Angiopathie und Neuropathie: Ein Überblick über Unterschiede und Gemeinsamkeiten beim Diabetischen Fußsyndrom

Das diabetische Fußsyndrom (DFS) ist eine schwerwiegende Komplikation des Diabetes mellitus, die durch schlecht heilende Wunden, Infektionen und Gewebeschäden an den Füßen gekennzeichnet ist. Es betrifft etwa jeden vierten Diabetiker im Laufe seines Lebens. Je länger der Diabetes besteht und je schlechter die Blutzuckerwerte eingestellt sind, desto wahrscheinlicher ist das Auftreten dieser Folgeerkrankung. Denn zu viel Zucker im Blut schädigt Blutgefäße und Nervenbahnen, wodurch eine chronische Wunde am Fuß entstehen kann. Schlimmste Folge des diabetischen Fußes ist die Amputation von Zehen, Fuß oder gar dem ganzen Bein. Etwa 70 Prozent aller Amputationen gehen auf einen diabetischen Fuß zurück.

Einführung

Das diabetische Fußsyndrom (DFS) ist eine komplexe Erkrankung, die durch Nervenschäden (Neuropathie) und/oder Durchblutungsstörungen (Angiopathie) verursacht werden kann. Oftmals treten beide Erkrankungen gleichzeitig auf, was die Diagnose und Behandlung erschwert. Dieser Artikel beleuchtet die Unterschiede und Gemeinsamkeiten zwischen Angiopathie und Neuropathie im Zusammenhang mit dem diabetischen Fußsyndrom.

Diabetische Neuropathie

Die diabetische Neuropathie ist eine Nervenschädigung, die durch langjährige, schlecht eingestellte Blutzuckerwerte verursacht wird. Es gibt verschiedene Formen der diabetischen Neuropathie, wobei die distal-symmetrische sensomotorische Polyneuropathie (DSPN) mit etwa 75 % die häufigste Form darstellt. Bis zu 50 % der Betroffenen können asymptomatisch sein.

Ursachen und Symptome

Bei der diabetischen Neuropathie (Nervenschädigung) - diabetische Polyneuropathie - ist die Durchblutung des Fußes intakt. Durch Lähmungen der Fußmuskulatur kommt es aber zur Fehlbelastung des Fußes. Diese zeigt sich im fortschreitenden Absinken der Metatarsalia (Mittelfußknochen) im Bereich des Vorfußes. Erste Zeichen dieser Fehlbelastung sind umschriebene Hyperkeratosen (übermäßige Verhornung der Haut), die im weiteren Verlauf zu Einrissen der Haut führen. Die Einrisse werden vom Patienten aufgrund der eingeschränkten Sensibilität oft nicht wahrgenommen.

Die Polyneuropathie führt zu einer Schädigung der peripheren Nerven und kann sich als sensible, motorische oder autonome Neuropathie äußern.

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Sensible Neuropathie

Hierbei können Missempfindungen auftreten. Außerdem kommt es zu einem Verlust des Schmerzempfindens, Verletzungen werden nicht mehr wahrgenommen. Auch ist das Temperatur-, Berührungs- und Vibrationsempfinden gestört.

Motorische Neuropathie

Die gestörte Nervenleitung führt zum Schwund der Muskeln (Atrophie), insbesondere an den kleinen Fußmuskeln. So können Fehlstellungen wie Hammer- oder Krallenzehen entstehen.

Autonome Neuropathie

Hierbei kommt es zu Hautveränderungen, die sich in Form von trockener Haut und Einrissen (Fissuren) äußern.

Weitere Symptome einer diabetischen Neuropathie können sein:

• Veränderte Schmerzwahrnehmung: In ca.
• Temperaturempfindungsstörungen: In ca.
• Hyperkeratose (Verhornung): Verstärkte Hornhautbildung an Druckstellen; tritt bei ca.
• Schwielenbildung: Oft durch falsches Schuhwerk oder Druckstellen; bei ca.
• Muskelschwäche: Bei ca.

Diagnose

Die Diagnose der diabetischen Neuropathie umfasst verschiedene Untersuchungen:

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• Anamnese: Der Arzt befragt den Patienten nach seiner Krankengeschichte und seinen Symptomen.
• Körperliche Untersuchung: Der Arzt inspiziert die Füße und untersucht die Sensibilität, Motorik und Reflexe. Er versucht zudem, den Puls am Fuß zu ertasten. Ist der Puls nicht oder kaum spürbar, deutet das auf eine periphere arterielle Verschlusskrankheit hin. Der Arzt schaut sich auch an, wie der Patient geht. Ist das Gangbild unsicher? Wird der Fuß richtig abgerollt?
• Neurologische Tests: Neben den klassischen Möglichkeiten wie z.B. dem Stimmgabeltest oder der elektrophysiologischen Testung gibt es auch die Möglichkeiten der quantitativ sensorischen Testung. Diese Testung wird seit Jahren in der Klinik Heidelberg durchgeführt und erlaubt eine vollständige Erfassung der Funktion aller sensorischen Submodalitäten.
• Knöchel-Arm-Index: Bei Verdacht auf Durchblutungsstörungen gibt es einen speziellen, recht einfachen Test, nämlich den Knöchel-Arm-Index (siehe periphere arterielle Verschlusskrankheit), bei dem der Blutdruck am Fußknöchel mit dem Blutdruck am Arm ins Verhältnis gesetzt wird.
• Doppler- und Duplexsonografie: Mit Hilfe einer speziellen Ultraschalluntersuchung (der Doppler- bzw. Duplexsonografie) können die Gefäße und die Fließgeschwindigkeit des Blutes abgebildet werden.
• Röntgenuntersuchung mit Kontrastmittel: Auch eine Röntgenuntersuchung mit Kontrastmittel kann die Gefäße darstellen.

Therapie

Zur Therapie der diabetischen Neuropathie stehen drei Säulen zur Verfügung:

1. Optimierung der Blutzuckereinstellung und Lifestyle-Modifikation: Die wichtigste Säule besteht aus der Optimierung der Blutzuckereinstellung und der Lifestyle-Modifikation.
2. Pathogenese-gerichtete Therapie: In Europa stehen hierfür die alpha-Liponsäure und Benfotiamin zur Verfügung, die eine Besserung der Nervenfunktion und der Beschwerden gezeigt haben. Dennoch werden diese Therapien trotz ihrer hervorragenden Verträglichkeit derzeit nur relativ selten eingesetzt, wie in der Diskussion hervorgehoben wurde.
3. Schmerztherapie: Dazu stellte Dr. Kender die OPTION-DM Studie vor (S. Tesfaye et al., Lancet 2022; 400: 680-90). In dieser multizentrisch randomisierten Studie wurde die Schmerzreduktion unter Monotherapie mit Amitriptylin, Duloxetin und Pregabalin versus verschiedener Zweierkombinationen (Pregabalin auf Amitriptylin oder Duloxetin, Amitriptylin auf Pregabalin) untersucht. Das Ansprechen auf die verschiedenen Monotherapien war vergleichbar. Patienten, die nicht ausreichend auf die Monotherapie ansprachen, hatten eine signifikant stärkere Schmerzreduktion durch die Kombinationstherapie. Jedoch konnten zwischen den verschiedenen Kombinationstherapien keine signifikanten Unterschiede gezeigt werden.

Nervenschäden lassen sich nicht heilen, Durchblutungsstörungen aber sehr wohl verbessern.

Diabetische Angiopathie

Die diabetische Angiopathie ist eine Schädigung der Blutgefäße, die durch hohe Blutzuckerwerte verursacht wird. Man unterscheidet die Makroangiopathie als Erkrankung der großen Schlagadern (Arterien) (Beinarterien, Herzkranzarterien und Hirngefäßen) von der Mikroangiopathie kleiner Blutgefäße an Nieren, den Netzhäuten der Augen, dem Herzmuskel und im Gehirn (small vessel disease). Diabetes-Patienten haben ein sechsfach höheres Risiko, eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) zu entwickeln, denn zu hohe Blutzuckerwerte schädigen die Gefäße - insbesondere wenn Bluthochdruck und zu hohe Blutfettwerte hinzukommen und der Patient raucht.

Ursachen und Symptome

Durch das verschobene Gleichgewicht an Stoffwechselprodukten (Glukose, Blutfette, Hormone) im Blut des Diabetikers, kommt es zur Bildung von Ablagerungen an den Gefäßwänden (Arteriosklerose). Diese Plaques führen zu Verengung (Stenosierung) und Verstopfung (Thrombosierung) der Schlagadern (Arterien). Die Schädigung der Blutgefäße im Rahmen eines Diabetes mellitus nennt man diabetische Angiopathie. Von dieser Erkrankung sind ausnahmslos alle Arterien im Körper betroffen, die großen Schlagadern ebenso wie die kleinsten Haargefäße (Kapillaren).

Die Symptome unterscheiden sich, je nachdem, ob der Diabetische Fuß auf eine Nervenschädigung oder auf eine Schädigung der Blutgefäße (siehe periphere arterielle Verschlusskrankheit, PAVK) zurückgeht. Bei Durchblutungsstörungen ist die Haut zum Beispiel kalt, bei einer Nervenschädigung warm. Bei einer Nervenschädigung nehmen die Betroffenen Schmerzen kaum noch oder gar nicht mehr wahr, bei verengten Arterien dagegen haben die Betroffenen eher starke Schmerzen. Häufig treten eine PAVK und Neuropathie auch gemeinsam auf, was zur Folge hat, dass Warnzeichen der Durchblutungsstörung - Schmerzen in den Beinen beim Gehen, später auch in Ruhe - ausbleiben. Durch die Mangeldurchblutung entstehen Hautwunden, die schlecht heilen und sich zusätzlich infizieren können, weil die Abwehrfunktion des Körpers durch den Durchblutungsmangel geschwächt ist.

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Von der Makroangiopathie im Rahmen des Diabetes mellitus sind besonders Herz (Herzkrankzgefäße), Gehirn (innerhalb und außerhalb des Gehirns liegende Gefäße) und Extremitäten (große Beinarterien) betroffen.

Wie häufig tritt die diabetische Makro- bzw. Mikroangiopathie auf? Die Erkrankungen der Blutgefäße und ihre Folgeerscheinungen im Rahmen eines Diabetes mellitus treten sehr häufig auf und sind ganz unterschiedlich stark ausgeprägt. Das Risiko für eine koronare Herzerkrankung steigt, sowohl für Typ 1 als auch für Typ 2 Diabetiker, mit der Dauer der Diabeteserkrankung. Männliche Diabetiker haben, gegenüber der Normalbevölkerung, ein 4fach erhöhtes Risiko an einem Herzinfarkt zu erkranken. Bei Diabetikerinnen ist das Risiko sogar 6mal höher im Vergleich zu Nichtdiabetikern. 9% der Männer mit einem Typ 1 Diabetes haben eine koronare Herzerkrankung. Bei den Frauen mit Typ 1 Diabetes liegt dieser Anteil bei 10%. Von den Typ 2 Diabetikern haben 40 % der Männer und 45% der Frauen Probleme mit dem Herzen. Die periphere arterielle Verschlusskrankheit der Beinarterien (auch Schaufensterkrankheit genannt) tritt bei 20% der Diabetiker auf. An einem diabetischen Fußsyndrom erkranken im Laufe der Jahre 3% der Typ1-Diabetiker und 4% der Typ 2 Diabetiker so stark, daß eine Fußamputation durchgeführt werden muss. Schlaganfälle erleiden ca. 9% aller Diabetiker. Bei 21% der Typ1 Diabetiker und 35% der Typ 2 Diabetiker konnten Eiweißausscheidungen im Urin (Mikroalbuminurie) als Zeichen einer beginnenden Schädigung der Niere (diabetische Nephropathie) festgestellt werden.. Das Risiko einer Erblindung liegt bei Diabetikern etwa 5mal höher als in der Normalbevölkerung. Diabetikerinnen haben häufiger Sehstörungen als Diabetiker. An einer diabetischen Nervenerkrankung (diabetischen Neuropathie) erkanken 20 bis 30% aller Diabetiker.

Diagnose

Die Diagnose der diabetischen Angiopathie umfasst verschiedene Untersuchungen:

• Anamnese: Der Arzt befragt den Patienten nach seiner Krankengeschichte und seinen Symptomen.
• Körperliche Untersuchung: Der Arzt inspiziert die Füße und achtet auf Zeichen einer Durchblutungsstörung, wie z.B. kalte Haut, blasse oder bläuliche Verfärbung der Haut und fehlende Fußpulse.
• Knöchel-Arm-Index: Der Blutdruck am Fußknöchel wird mit dem Blutdruck am Arm verglichen. Ein niedriger Knöchel-Arm-Index deutet auf eine Durchblutungsstörung hin.
• Doppler- und Duplexsonografie: Mit Hilfe einer speziellen Ultraschalluntersuchung können die Gefäße und die Fließgeschwindigkeit des Blutes abgebildet werden.
• Angiografie: Eine Röntgenuntersuchung mit Kontrastmittel stellt die Gefäße dar und ermöglicht die Beurteilung von Verengungen und Verschlüssen.

Therapie

Die Therapie der diabetischen Angiopathie zielt darauf ab, die Durchblutung zu verbessern und das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen. Dazu gehören:

• Optimierung der Blutzuckereinstellung: Eine gute Blutzuckereinstellung ist entscheidend, um weitere Gefäßschäden zu verhindern.
• Ausschalten von Risikofaktoren: Rauchen, Bluthochdruck und erhöhte Cholesterinwerte müssen behandelt werden.
• Medikamentöse Therapie: Es gibt verschiedene Medikamente, die die Durchblutung verbessern und die Blutgerinnung hemmen können.
• Revaskularisation: Verengte Gefäße können mittels eines Ballonkatheters aufgeweitet werden, eventuell wird ein Stent gelegt. Durch eine Bypassoperation kann der Chirurg eine „Umleitung“ um verschlossene Gefäße herum legen.
• Amputation: In schweren Fällen, wenn die Durchblutung nicht wiederhergestellt werden kann, kann eine Amputation erforderlich sein.

Doch mit der Revaskularisation sei es noch nicht getan, so Prof. Schernthaner. Denn der reine Benefit für den Unterschenkel hält im Schnitt nur ein Jahr. Somit ist eine optimale medikamentöse Therapie essenziell. Eine Therapieoption präsentierte Prof. Schernthaner anhand der VOYAGER-Studie aus dem Jahr 2020.

Gemeinsamkeiten und Unterschiede

Obwohl Angiopathie und Neuropathie unterschiedliche Ursachen und Pathomechanismen haben, führen beide zu ähnlichen Problemen am Fuß:

• Schlecht heilende Wunden: Durch die verminderte Durchblutung und/oder die fehlende Schmerzwahrnehmung entstehen leicht Wunden, die schlecht heilen und sich infizieren können.
• Infektionen: Durch die gestörte Abwehrfunktion des Körpers können sich Wunden leicht infizieren.
• Amputationen: In schweren Fällen kann eine Amputation erforderlich sein, um die Ausbreitung der Infektion zu verhindern.

Die folgende Tabelle fasst die wichtigsten Unterschiede zwischen Angiopathie und Neuropathie zusammen:

Merkmal	Diabetische Angiopathie	Diabetische Neuropathie
Ursache	Schädigung der Blutgefäße durch hohe Blutzuckerwerte	Schädigung der Nerven durch hohe Blutzuckerwerte
Symptome	Kalte Haut, blasse oder bläuliche Verfärbung, fehlende Fußpulse, Schmerzen beim Gehen	Warme Haut, Sensibilitätsstörungen, Schmerzen oder Taubheit, Fußdeformitäten
Diagnose	Knöchel-Arm-Index, Doppler- und Duplexsonografie, Angiografie	Neurologische Untersuchung, Stimmgabeltest, Elektroneurographie
Therapie	Optimierung der Blutzuckereinstellung, Ausschalten von Risikofaktoren, Revaskularisation	Optimierung der Blutzuckereinstellung, Schmerztherapie, Fußpflege, spezielle Schuhe

Interdisziplinäre Behandlung

Dr. Dietlein betonte zu Beginn seines Vortrags, dass das diabetische Fußsyndrom nur in einem interdisziplinären Team behandelt werden kann. Einen besonders hohen Stellenwert hat das Wunddébridement. Denn Nekrosen verhindern die Bildung von Granulationsgewebe und stellen aufgrund des erhöhten Bakterienwachstums eine Infektionsquelle dar. Abstriche sollen immer aus der Tiefe erfolgen, da oberflächliche Abstriche meist durch Hautkeime verunreinigt sind. Des Weiteren sind antiseptische Spülungen wichtig. Dr. Dietlein erinnerte an die Notwendigkeit die Wunde nach der Einwirkzeit des Antiseptikums mit einer sterilen Kochsalzlösung zu spülen, da es sonst zu einer verzögerten Wundheilung kommen kann. Aufgrund der Resistenzbildung und der meist zu niedrigen Wirkspiegel wird von einer lokalen Antibiotikatherapie abgeraten und bei Notwendigkeit eine systemische antibiotische Therapie empfohlen. Im Granulationsstadium soll die Wunde feucht gehalten werden. Besonders wichtig sei die konsequente Druckentlastung unter anderem mithilfe speziellen Schuhwerks.

Ein diabetischer Fuß gehört in die Hände von Spezialisten, und zwar einem ganzen Team von Spezialisten: Eine Zusammenarbeit von Diabetologe, Angiologe (Gefäßspezialist) und Phlebologe (Venenspezialist), von Fußchirurg, Wundtherapeut und Podologe (medizinischer Fußpfleger), Physiotherapeut, Ernährungsberater und Orthopädietechniker ist unentbehrlich. Ein multidisziplinäres Vorgehen kann die Anzahl an Amputationen um die Hälfte senken!

Voraussetzung ist eine Diagnose, die sicherstellt, ob der diabetische Fuß die Folge einer Nervenschädigung (diabetische Neuropathie) oder die Folge einer Durchblutungsstörung (diabetische Angiopathie, periphere arterielle Verschlusskrankheit) ist oder beide Erkrankungen gleichzeitig vorliegen.

Eine Vernetzung zwischen den verschiedenen Therapeuten aller Fachdisziplinen können Fußambulanzen, diabetologische Schwerpunktpraxen und Diabeteszentren bieten, die nach der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) zertifiziert sind.

Prävention

Die beste Prävention des diabetischen Fußsyndroms ist eine gute Blutzuckereinstellung und ein gesunder Lebensstil. Dazu gehören:

• Regelmäßige Kontrolle der Füße auf Verletzungen und Druckstellen.
• Tägliche Fußpflege mit pH-neutraler Seife und sorgfältiges Abtrocknen, besonders zwischen den Zehen.
• Tragen von bequemen, gut sitzenden Schuhen ohne Druckstellen.
• Regelmäßige podologische Behandlung.
• Verzicht auf Rauchen.
• Ausgewogene Ernährung und regelmäßige Bewegung.

Patienten haben großen Einfluss auf den Verlauf der Diabetes-Erkrankung. Es werden verschiedene Schulungen für Diabetiker angeboten. Dort lernen Patienten auch, wie sie einem diabetischen Fuß vorbeugen oder die Verschlimmerung eines diabetischen Fußes verhindern können. Fragen Sie Ihren Hausarzt oder in der diabetologischen Schwerpunktpraxen nach einem solchen Training.

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