Die Herpesenzephalitis ist eine schwerwiegende Entzündung des Gehirns, die meist durch Herpes-simplex-Viren (HSV) verursacht wird. Unbehandelt führt sie in 70 % der Fälle zum Tod, daher ist eine rasche Diagnose und Therapieeinleitung entscheidend. Dieser Artikel bietet einen Überblick über die aktuellen Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der Herpesenzephalitis.
Ätiologie und Pathogenese
Die häufigsten Erreger einer Enzephalitis sind Viren, insbesondere Herpesviren (HSV), Varicella-Zoster-Viren (VZV) oder Zytomegalieviren (CMV). Die überwiegende Zahl der Erkrankungsfälle geht auf eine Besiedlung mit dem HSV Typ-1-Virus zurück. Bei Neugeborenen oder immuninkompetenten Personen ist das HSV Typ 2 häufiger.
Das Epstein-Barr-Virus (EBV), ein humanpathogenes γ-Herpesvirus, spielt ebenfalls eine Rolle. EBV kommt ubiquitär vor und wird überwiegend durch Speichel übertragen. Nach einer Primärinfektion persistiert das Virus lebenslang in B-Zellen. Bei eingeschränkter zellulärer Immunität kann es zu Lymphoproliferationen bis hin zu malignen Lymphomen kommen.
CMV gehört zur Untergruppe der β-Herpesviren und repliziert sich vor allem in epithelialen Zellen. Nach der Infektion kann ein Kind noch für Wochen bis Jahre infektiöses CMV ausscheiden. Das Virus persistiert lebenslang in Monozyten/Makrophagen und kann bei Immunsuppression reaktiviert werden.
HSV-Infektionen, klinisch nicht zu unterscheiden zwischen HSV-1 und HSV-2 (wobei HSV-1 im Genitalbereich seltener Rezidive verursacht), können als Erstinfektion mit Effloreszenzen oder asymptomatisch verlaufen. Die asymptomatische Virusausscheidung spielt eine große Rolle bei der Transmission. Nach der Infektion verbleibt der Erreger latent im lokalen sensorischen Ganglion und kann durch verschiedene Faktoren reaktiviert werden.
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Die Herpesenzephalitis entsteht durch Ausbreitung des Virus entlang der Nervenbahnen zentralwärts, was zu einer nekrotisierenden, hämorrhagischen Enzephalitis führt, meist im Temporallappen.
Epidemiologie
Die epidemiologischen Angaben bei Enzephalitis variieren sehr. Die jährliche Inzidenz einer infektiösen Enzephalitis liegt weltweit bei 1,5 bis 7 Fällen pro 100.000 Einwohner (ausgenommen Epidemien). Die Inzidenz der HSV-Enzephalitis beträgt in Westeuropa jährlich 5 pro 100.000 Einwohner. Ein Drittel aller Patienten sind unter 20 Jahre. Für die Hälfte aller Enzephalitis-Todesfälle ist das HSV I verantwortlich.
Klinik
Eine Enzephalitis beginnt häufig mit respiratorischen oder gastrointestinalen Prodromi. Klassische Symptome sind:
- Allgemeines Krankheitsgefühl mit Schwäche und Abgeschlagenheit
- Fieber (kann aber auch fehlen)
- Kopfschmerzen
- Bewusstseinseinschränkungen (Somnolenz bis Koma)
- Kognitive Veränderungen (Aphasie, Gedächtnisstörungen, Persönlichkeitsveränderungen)
- Neurologische Defizite (Sehstörungen, Sprachstörungen, Hemiparesen)
- Epileptische Anfälle
Bei Mitbeteiligung der Meningen (Meningoenzephalitis) treten zusätzlich meningitische Symptome wie Nackensteifigkeit, Licht- und Geräuschempfindlichkeit auf.
Besonderheiten der HSV-Enzephalitis
Die HSV-Enzephalitis beginnt in der Regel mit allgemeiner Krankheitssymptomatik, hohem Fieber und Kopfschmerzen. Darauf folgen Bewusstseins- und Wesensveränderungen, psychotische Episoden und fokalneurologische Ausfälle. Diese beruhen auf einer nekrotisierenden hämorrhagischen Entzündung, vorzugsweise im Temporallappen und in den benachbarten Strukturen. Bei etwa 50% fallen Paresen auf. Auf einen Temporallappen-Herd weist die sogenannte Wernicke-Aphasie hin. Leitsymptome dieser sensorischen Aphasie sind:
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- Flüssige, teils exzessive Sprache, ohne Sinnhaftigkeit
- Logorrhoe
- Neologismen
- Paraphrasien
- Paragrammatismus
- Schreibstörungen
- Gestörtes Leseverständnis
Diagnostik
Die Diagnostik beginnt mit dem klinischen Bild und der Anamnese, einschließlich Fragen nach Reisen, Tierkontakten, Insektenstichen, vorangegangenem Hautausschlag und Kontakten zu Infektionserkrankten. Der Immun- und Impfstatus sollte ebenfalls ermittelt werden.
Laboruntersuchungen
Die üblichen Routinelaboruntersuchungen zeigen oft keine Auffälligkeiten. Bei einer auf das ZNS begrenzten Entzündung können entsprechende Serumparameter im Normbereich liegen. Beispielsweise ist das CRP bei 75% aller HSV-Enzephalitiden zunächst nicht erhöht.
Neben den Entzündungsmarkern wird nach spezifischen Antikörpern gesucht. Bei Verdacht auf andere antikörpervermittelte Enzephalitiden kann sich die Suche auf onkoneuronale Antikörper sowie Antikörper gegen NMDA-Rezeptoren, LGI1 und CASPR2 ausweiten.
Liquoruntersuchung
Am aussagekräftigsten sind die Liquoruntersuchung und der Erregernachweis aus dem Liquor mittels Viruskultur oder PCR. Zu bedenken ist jedoch, dass die Herpesenzephalitis unbehandelt in 70 % der Fälle zum Tod führt und der rechtzeitige Therapiebeginn mit systemisch verabreichten Virostatika die Prognose entscheidend verbessert.
Bildgebung
In der Magnetresonanztomografie (MRT) zeigen sich typisch lokalisierte Läsionen temporal.
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Therapie
Aciclovir sollte bei jedem klinischen Verdacht auf eine Herpesenzephalitis noch vor Erhalt des endgültigen virologischen Befundes in ausreichender Dosierung intravenös verabreicht werden. Die Behandlung einer Herpes Enzephalitis dauert in der Regel 10 Tage.
Antivirale Therapie
- Aciclovir i.v.: Die Behandlung mit [Aciclovir i.v.] dauert in der Regel 5 Tage. Diese Dauer kann jedoch entsprechend dem Zustand des Patienten und der Wirksamkeit der Therapie angepasst werden. Die Behandlung einer Herpes Enzephalitis dauert in der Regel 10 Tage.
Supportive Maßnahmen
Patienten mit unkomplizierter infektiöser Mononukleose werden rein symptomatisch mit Bettruhe und Gabe von NSAR behandelt. Die kurzzeitige Gabe von Kortikosteroiden kann bei bestimmten Komplikationen einer Mononukleose wirksam sein.
Spezielle Situationen
Schwangerschaft
Die Therapie einer Herpes genitalis Erstinfektion im ersten oder zweiten Trimenon erfolgt mit Aciclovir in der Standarddosierung, abhängig vom klinischen Bild. Auch wenn die Sicherheit von Aciclovir und Valaciclovir in der frühen Schwangerschaft noch nicht vollständig bewiesen ist, wird die Verwendung in dieser Indikation in den internationalen Leitlinien als sicher angesehen und befürwortet. Die Suppression mit Aciclovir 400 mg 3 x täglich ab der 36. Schwangerschaftswoche (SSW) zur Vermeidung einer Kaiserschnittentbindung kann erwogen werden.
Bei einer Erstinfektion im dritten Trimenon sollte ein Kaiserschnitt durchgeführt werden, vor allem wenn die Erstinfektion nach der 34. SSW auftritt, da das Risiko der HSV-Übertragung auf das Neugeborene bei einer vaginalen Geburt hoch ist (30-50 %).
Neugeborene
Erfolgt die Ansteckung während der Geburt aufgrund eines Herpes genitalis der Mutter oder durch infiziertes Pflegepersonal, kann beim Neugeborenen eine lebensbedrohliche Herpesenzephalitis oder -sepsis auch ohne vorangehende Hauteffloreszenzen auftreten. Die rasche antivirale Therapie ist hier entscheidend.
Bei Neugeborenen und Säuglingen bis zu 3 Monaten, bei denen alle 8 Stunden 10 mg/kg Aciclovir als 1-stündige Infusion angewendet wurden, wurden eine Cmax von 61,2 µmol/l(13,8 µg/ml) und eine Cmin von 10,1 µmol/l(2,3 µg/ml) ermittelt.
Nierenfunktionsstörung
Bei der Verabreichung von [Aciclovir i.v.] an Patienten mit Nierenfunktionsstörung ist Vorsicht geboten.
Prävention
Aufgrund des hohen Infektionsrisikos durch CMV-positive Muttermilch sollten sehr kleine Frühgeborene CMV-seropositiver Mütter möglichst pasteurisierte Muttermilch erhalten.
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