Glioblastom-Behandlung bei älteren Patienten: Fortschritte und Herausforderungen

Das Glioblastom ist der häufigste und aggressivste Hirntumor bei Erwachsenen. Jährlich erkranken allein in Deutschland etwa 2.400 Menschen daran, meist im Alter zwischen 50 und 70 Jahren. Die Behandlung dieser Tumorart stellt eine besondere Herausforderung dar, insbesondere bei älteren Patienten, da diese häufig Begleiterkrankungen aufweisen, die die Verträglichkeit der Therapie beeinflussen können. In den letzten Jahren wurden jedoch bedeutende Fortschritte erzielt, die neue Perspektiven für die Behandlung älterer Glioblastom-Patienten eröffnen.

Was ist ein Glioblastom?

Das Glioblastom ist ein primärer Hirntumor, der sich aus Gliazellen, den Stützzellen des Nervensystems, entwickelt. Es handelt sich um eine Form des Astrozytoms, die aus sternförmigen Astrozyten entsteht und meist im Großhirn beginnt. Glioblastome wachsen schnell und aggressiv, infiltrieren umliegendes Hirngewebe und bilden eigene Blutgefäße. Dies kann zu erheblichen Beeinträchtigungen der Gehirnfunktion führen.

Formen des Glioblastoms:

• Primäres Glioblastom (IDH-Wildtyp): Diese Form tritt bei etwa 90 % der Patienten auf, entwickelt sich ohne Vorläufer und wächst sehr aggressiv.
• Sekundäres Glioblastom: Diese Form wird heute als Astrozytom, IDH-mutiert, WHO-Grad 4 bezeichnet. Es entsteht meist aus einem niedriggradigen Astrozytom, betrifft eher jüngere Menschen und hat eine etwas günstigere Prognose.

Ursachen und Risikofaktoren:

Die Ursachen oder Risikofaktoren für die Entstehung von Glioblastomen sind nicht ausreichend erforscht. Zu den bekannten Risikofaktoren gehören:

• Alter: Mit zunehmendem Alter steigt das Risiko, an einem Hirntumor zu erkranken.
• Strahlenexposition: Menschen, die ionisierender Strahlung ausgesetzt waren, haben ein erhöhtes Risiko für einen Hirntumor.

Symptome:

Je nachdem, an welcher Stelle sich der Tumor im Gehirn befindet, können Glioblastome durch unterschiedliche neurologische Beschwerden auffällig werden. Die Symptome können im weiteren Verlauf variieren. Da diese Hirntumoren schnell wachsen, verursacht der Druck auf das Gehirn meist die ersten Symptome. Zu den häufigsten Symptomen gehören:

• Kopfschmerzen
• Epileptische Anfälle
• Lähmungen
• Übelkeit und Erbrechen
• Gedächtnisstörungen
• Gefühlsstörungen
• Sehstörungen
• Sprachstörungen
• Veränderungen der Persönlichkeit

Diagnose:

Die Diagnosestellung erfolgt zunächst durch eine gründliche Befragung nach ersten Anzeichen und Symptomen. Durch bildgebende Verfahren wird die Lage und Größe des Hirntumors bestimmt. Zu den Tests und Verfahren, die zur Diagnose eines Glioblastoms eingesetzt werden, gehören:

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• Neurologische Untersuchung: Überprüfung von Sehvermögen, Gehör, Gleichgewicht, Koordination und Reflexen.
• Bildgebende Verfahren: Magnetresonanztomographie (MRT), Computertomographie (CT) und Positronen-Emissions-Tomographie (PET).
• Biopsie: Entnahme einer Gewebeprobe zur mikroskopischen und molekularpathologischen Untersuchung.

Aktuelle Behandlungsstrategien beim Glioblastom

Die Behandlung eines Glioblastoms erfordert einen multidisziplinären Ansatz. Die derzeitige Standardtherapie umfasst:

1. Operation: Die wichtigste Methode in der Therapie von Glioblastomen ist die Operation. Ziel ist es, so viel Tumorgewebe wie möglich zu entfernen, ohne das umgebende gesunde Hirngewebe zu schädigen. Da Glioblastome von einer Zone infiltrierender Zellen umgeben sind, ist eine vollständige Entfernung jedoch nicht möglich.
   • Intraoperatives neurophysiologisches Monitoring (IONM): Überwachung der Nerven und des Gehirns während der Operation, um Schäden zu vermeiden.
   • Neuronavigation: Ein "GPS für das Gehirn", das den Chirurgen hilft, sich während der Operation genau im Gehirn zu orientieren.
   • Schnellschnittuntersuchung: Untersuchung von entnommenem Gewebe während der Operation, um die weitere Vorgehensweise zu beeinflussen.
   • 5-ALA-Fluoreszenz-Bildgebung: Einsatz von 5-Aminolävulinsäure, um Tumorgewebe vom umliegenden Hirngewebe zu unterscheiden.
2. Strahlentherapie: Nach der Operation folgt die Strahlentherapie, um verbliebene Tumorzellen abzutöten.
   • Hypofraktionierte Bestrahlungsschemata: Kürzere Bestrahlungsschemata mit höheren Dosen in weniger Sitzungen, insbesondere für ältere Patienten.
3. Chemotherapie: Während der Bestrahlung erhalten die Patienten Temozolomid, gefolgt von Erhaltungszyklen.
4. Tumor Treating Fields (TTF): Elektrische Felder, die die Zellteilung der Tumorzellen stören.
5. Therapie des Rezidivs: Beim Wiederauftreten des Glioblastoms kommen weitere Chemotherapien, erneute Resektion oder Studienprotokolle infrage.
6. Palliativmedizin und supportive Therapie: Linderung von Beschwerden wie Schmerzen, neurologischen Ausfällen oder Hirndrucksymptomen.

Fortschritte in der Glioblastom-Behandlung: Die Rolle von Temozolomid und CCNU

Die Standardbehandlung nach der Strahlentherapie beinhaltet in der Regel den Wirkstoff Temozolomid (TMZ), der als wirksamste Waffe gegen Glioblastome gilt. TMZ verändert die Erbsubstanz DNA in den Krebszellen, was zum Absterben der Zellen führt und das Tumorwachstum zunächst aufhält.

Besonders gut wirkt Temozolomid bei einer Unterform des Glioblastoms, bei der eine Erbgut-Sequenz chemisch verändert ist (MGMT-Promotor-Methylierung). Diese Methylierung führt dazu, dass das MGMT-Gen seltener abgelesen wird, wodurch Temozolomid den Tumor besser angreifen kann.

Eine vielversprechende Studie unter der Leitung von Prof. Dr. Ulrich Herrlinger zeigte, dass die Kombination von Temozolomid mit CCNU, einem weiteren DNA-wirksamen Krebsmedikament, die Prognose deutlich verbessern kann. Die Studie, an der 17 Zentren in Deutschland mit knapp 130 Patienten beteiligt waren, ergab, dass die Patienten im Mittel etwa vier Jahre überlebten, mehr als 16 Monate länger als bei alleiniger Gabe von TMZ.

Allerdings profitieren nur Patienten mit einem methylierten MGMT-Promotor von diesem neuen Behandlungsansatz, was etwa ein Drittel aller Erkrankten betrifft.

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Glioblastom-Behandlung bei älteren Patienten: Besondere Aspekte

Die Behandlung von Glioblastomen bei älteren Patienten erfordert besondere Aufmerksamkeit, da diese Patientengruppe häufig Begleiterkrankungen aufweist und die Verträglichkeit der Therapie eingeschränkt sein kann. In der Vergangenheit war man daher zurückhaltend, älteren Patienten eine Strahlentherapie in Kombination mit Chemotherapie anzubieten.

Eine kanadische Studie mit 562 Patienten im Alter zwischen 65 und 90 Jahren hat jedoch gezeigt, dass auch hochbetagte Patienten von einer verkürzten Strahlentherapie in Kombination mit Temozolomid profitieren können. Die Studie ergab, dass die Kombination zwar einige Nebenwirkungen wie Übelkeit und Erbrechen verstärkte, die Lebensqualität jedoch insgesamt nicht litt. Zudem konnte das progressionsfreie Überleben und das Gesamtüberleben verlängert werden.

Die Ergebnisse dieser Studie relativieren auch die gängige Praxis, bei allen älteren Patienten vor der Therapie im Tumorgewebe nach dem Biomarker MGMT-Promotor-Methylierung zu suchen. Die Studie zeigte, dass die Bestrahlung die Ergebnisse der Chemotherapie auch bei Patienten mit ungünstiger MGMT-Situation verbesserte, wenngleich auch in einem geringeren Ausmaß.

Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass die optimale Dauer und Dosis der Strahlentherapie noch offen sind. In der kanadischen Studie erhielten die Patienten eine Gesamtdosis von 40 Gray, verteilt auf 15 Einzelbestrahlungen. In Deutschland ist eine Dosis von 60 Gray verteilt auf 30 Termine die Regel. Eine Verkürzung auf 15 Tage ist aus Sicht von Experten nur für ältere Patienten mit einem schlechteren Allgemeinzustand eine gute Option.

Re-Bestrahlung bei Rezidiv: Eine Option für ältere Patienten?

Eine retrospektive Studie untersuchte den Nutzen einer erneuten Strahlentherapie bei Patienten mit rezidivierenden hochgradigen Gliomen. Die Studie umfasste 118 Patienten, von denen 26 älter als 65 Jahre waren. Die Ergebnisse zeigten, dass ältere Patienten zwar eine schlechtere Gesamtüberlebenszeit ab der Diagnose hatten, aber im Falle eines Rezidivs von einer erneuten Strahlentherapie ähnlich profitierten wie jüngere Patienten.

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Die Bedeutung der interdisziplinären Zusammenarbeit

Die Therapie von hirneigenen Tumoren sollte im Rahmen von neuro-onkologischen Fallkonferenzen im Mehraugen-Prinzip diskutiert werden. Die Kombination aus neuro-onkologischer, neurochirurgischer und strahlentherapeutischer Expertise ist wertvoll für die individuell abgestimmte Therapie des jeweiligen Patienten.

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