Einführung
Amitriptylin ist ein trizyklisches Antidepressivum, das zur Behandlung von Depressionen, chronischen Schmerzen und zur Migräneprophylaxe eingesetzt wird. Es beeinflusst die Signalübertragung im Gehirn, indem es die Wiederaufnahme von bestimmten Botenstoffen hemmt. Dieser Artikel beleuchtet die Wirkungsweise von Amitriptylin, insbesondere seine Interaktion mit Adrenozeptoren im zentralen Nervensystem (ZNS), sowie seine Anwendung bei der Behandlung von Polyneuropathie.
Polyneuropathie und neuropathische Schmerzen
Polyneuropathie ist eine Erkrankung, die multiple periphere Nerven betrifft und oft mit neuropathischen Schmerzen einhergeht. Diese Schmerzen entstehen durch Schädigung des somatosensorischen Systems, was zu einer gesteigerten Erregbarkeit der Nervenzellen führt. Die Therapie zielt darauf ab, die zugrunde liegende Ursache zu behandeln und die Symptome zu lindern.
Pathophysiologische Mechanismen neuropathischer Schmerzen
Nach einer Nervenschädigung kommt es zu Veränderungen in den betroffenen und umliegenden Nervenzellen. Dies führt zu einer peripheren Sensibilisierung, bei der primäre Afferenzen übererregbar werden, und zu einer zentralen Sensibilisierung, bei der multirezeptive Neurone im Rückenmark verstärkt erregbar sind. Diese Prozesse tragen zur Entstehung neuropathischer Schmerzen bei.
Medikamentöse Therapie neuropathischer Schmerzen
Zur Linderung neuropathischer Schmerzen stehen verschiedene Medikamente zur Verfügung, die auf die zugrunde liegenden Mechanismen abzielen. Dazu gehören Antikonvulsiva wie Gabapentin und Pregabalin, sowie Antidepressiva wie Duloxetin und trizyklische Antidepressiva (TCA).
Amitriptylin: Ein trizyklisches Antidepressivum
Amitriptylin ist ein Medikament aus der Gruppe der trizyklischen Antidepressiva (TCA). Es wird hauptsächlich als Amitriptylinhydrochlorid zur Behandlung von Depressionen eingesetzt, insbesondere wenn eine beruhigende und angstlösende Wirkung erwünscht ist. Es wird auch zur Migräneprophylaxe verwendet.
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Wirkmechanismus von Amitriptylin
Amitriptylin hemmt die Aufnahme von Neurotransmittern wie Noradrenalin und Serotonin im Gehirn. Akut gegeben, hemmt Amitriptylin die neuronale Aufnahme der Neurotransmitter Noradrenalin und Serotonin und erhöht dadurch die Konzentration dieser beiden Neurotransmitter im synaptischen Spalt. Es beeinflusst auch den Acetylcholin-Kreislauf im Gehirn. Die schmerzlindernde Wirkung wird auf den Einfluss auf die Serotonin-Konzentration zurückgeführt. Der genaue Wirkmechanismus ist noch nicht vollständig geklärt.
Amitriptylin und Adrenozeptoren
Noradrenalin wirkt über verschiedene Adrenozeptoren im Gehirn, darunter α1-, α2- und β-Rezeptoren. Diese Rezeptoren spielen eine Rolle bei der Regulation von Stimmung, Aufmerksamkeit und Schmerzempfinden. Amitriptylin beeinflusst die Aktivität dieser Rezeptoren, was zu seiner antidepressiven und schmerzlindernden Wirkung beitragen kann.
Adrenozeptoren und ihre Funktionen
- α1-Adrenozeptoren: Beteiligt an der Steuerung von Blutdruck, Muskelkontraktion und Gedächtnis.
- α2-Adrenozeptoren: Wirken hemmend auf die Freisetzung von Noradrenalin und spielen eine Rolle bei der Blutdrucksenkung und Sedierung.
- β-Adrenozeptoren: Beteiligt an der Steigerung der Herzfrequenz, Muskelentspannung und Stoffwechselregulation.
Pharmakokinetik von Amitriptylin
Nach oraler Aufnahme wird Amitriptylin langsam, aber vollständig resorbiert. Maximale Plasmakonzentrationen werden nach 1-5 (-8) Stunden erreicht. Die systemische Bioverfügbarkeit beträgt etwa 50 % im Vergleich zur intravenösen Verabreichung. Aufgrund seiner Lipophilie verteilt sich Amitriptylin im gesamten Organismus und wird überwiegend an Gewebs- und Plasma-Eiweiße gebunden. Die Metabolisierung erfolgt hauptsächlich in der Leber durch N-Demethylierung (CYP3A4) und Hydroxylierung. Die Metabolite werden sowohl in freier als auch in konjugierter Form ausgeschieden. Die Plasmahalbwertszeit nach oraler Gabe beträgt ca. 10-28 Stunden.
Anwendung von Amitriptylin bei Polyneuropathie
Amitriptylin wird zur Behandlung neuropathischer Schmerzen bei Polyneuropathie eingesetzt. In der aktuellen Leitlinie wird der generelle Einsatz bei unzureichender Datenlage nicht empfohlen [25]. Insbesondere bei begleitenden Schlafstörungen kann sich Amitriptylin aufgrund seines sedierenden Effekts günstig auswirken. Bei der DPN ist Amitriptylin einem Placebo deutlich überlegen (NNT 5,1; [5, 18]).
Dosierung und Verabreichung
Die Dosierung von Amitriptylin erfolgt einschleichend. Bei Depressionen beginnt die Behandlung mit einer geringen Dosis von 25 mg 2-mal täglich. Im Abstand von 2 Tagen darf die Dosis um 25 mg steigen, bis zu einer Höchstdosis von 75 mg 2-mal täglich. So bleiben Nebenwirkungen wie starke Müdigkeit gering. Die schmerzlindernde Wirkung setzt nach 2-4 Wochen ein. Die Behandlungsdauer kann insgesamt mehrere Jahre betragen. Es ist wichtig, Amitriptylin nicht plötzlich abzusetzen, da sonst Entzugserscheinungen wie Übelkeit, Schlaflosigkeit, Unruhe oder Angst drohen können.
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Nebenwirkungen von Amitriptylin
Zu den häufigsten Nebenwirkungen von Amitriptylin zählen:
- Mundtrockenheit
- Schwindel
- Kopfschmerzen
- Müdigkeit
- Magen-Darm-Beschwerden
- Verlust an sexueller Lust oder Potenz
- Herzrhythmusstörungen
- Benommenheit
- Sprachstörungen
- Tremor
- Verstopfte Nase
- Obstipation
- Schwitzen
- Hypotonie
- Orthostatische Dysregulation
- Gewichtszunahme
- Passageres Ansteigen der Leberenzymaktivität
- Aggression
- Akkommodationsstörungen
Diese Nebenwirkungen treten vor allem zu Beginn der Behandlung auf und lassen im Verlauf nach. Bei Kindern besteht ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Karies.
Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten
Amitriptylin kann Wechselwirkungen mit verschiedenen Wirkstoffen und Substanzklassen eingehen. Dazu gehören:
- Antihypertensiva vom Typ des Guanethidin bzw. des Clonidin
- Irreversible MAO-Hemmer (mindestens 14 Tage vor Beginn der Therapie mit Amitriptylin absetzen)
- Reversible MAO-Hemmer (mindestens 1 Tag vor Beginn der Therapie mit Amitriptylin absetzen)
- Cumarin-Derivate (z.B. Phenprocoumon)
- Arzneistoffe, die auch zu einer Verlängerung des QT-Intervalls führen (z. B. Antiarrhythmika Klasse IA oder III, Cisaprid, Antibiotika, Malaria-Mittel, Antihistaminika, Neuroleptika)
- Arzneistoffe, die zu einer Hypokaliämie führen (beispielsweise bestimmte Diuretika)
- Arzneistoffe, die den hepatischen Abbau von Amitriptylin hemmen können
Kontraindikationen
Amitriptylin sollte während der Schwangerschaft, insbesondere im ersten sowie im letzten Trimenon, nicht angewendet werden, außer es ist dringend erforderlich. Amitriptylin geht in die Muttermilch über und sollte daher nicht während der Stillzeit eingenommen werden.
Schlafphysiologie und Schlafmittel
Ein gesunder Schlaf ist wichtig für die körperliche und geistige Gesundheit. Der normale Schlaf zeigt in der Polysomnographie ein typisches Profil mit fünf ausgeprägten Stadien, die während einer durchschnittlichen Schlafdauer von acht Stunden in zyklischer Form auftreten.
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Schlafstadien
- Stadium I: Übergang vom Wachsein zum Schlafen (4-5 % der Schlafdauer)
- Stadium II: Tieferes Schlafstadium (ca. 50 % der Schlafzeit)
- Stadien III und IV: Tiefschlafstadien ("Slow-Wave"-Schlaf)
- REM-Phasen: Schnelle Augenbewegungen und Muskelerschlaffung (20-25 % der Schlafdauer)
Schlafmittel
Zur medikamentösen Behandlung von Insomnien stehen verschiedene Substanzen zur Verfügung, darunter Benzodiazepine, Z-Substanzen (Zolpidem, Zopiclon) und Antihistaminika. Amitriptylin kann aufgrund seiner sedierenden Wirkung ebenfalls als Schlafmittel eingesetzt werden, insbesondere bei Patienten mit Depressionen oder neuropathischen Schmerzen.
Antidepressiva: Eine Übersicht
Antidepressiva sind Medikamente, die hauptsächlich gegen Depressionen eingesetzt werden. Es gibt verschiedene Arten von Antidepressiva, die auf unterschiedliche Weise wirken.
Trizyklische Antidepressiva (TCA)
Trizyklische Antidepressiva hemmen die Wiederaufnahme von Serotonin, Noradrenalin und Dopamin im Gehirn. Amitriptylin ist ein Vertreter dieser Gruppe. Aufgrund ihrer Nebenwirkungen sind Trizyklika heutzutage selten Mittel der ersten Wahl.
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)
SSRI blockieren speziell die Rezeptoren, die für die Wiederaufnahme des Botenstoffes Serotonin zuständig sind. Sie sind die am häufigsten eingesetzten Antidepressiva.
Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (NARI)
NARI hemmen den Transporter, der Noradrenalin nach erfolgter Signalübertragung natürlicherweise wieder zu den Speicherplätzen zurückbefördert.
Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI)
SNRI hemmen die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin.
Monoaminooxidase-Hemmer (MAO-Hemmer)
MAO-Hemmer wirken, indem sie das Enzym Monoaminooxidase (MAO) hemmen, welches für den Abbau der Neurotransmitter sorgt. Dadurch steigt die Konzentration der Neurotransmitter in der Nervenzelle an.
Noradrenalin und seine Rolle im Gehirn
Noradrenalin ist ein wichtiger Neurotransmitter im Gehirn, der eine Rolle bei der Regulation von Aufmerksamkeit, Wachsamkeit, Stimmung und Schmerzempfinden spielt.
Noradrenerge Rezeptoren
Es gibt verschiedene Arten von noradrenergen Rezeptoren, die sogenannten Adrenozeptoren: α1-, α2- und β-Rezeptoren. Diese Rezeptoren können durch Agonisten aktiviert oder Antagonisten blockiert werden.
Noradrenalintransporter
Noradrenalintransporter befinden sich stets an der Präsynapse und nehmen Neurotransmitter in die Zelle wieder auf.
Noradrenalinabbau
Noradrenalin wird durch verschiedene Enzyme abgebaut, darunter MAO-A.
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