klinischen Studien untersucht und könnten in Zukunft die Behandlung von hochmalignen Gliomen verbessern.

Behandlung von Glioblastomen

Glioblastome sind die auffälligsten im Erwachsenenalter auftretenden Tumoren des Gehirns. Sie sind äußerst aggressiv und lassen bis jetzt keine realen Chancen auf Heilung zu. Laut dem Onkologen Dr. med. Rainer Lipp beträgt die mittlere Überlebenszeit insgesamt nur 15 bis 18 Monate. Auch wenn man - je nach molekularbiologischem Muster des Tumors und Operationsergebnis - mit einem Glioblastom auch noch mehrere Jahre überleben kann, zeigen Untersuchungen, dass nach zwei Jahren oft nur noch drei bis 26,5 Prozent der Patienten leben.

Üblich sei - nach einer Operation - die Kombination aus Strahlentherapie und Chemotherapie in Tablettenform. Rund drei bis vier Monate Lebenszeit können Betroffene mit der relativ neuen Tumortherapiefelder-Methode (TTF, auch Tumor Treating Fields oder TTFields genannt) gewinnen, was in Studien gezeigt werden konnte: Elektroden am Kopf schicken elektromagnetische Energie an den Tumor. Die Maßnahme ist sehr anstrengend für den Patienten: Er muss einen Rucksack mit der Technik tragen, denn die Stimulation muss dauerhaft erfolgen. Hoffnung macht der Onkologe für neue Medikamente, die „vor allem auf spezielle molekulare Muster der Tumoren ausgerichtet sind und schätzungsweise in den nächsten zwei bis fünf Jahren auf den Markt kommen werden“. Den ganz großen Durchbruch im Kampf gegen die aggressiven Glioblastome mit dauerhafter Heilung werde das jedoch nicht bringen, dämpft der Experte die Erwartungen.

Prognose und Nachsorge

Die Prognose für Patienten mit hochmalignem Gliom ist trotz intensiver Behandlung oft ungünstig. Die Überlebensraten variieren je nach Art des Tumors, seiner Lage, dem Alter des Patienten und dem Ansprechen auf die Therapie.

Nach Abschluss der Behandlung ist eine regelmäßige Nachsorge wichtig, um ein erneutes Tumorwachstum (Rezidiv) frühzeitig zu erkennen und zu behandeln. Die Nachsorge umfasst regelmäßige körperliche und neurologische Untersuchungen sowie bildgebende Verfahren wie MRT. Auch seelische und soziale Probleme sollten bei einem Nachsorgetermin angesprochen werden. Die behandelnden Ärzte vermitteln bei Bedarf Fachleute für eine psychosoziale und psychoonkologische Unterstützung.

tags: #aggressives #verhalten #gehirntumor