Anästhesie des Nervus lingualis im Unterkiefer: Ursachen, Symptome & effektive Behandlung von Nervverletzungen

Die Anästhesie des Nervus lingualis im Unterkiefer ist ein relevantes Thema in der Zahnmedizin und MKG-Chirurgie, da iatrogene Läsionen dieses Nervs in Deutschland im Jahr 2011 bei gesetzlich Versicherten nach BEMA mehr als 1,15 Millionen Mal abgerechnet wurden. Dies verdeutlicht, dass es sich keineswegs um ein seltenes Ereignis handelt.

Einführung

Der Nervus lingualis ist ein sensibler Nerv, der zum dritten Ast des Nervus trigeminus gehört und für die Sensibilität der vorderen zwei Drittel der Zunge verantwortlich ist. Er beeinflusst auch das Geschmacksempfinden. Die Kenntnis des Verlaufs und der Funktion des Nervus lingualis ist entscheidend für zahnmedizinische Diagnostik und Therapie, insbesondere bei Eingriffen im Unterkieferbereich.

Ursachen von Nervverletzungen des Nervus lingualis

Grundsätzlich werden therapeutische von idiopathischen Nervverletzungen unterschieden. Die klinischen Symptome bei Nervschädigungen können sehr unterschiedlich ausfallen. Es können einerseits verstärkte Empfindungen von Reizen auftreten, zum anderen zeigt sich aber auch eine verminderte Wahrnehmung oder sogar ein kompletter Sensibilitätsausfall. Weiterhin können Missempfindungen oder abnorme Empfindlichkeiten auftreten. Verschiedene Faktoren können zu einer Schädigung des Nervus lingualis führen:

Traumatische Läsionen: Bei traumatischen Läsionen ist die Fähigkeit des Nerven, Impulse weiterzuleiten, eingeschränkt. Klinisch zeigen sich Funktionsstörungen in Form von Lähmungen, Gefühlsstörungen oder vegetativen Störungen. Alle Läsionsgrade können zu einer kompletten Anästhesie im Ausbreitungsgebiet eines sensiblen Nervs führen.
Lokalanästhesie: Die Nervschädigung durch Lokalanästhesie ist relativ selten (Inzidenz: 1:785.000), da die Kanüle in der Regel zu dünn ist. Falls eine Schädigung durch Lokalanästhesie vorliegt, ist in den meisten Fällen der Nervus lingualis betroffen. Es wurde beobachtet, dass eine Injektion mit Prilocain ein fünf Mal höheres Risiko zeigt als die Lokalanästhesie mit Lidocain bzw. Mepivacain. Weiterhin konnte festgestellt werden, dass die Schädigung des Nervs am ehesten von der Konzentration des Anästhetikums abhängt (Cave: Nachinjektion). Falls das Lokalanästhetikum intraneural injiziert wird, zeigt sich keine Kontinuitätsunterbrechung des betroffenen Nervs. Zusätzlich kann ein Nerv während der Lokalanästhesie mechanisch geschädigt werden. Falls der Nerv nicht selbst durch das Trauma der Injektionsnadel geschädigt wird, kann diese ein Blutgefäß verletzen.
Zahnärztliche Behandlungen: Bereits die Traumatisierung der Pulpa stellt eine Nervverletzung dar. Durch tiefe kariöse Zerstörung wird der Nerv im Zahn geschädigt oder bei Exkavation der Karies eröffnet. Weiterhin ist es möglich, die Pulpa durch Präparation eines Zahnes zu verletzen und irreversibel zu schädigen. Als zusätzliche Ursachen für Verletzungen des Nervengewebes im Zahn sind noch okklusale Überbelastungen und mechanische Schäden zu nennen.
Endodontische Behandlungen: Im Verlauf von endodontischen Behandlungen können Nerven im Kieferbereich geschädigt werden. Eine Ursache für eine mögliche Verletzung des Nervs während einer Wurzelkanalbehandlung ist zum Beispiel ein versehentlich in den Nervkanal appliziertes Wurzelkanalinstrument. Natriumhypochlorid, das zum Spülen des Wurzelkanales benutzt wird, führt zu Schäden im Bereich eines Nervs, wenn es mit zu hohem Druck in den Wurzelkanal eingebracht wird. Dadurch wird die Spülflüssigkeit in die Umgebung des Zahnes gepresst und hat direkten Kontakt zum Nerven, der dadurch eine toxische Schädigung erfährt. Während der endodontischen Behandlung besteht nicht nur die Gefahr, dass der Nerv durch Spülflüssigkeiten geschädigt wird. Zusätzlich kann die Überstopfung mit Wurzelkanalfüllmaterial zu bleibenden toxischen Schäden führen, welche auch nach Entfernen des Materials bestehen bleiben kann.
Chirurgische Eingriffe: Durch chirurgische Eingriffe können Nerven vorübergehend oder dauerhaft geschädigt werden.
1. Implantation: Vor implantologischen Rehabilitationen muss eine genaue Diagnostik durchgeführt werden, um anschließende Komplikationen, wie zum Beispiel die Schädigung von Nerven, zu vermeiden (Orthopantomogramm, digitales Volumentomogramm). Auch wenn präoperativ durch Computertomografie die Distanz des Nerven vom Alveolarkamm bestimmt werden kann, können Veränderungen wie Vergrößerungsfehler, Alveolarkammanatomie und Operationstechnik die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen erhöhen. Weiterhin müssen während der Operation gefährdete anatomische Strukturen maximal geschont werden. Bei der Schnittführung dürfen der Nervus lingualis und der Nervus mentalis nicht verletzt werden.
2. Weisheitszahnosteotomie: Iatrogene Sensibilitätsstörungen des Nervus alveolaris inferior und des Nervus lingualis stellen sowohl für den Patienten als auch für den Behandler unangenehme Behandlungskomplikationen dar. Sie treten in erster Linie bei der operativen Weisheitszahnentfernung auf und können durch direktes scharfes oder stumpfes Trauma, aber auch durch eine postoperative Ödem- und Hämatombildung sowie durch eine Wundinfektion verursacht werden. Kontinuitätsunterbrechungen des Nervus alveolaris inferior und des Nervus lingualis können beispielsweise durch das Abgleiten eines Bohrers bei der Osteotomie entstehen. Weiterhin muss bei der Schnittführung zur Entfernung unterer Weisheitszähne darauf geachtet werden, nicht zu weit oral zu inzidieren, da hier bereits der Nervus lingualis verlaufen kann. Neben den Kontinuitätsunterbrechungen besteht auch das Risiko, die Nerven stumpf zu traumatisieren. Meistens geschieht dies durch unsachgemäße Handhabung eines Hebels oder durch eine dislozierende Zahnwurzel. Besonders ein interradikulärer Verlauf des Nervus alveolaris inferior stellt ein hohes Risiko für eine Nervschädigung dar. Eine stumpfe Schädigung des Nervus lingualis kann durch die Elevation des lingualen Periostes mit dem Raspatorium entstehen. Als Risikofaktoren für den Nervus alveolaris inferior sind ältere Patienten (> 25 Jahre) und voll ausgebildete Wurzeln zu nennen. Weiterhin treten postoperativ Sensibilitätsstörungen auf, wenn die Weisheitszähne tief verlagert sind oder die Wurzelspitze den Mandibularkanal auf dem präoperativen Röntgenbild überlagert. Auch aus der iatrogenen Eröffnung des Mandibularkanales, während der Osteotomie oder dem Separieren der Zahnwurzeln, kann eine Hypästhesie resultieren. Außerdem zeigt sich, dass die Erfahrung des Operateurs eine wichtige Rolle spielt und dass es bei Analgosedierung oder Operationen in ITN vermehrt zu Druckschäden des Nervus lingualis kommt, da hier unter anderem der Zungenretraktor eingesetzt wird. Weiterhin kann als zusätzliches diagnostisches Hilfsmittel in speziellen Fällen ein DVT in Betracht gezogen werden.
Unterkieferfrakturen: Unterkieferfrakturen, die meistens durch Unfälle hervorgerufen werden, sind häufig mit Verletzungen im Bereich des Nervus alveolaris inferior verbunden. Durch die Kontinuitätsunterbrechung des Kiefers ist auch der Nervkanal betroffen.
Bisphosphonate: Ein wichtiger Faktor, der während der letzten Jahre zunehmend an Bedeutung gewonnen hat, ist die Behandlung mit Bisphosphonaten. Die Therapie mit diesen Medikamenten wirkt sich besonders auf den Kieferbereich aus. Patienten, die mit Bisphosphonaten therapiert werden, können beispielsweise Osteonekrosen im Kieferbereich entwickeln.
Tumoren: Sensibilitätsstörungen im Ausbreitungsgebiet von sensiblen Nerven können auch durch Tumoren bedingt sein. Manchmal sind Hinweise auf einen Tumor als Ursache für Sensibilitätsstörungen bereits in der Anamnese zu finden. Falls ein gutartiger Tumor vorliegt (z.B. Lipom) besteht die Möglichkeit, dass nach dessen Entfernung die spontane Regeneration des Nervs zu beobachten ist. Da bösartige Tumoren ein stärker invasives Vorgehen erfordern, kann bei dieser Art von Befund nicht mit der Wiederherstellung der Nervfunktion gerechnet werden.
Infektionen: Einige Infektionen verursachen Sensibilitätsstörungen. Zum Beispiel muss bei Sensibilitätsstörungen des Nervs differenzialdiagnostisch eine Herpes Zoster-Infektion in Betracht gezogen werden. Hierbei handelt es sich um eine Zweitmanifestation einer Varizella-Zoster-Viren-Infektion. Diese Viren persistieren nach einer Erstinfektion (Windpocken) lebenslang in den Gliazellen der Spinalganglien. Durch Immundefizienz (zum Beispiel auch nach OP) können die neurotropen Viren endogen reaktiviert werden.
Immunologische und erregerbedingte Läsionen: Auch diese können Ursache für Schädigungen des Nervus lingualis sein.

Prävention von Nervverletzungen

Um Schädigungen im Bereich von Nerven zu vermeiden, muss unbedingt darauf geachtet werden, dass der entsprechende Nerv bei der zahnärztlichen Behandlung maximal geschont wird. Grundsätzlich ist eine stumpfe Präparation anzuwenden. Während der Diagnostik müssen die anatomischen Strukturen genauestens untersucht werden. Um eine präzise räumliche Orientierung zu bekommen, ist oft eine radiologische Untersuchung in zwei Ebenen (gegebenenfalls auch dreidimensional) erforderlich. Wenn dies nicht erfolgt, entstehen Fehler durch Überlagerungen von Strukturen. Für die implantologische Versorgung im posterioren Bereich der Mandibula zeigte sich, dass zur radiologischen Diagnostik der Knochenhöhe die Anfertigung eines OPG ausreichend ist. Es wird empfohlen, einen Sicherheitsabstand von 2mm zum Nervenkanal einzuhalten. Zusätzlich muss während der OP darauf geachtet werden, die entsprechenden Nerven zu schonen und eventuell mit einem Instrument zu schützen.

Diagnostik von Nervschädigungen

Zur genauen Diagnostik und Objektivierung von Nervschädigungen stehen unterschiedliche Untersuchungsmethoden zur Verfügung. Zuerst muss abgeklärt werden, welche Ursache der Nervverletzung zugrunde liegt, wann sie eingetreten ist und wie groß der Umfang der Verletzung ist. Sensible Nerven reagieren mit Gefühlsstörungen auf Traumatisierungen, motorische Nerven weisen Lähmungen oder Fehlbewegungen auf. Falls der Nervus lingualis betroffen ist, zeigen sich Geschmacksstörungen. Bei Verletzungen des Nervus alveolaris inferior wird zunächst die Empfindungsqualität der Unterlippe untersucht. Hierbei wird überprüft, ob und wie stark der Patient Druck, Berührungsschmerz, Temperatur empfinden kann. Zusätzlich wird die Spitz-Stumpf-Diskriminanz bewertet. Außerdem muss die Vitalität der Zähne und die Sensibilität der Gingiva untersucht werden. Im proximalen Abschnitt des Nervs bleiben die Funktionen erhalten. Die Einteilung der Nervschädigung erfolgt nach Schweregraden in der Klassifizierung von Seddon und Sunderland.

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Zur Objektivierung und Bewertung der Nervschädigung werden somatosensorisch evozierte Potenziale aufgezeichnet und der Kieferöffnungsreflex überprüft. Der Kieferöffnungsreflex ist eine elektrophysiologische Methode zur Objektivierung trigeminaler Sensibilitätsstörungen. Hierbei werden Muskelaktionspotenziale mittels Nadel- oder Hautelektroden abgeleitet, um neurogene Schädigungen zu beurteilen und zu differenzieren. Bei Vorliegen einer Anästhesie oder ausgeprägter Hypästhesie (keine Spitz-Stumpf-Diskriminanz) erfolgt zunächst die Auswertung des EMG. Falls kein Reflex auslösbar ist, sollte zeitnah eine operative Revision erfolgen. Sofern im EMG eine Reflexantwort mit erhöhter Reizschwelle auslösbar ist, wird der Regenerationsverlauf über drei bis sechs Monate kontrolliert und dokumentiert. Im Gegensatz zu Situationen, in denen kein Reflex auslösbar ist und der Verdacht auf Kontinuitätsunterbrechung des Nervs besteht, muss in diesem Fall keine kurzfristige Therapie erfolgen.

Therapie von Nervschädigungen

Zunächst wird die spontane Regeneration abgewartet. Zusätzlich erfolgt eine antiödematöse Therapie, um eine Kompression des Nervs durch ein Ödem zu vermeiden. Als Medikation erhält der Patient Steroide (z.B. Decortin) für drei bis vier Tage in folgender Dosierung: 1. Tag 20 mg, 2.Tag 10 mg, 3. Tag 5 mg. Eine darüber hinausgehende Behandlungsoption gibt es nicht.

Eine medikamentöse Therapie, die den Regenerationsprozess des Nervs induziert oder fördert, ist nicht bekannt. Wenn die gesicherte Kontinuitätsunterbrechung eines Nervs vorliegt, muss der Nerv sofort oder durch eine frühe Sekundärrekonstruktion versorgt werden. Auf jeden Fall sollte die Therapie zeitnah erfolgen. Falls ein dauerhafter Teilausfall (Hyperästhesie) vorliegt, besteht die Möglichkeit, nach sechs Monaten eine chirurgische Revision durchzuführen. Eventuell kann der betroffene Nervenanteil reseziert und durch ein Transplantat ersetzt werden (Erfolgschance 50 bis 60 Prozent). Wenn die Sensibilitätsstörungen des Nervs nach drei Monaten noch vorhanden sind, ist eine Regeneration nur noch in Ausnahmefällen zu erwarten. Auch wenn Wurzelfüllmaterial in den Mandibularkanal überstopft wird, erfordert dies eine sofortige chirurgische Therapie, da sonst bleibende toxische Schäden des Nerven nicht auszuschließen sind. Bei Nervschädigungen chemisch-toxischer Genese stellt die Resektion des Nervensegmentes mit anschließender Nervtransplantation die Therapie der Wahl dar.

Zur Unterstützung der Regeneration von geschädigten Nerven werden verschiedene Formen der Akupunktur angewendet. Hierzu gehören die klassische Akupunktur der traditionellen chinesischen Medizin, bei der die gesetzte Nadel ohne weitere Manipulation belassen, erhitzt oder manuell stimuliert wird, sowie die Akupunktur mit Moxibution. Neuere Behandlungsmethoden sind die Akupunktur mit elektrischer Nadelstimulation und die aktivierte Akupunktur mit elektrischer Nadelstimulation. Bei der elektrischen Nadelstimulation werden unterschiedliche Frequenzen angewendet. Es wird die hochfrequente Stimulation (circa 50Hz) von der niederfrequenten Stimulation (2 bis 10Hz) unterschieden. Der analgetische Effekt der Stimulation wird durch die Ausschüttung von Neuropeptiden und Monoaminen hervorgerufen. Weiterhin werden verschiedene antinozizeptive Systeme aktiviert. Grundsätzlich lässt sich festhalten, dass jüngere Patienten (unter 40 Jahre) eine bessere Regenerationskapazität haben. Weiterhin bestimmt der Zeitpunkt des Therapiebeginns die Prognose der Nervregeneration. Eine frühe Akupunktur führt zu besseren Therapieerfolgen als eine später begonnene Therapie. Als initiale Therapie werden zehn Sitzungen von 20 bis 30 Minuten Dauer empfohlen. In diesem Zusammenhang ist zu erwähnen, dass die „Akupunktur durch Nadelstich-Technik zur Schmerzbehandlung“ in die ärztliche Gebührenordnung aufgenommen wurde (GOÄ 269).

Rechtliche Aspekte

Bei jedem chirurgischen Eingriff muss der Patient gründlich über mögliche Risiken und Komplikationen aufgeklärt werden. Falls nach einer Operation eine Nervschädigung diagnostiziert wird, stellt sich die Frage, ob der Schaden vermeidbar war oder auf grobe Fahrlässigkeit zurückzuführen ist. An dieser Stelle soll auf ein Urteil des OLG Koblenz hingewiesen werden, aus dem hervorgeht, dass jeder Patient vor jeder Injektion über Risiken informiert werden muss (OLG Koblenz, Urteil vom 13.05.2004 - 5U 41/03). Die Höhe des Schmerzensgeldes für Patienten, deren Nerv aufgrund einer zahnärztlichen Behandlung dauerhaft geschädigt ist, liegt zwischen 2.000 und 10.000 Euro.

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Alternative Anästhesiemethoden

Die Schmerzausschaltung vor der zahnärztlichen Behandlung ist für jeden Behandler eine Selbstverständlichkeit. Doch auch bei sorgfältigster Ausführung der Lokalanästhesie sind bestimmte methodenbedingte Risiken nicht zu vermeiden. Die Komplikationsrate bei der Lokalanästhesie beträgt 4,5 % - unabhängig von möglichen Behandlungsfehlern. Oberkiefer Infiltrationsanästhesie, Unterkiefer Leitungsanästhesie war gestern, heute sind die Behandler verpflichtet, den Patienten weitere, besonders aber auch risikoärmere Anästhesiemethoden anzubieten. Nach dem Urteil des OLG Hamm von 2016 muss der Patient nach Aufklärung über die diversen Anästhesiemethoden in die Lage versetzt werden, sich nach Risikoabwägung unter den angebotenen Methoden zu der von ihm gewünschten entscheiden zu können. Daraus folgt für die Behandler, dass sie diese Methode auch durchführen können müssen und dafür das erforderliche Instrumentarium kennen und bereithalten sollten.

Laut Studien ist die Intraligamentäre Anästhesie bei fast allen Indikationen den herkömmlichen Anästhesiemethoden überlegen und kann mit dem geringsten Risiko für Patienten und Behandler diese fast vollständig ersetzen. In der Vergangenheit wurde diese Methode vielfach ausprobiert mit alten Instrumenten, das Anästhetikum wurde fast immer mit zu hohem Druck (wie früher empfohlen) verabreicht. Die Methode funktioniert aber nur dann ohne Nebenwirkungen, wenn man alle Regeln beherrscht und sie individuell anwendet. Wird dies nicht sorgsam beherzigt, kann man Misserfolge feststellen, wie unzureichende Anästhesie oder Anästhesieversager, aber auch unerwünschte Nebenwirkungen wie Elongationen und Aufbiss-Schmerzen, im Extremfall sogar Nekrosen im umliegenden Gewebe. Solche Nebenwirkungen treten aber nur bei der Benutzung von veralteten Instrumenten auf, sind jedoch nicht methodenbedingt, sondern wurden iatrogen hervorgerufen durch die Behandler als Folge von zu hohem Druck bei der Applikation, der bei veralteten Instrumenten leicht möglich ist. Folglich sind solche Risiken und Komplikationen bei der Intraligamentären Anästhesie als vermeidbare Behandlungsfehler einzustufen.

Dies alles verhindern moderne, seit Jahren auf dem Markt angebotene Instrumente, die unkompliziert das patientengerechte langsame Applizieren des Anästhetikums ermöglichen und sowohl für Patienten als auch für Behandler von hohem Nutzen sind. Befürchtete Nebenwirkungen, wie oben beschrieben, werden systembedingt nicht mehr möglich gemacht bei sehr einfacher Handhabung mit nahezu 100%-igem Erfolg. Das STA-System „The Wand“ ist das zurzeit einzige digitale System auf dem Markt, das nach digitaler Messung des interstitiellen Drucks im Periodontalspalt das Anästhetikum entsprechend diesem individuellen Druck zur Diffusion freigibt. Das Gerät gibt das Anästhetikum über einen dünnen Plastikschlauch und ein schmales Röhrchen mit fest eingebauter, ultradünner Nadel in den Periodontalspalt ab (Einmalartikel). Andere digitale Systeme arbeiten nur mit mehrstufiger, aber nicht individueller Abgabe des Anästhetikums und können daher den individuellen interstitiellen Druck nicht ausreichend genug berücksichtigen und somit auch nicht die individuellen Bedürfnisse des einzelnen Patienten. Die „Softject“ als mechanische (preiswerte) Alternative ermöglicht es ebenso, das Anästhetikum nur entsprechend dem interstitiellen Druck in den Periodontalspalt abzugeben. Sie fordert jedoch nicht den großen Druck wie ältere Systeme, sondern sie arbeitet soft mit wenig Druck! Durch Drehen des Dosierrades mit dem Daumen wird die Diffusion gestartet und das Anästhetikum kann entsprechend dem individuellen interstitiellen Druck in den Periodontalspalt langsam diffundieren. Direkt nach Abgabe und Diffusion des Anästhetikums kann ohne Latenz sofort mit der Behandlung begonnen werden. Weil die Anästhesie nur ca. 30 Minuten dauert (Nachspritzen ist, falls wirklich erforderlich, ohne weiteres möglich), kann der Patient ohne länger anhaltendes Betäubungsgefühl die Praxis verlassen, für ihn ist die Behandlung damit auch emotional zu Ende, darüber hinaus ist er wieder voll einsatzfähig.

Die Methode Intraligamentäre Anästhesie ist auch nicht unwirtschaftlich: Seit mindestens 1999 ist die Intraligamentäre Anästhesie schon im BEMA enthalten unter der Position 40 = I (Infiltrationsanästhesie). Trotzdem gibt es immer noch viel Unkenntnis über die kassenzahnärztliche Abrechnung, vor allem aber Bedenken wegen möglicher Unwirtschaftlichkeit dieser Methode. Eine evidenzbasierte Analyse von tatsächlichen Abrechnungsdaten ergab, dass die Intraligamentäre Anästhesie bei BEMA-gerechter Abrechnung keine Mehrkosten für die Krankenkassen hervorruft, es wurde sogar eine geringfügige Ersparnis für die Kassen durch diese Anästhesiemethode festgestellt und damit sogar das Budget entlastet. Die Anwendung der Intraligamentären Anästhesie hat für die Behandler noch einen angenehmen Vorteil: es muss keine zeitaufwändige Aufklärung über Risiken und Nebenwirkungen der Lokalanästhesie-Methode durchgeführt werden, weil diese minimalinvasive Anästhesiemethode bei richtiger fachgerechter Anwendung mit den modernen Instrumenten praktisch keine Nebenwirkungen kennt. Eingangs beschriebene, mögliche Nebenwirkungen der Infiltrationsanästhesie und der Leitungsanästhesie entfallen für die Patienten komplett, besonders die gefürchteten Nerv-Verletzungen, auch wenn diese nur selten vorkommen.

Fazit

Abschließend lässt sich festhalten, dass iatrogene Nervverletzungen nicht sehr häufig vorkommen und durch fachgerechte Therapieplanung und deren Umsetzung vermeidbar sind. Die Kenntnis der Anatomie, sorgfältige Diagnostik, präzise Operationstechnik und die Anwendung moderner Anästhesiemethoden sind entscheidend, um das Risiko von Nervschädigungen zu minimieren. Im Falle einer Verletzung ist eine frühzeitige Diagnose und Therapieeinleitung wichtig, um die Chancen auf eine erfolgreiche Regeneration des Nervus lingualis zu erhöhen.

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