Der Schlaganfall ist eine der häufigsten Ursachen für Tod und Behinderung im Erwachsenenalter. Umso wichtiger ist es, die Behandlungsmöglichkeiten stetig zu verbessern. Jüngste Studien haben bedeutende Fortschritte in der Akuttherapie und Sekundärprävention von Schlaganfällen erzielt, insbesondere in Bezug auf die Thrombolyse und den Zeitpunkt für den Beginn der Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern.
MRT-Diagnostik ermöglicht frühe Therapie bei unklarem Symptombeginn
Die WAKE-UP-Studie, geleitet von Wissenschaftlern des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf (UKE), hat gezeigt, dass auch Patienten, die im Schlaf einen Schlaganfall erleiden und die Symptome erst nach dem Aufwachen feststellen, von einer Thrombolyse profitieren können. Bisher war die Wiedereröffnung des verstopften Blutgefäßes im Gehirn durch ein Medikament nur möglich, wenn der Symptombeginn bekannt war und nicht länger als 4,5 Stunden zurücklag.
Ein Paradigmenwechsel in der Schlaganfallbehandlung
In der WAKE-UP-Studie gelang es nun erstmals, mittels MRT-Diagnostik geeignete Patienten für die Thrombolyse auszuwählen, auch ohne den Zeitpunkt des Schlaganfalls zu kennen. Bei ihnen traten geringere neurologische Symptome oder Behinderungen auf als bei anderen Patienten. Die Ergebnisse der WAKE-UP-Studie werden einen direkten Effekt auf die klinische Praxis der Schlaganfallbehandlung haben und eröffnen die Möglichkeit, eine große Zahl von Patienten mit einer Thrombolyse zu behandeln, die bisher davon grundsätzlich ausgeschlossen waren. Die Behandlung auf der Basis der MRT-Bildgebung ohne Wissen um den Zeitpunkt des Symptombeginns stellt einen Paradigmenwechsel für die Thrombolyse beim Schlaganfall dar.
Die WAKE-UP-Studie im Detail
In die WAKE-UP-Studie wurden Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall und unbekanntem Zeitpunkt des Symptombeginns im Alter von 18 bis 80 Jahren eingeschlossen. Die Auswahl der Patienten für die Behandlung erfolgte mittels Magnetresonanztomografie (MRT). Verwendet wurden zwei spezielle Untersuchungssequenzen, die diffusiongewichtete Bildgebung (Diffusion Weighted Imaging, DWI) und die „Fluid-Attenuated Inversion Recovery“-Bildgebung (FLAIR).
Der DWI-FLAIR-Mismatch als Entscheidungsgrundlage
Zeigt sich im DWI eine akute Schlaganfall-Schädigung, im FLAIR jedoch nicht eindeutig („DWI-Flair-Mismatch“), dann befindet sich der Patient mit großer Sicherheit noch in einem Zeitfenster, in dem die Thrombolyse effektiv und sicher angewandt werden kann. In der WAKE-UP-Studie wurden 503 solcher Patienten behandelt - entweder mit dem Wirkstoff Alteplase oder einem Scheinmedikament (Placebo).
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Signifikant bessere Ergebnisse durch Thrombolyse
Nach 90 Tagen war das klinische Ergebnis in der mit Alteplase behandelten Gruppe signifikant besser als in der Placebogruppe. So erreichten 53,3 Prozent der mittels Thrombolyse behandelten Patienten ein sehr gutes klinisches Ergebnis, während dies nur bei 41,8 Prozent der Patienten in der Placebogruppe der Fall war. Dies entspricht einer absoluten Zunahme von Patienten, die den Schlaganfall ohne Behinderung überstanden haben, von 11,5 Prozent. Patienten in der Alteplasegruppe hatten eine um 62 Prozent höhere Chance, drei Monate nach dem Schlaganfall geringere neurologische Symptome oder Behinderungen zu haben als die Patienten der Placebogruppe. Auch in der Selbsteinschätzung hinsichtlich Gesundheitszustand und Lebensqualität nach drei Monaten hatten die Patienten in der Alteplasegruppe signifikant profitiert.
Duale Plättchenhemmung in der frühen Sekundärprophylaxe
Patienten mit nichtkardioembolischen Hirninfarkten erhalten bislang ASS zur Antikoagulation. Die Kombination von ASS mit Clopidogrel brachte in der Langzeittherapie nach bisherigem Kenntnisstand keinen zusätzlichen Nutzen, jedoch erhöhte sich das Blutungsrisiko. Die POINT-Studie konnte das Ergebnis der chinesischen CHANCE-Studie in einem internationalen Patientenkollektiv erhärten und zeigt, dass die duale Plättchenhemmung mit ASS und Clopidogrel nach transitorisch-ischämischer Attacke oder leichtem Schlaganfall einer Monotherapie mit ASS überlegen ist.
Der optimale Zeitpunkt für den Beginn der Antikoagulation bei Vorhofflimmern
Vorhofflimmern erhöht das Risiko für ischämische Schlaganfälle um das Vier- bis Fünffache. Nach einem ersten Hirninfarkt kommt es sehr oft zu einem Folgeereignis. Das Risiko eines Zweitschlaganfalls kann durch gerinnungshemmende Medikamente vermindert werden. Der richtige Zeitpunkt für den Einsatz von Antikoagulanzien nach einem Hirninfarkt ist unklar, da die Substanzen das Risiko für Einblutungen erhöhen. Nutzen und Risiko sind also gut abzuwägen.
Die ELAN-Studie: Früher versus später Beginn der Antikoagulation
Die ELAN-Studie („Early versus Late initiation of direct oral Anticoagulants in post-ischemic stroke patients with atrial fibrillatioN”) verglich den frühen mit dem späten Beginn der Antikoagulation bei Menschen mit VHF und erlittenem Hirninfarkt. Der frühe Beginn war definiert als Gabe von Antikoagulanzien binnen 48 Stunden nach einem leichten oder moderaten Schlaganfall und binnen 6-7 Tagen nach einem schweren ausgedehnten Hirninfarkt. Bei Patientinnen und Patienten der Vergleichsgruppe wurde die Therapie erst 3-4 Tage nach leichtem Schlaganfall begonnen, 6-7 Tage nach moderatem und 12-14 Tage nach schwerem Schlaganfall, entsprechend der derzeit üblichen klinischen Praxis.
Ergebnisse der ELAN-Studie
Insgesamt wurden 2.013 Patientinnen und Patienten ausgewertet. 3% hatten einen leichten Schlaganfall erlitten, 40% einen moderaten, 23% einen schweren. 1.006 der Studienteilnehmerinnen und -teilnehmer erhielten eine frühe Antikoagulation, 1.007 eine späte. Innerhalb von 30 Tagen trat in der frühbehandelten Gruppe bei 29 Patientinnen und Patienten ein primäres Endpunktereignis auf, in der Vergleichsgruppe mit der später begonnenen Antikoagulation bei 41. Einen Folgeschlaganfall erlitten innerhalb von 30 Tagen 14 Personen aus der früh antikoagulierten Gruppe und 25 aus der spät antikoagulierten Gruppe, nach 90 Tagen 18 vs. 30 Betroffene. Zu symptomatischen intrakranialen Blutungen kam es in beiden Gruppen nur bei zwei Personen. Große extrakranielle Blutungen traten bei drei Studienteilnehmerinnen/-teilnehmern in der „Frühgruppe“ und bei fünf in der „Spätgruppe“ auf.
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Interpretation der ELAN-Studie
Das Studienergebnis ermutigt dazu, die Antikoagulation eher frühzeitig zu beginnen. Es gab keinerlei Hinweis auf ein erhöhtes Blutungsrisiko bei früherem Beginn. Allerdings ist Zurückhaltung bei der Interpretation der Studie angebracht. Eine Überlegenheit des frühen oralen Antikoagulation konnte nicht gezeigt werden, dies war aber auch nicht das Ziel der Studie. Der Einsatz der Antikoagulation sollte immer individuell sorgfältig abgewogen werden. Dafür sind Vorbehandlung, Infarktschwere, Alter und Blutungsneigung wichtige Kriterien.
Weitere Erkenntnisse zum Timing der DOAK-Therapie
Eine Arbeitsgruppe aus Bern hat Daten der ELAN-Studie analysiert und dabei die Ergebnisse eines frühen im Vergleich zu einem späten Beginn der Behandlung mit DOAKs bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall mit und ohne sogenannte hämorrhagische Transformation erfasst. Die hämorrhagische Transformation wurde unterteilt in „hämorrhagischer Infarkt“ sowie „Parenchymblutung“. Die frühzeitige Einleitung einer direkten oralen Antikoagulation früher als 48 Stunden nach dem ischämischen Schlaganfall bei leichten und mittelschweren Schlaganfällen und 6 bis 7 Tagen bei schweren Schlaganfällen erhöht bei Patienten mit hämorrhagischer Transformation nicht die Rate der symptomatischen intrakraniellen Blutungen und könnte bei Patienten mit hämorrhagischen Infarkten vom Typ 1 und 2 von Vorteil sein. Bei Patienten mit Parenchymblutungen könne eine frühzeitige Antikoagulation die funktionellen Ergebnisse laut der Analyse aber verschlechtern, was jedoch durch Daten aus laufenden Studien bestätigt werden müsse, so die Schweizer Wissenschaftler.
Die "1-2-3-4-Tage-Regel" für den Beginn der DOAC-Behandlung
Eine in der Zeitschrift „Stroke“ veröffentlichte Studie ging der Fragestellung nach, ob ein früherer Therapiebeginn mit DOACs nach einem Schlaganfall Vorteile für VHF-Patient:innen bringt und ebenfalls sicher ist. Anhand der medianen Tage des Therapiebeginns konnten die Patient:innen in jeder Subgruppe dem frühen oder späten Behandlungsbeginn zugeordnet werden. Ein früher Behandlungsbeginn musste vor dem medianen Behandlungsbeginn erfolgen. Daher war der Cut-off je nach Schwere des Ereignisses an Tag 1 bei einer TIA, an Tag 2 bei einem milden IS, an Tag 3 bei einem moderaten IS oder an Tag 4 bei einem schweren IS. In der Ableitungskohorte zeigt sich, dass ein früherer Behandlungsbeginn mit DOACs - also innerhalb von 1, 2, 3 oder 4 Tagen nach dem ischämischen Ereignis - den Patient:innen signifikante Vorteile bringt. Hinsichtlich der Sicherheits-Outcomes fand das Team um Kimura keine signifikanten Unterschiede.
Beschleunigung der Akutversorgung durch innovative Behandlungskonzepte
Das Klinikum Nürnberg leitet in Kooperation mit dem Universitätsspital Basel eine europaweite Studie, um die Akutversorgung von Schlaganfallpatienten zu verbessern. Inwiefern profitieren Patienten mit einem schweren Schlaganfall von einem innovativen Behandlungsablauf, bei dem die radiologische Bildgebung und die anschließende Therapie im selben Raum stattfinden? Ziel ist es, die Zeit bis zum Behandlungsbeginn zu minimieren, ohne die diagnostische Sicherheit zu gefährden.
Verkürzung der "Door to groin"-Zeit
Am Klinikum Nürnberg haben alle technischen Voraussetzungen für diesen beschleunigten Ablauf. Auch die internen Prozesse wurden gemeinsam mit den Anästhesie-Kollegen schon neu organisiert. Es wird erwartet, die „Door to groin“-Zeit um 20 bis 30 Minuten zu verkürzen. Das verbessert die Genesungsaussichten erheblich.
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