Antidepressiva bei Polyneuropathie: Wirksamkeit und Behandlungsansätze

Die Polyneuropathie ist eine häufige Erkrankung des peripheren Nervensystems, die mit zunehmendem Alter häufiger auftritt. Diabetes mellitus und chronischer Alkoholkonsum sind bedeutende Risikofaktoren. Neuropathische Schmerzen, von denen weltweit etwa 7-10 % der Bevölkerung betroffen sind, beeinträchtigen die Lebensqualität erheblich. Die Behandlung von Polyneuropathien umfasst sowohl kausale als auch symptomatische Ansätze. Ein wichtiger Bestandteil der symptomatischen Therapie ist der Einsatz von Antidepressiva, insbesondere bei neuropathischen Schmerzen.

Ursachen und Prävalenz von Polyneuropathien

Polyneuropathien können verschiedene Ursachen haben, darunter genetische Faktoren, Vitaminmangel oder -überdosierungen, Toxine, immunologische Prozesse und unerwünschte Arzneimittelwirkungen. In Europa und Nordamerika ist Diabetes mellitus die häufigste Ursache, wobei die Prävalenz der diabetischen Neuropathie bei Typ-1-Diabetes zwischen 8 und 54 % und bei Typ-2-Diabetes zwischen 13 und 46 % liegt. Die alkoholassoziierte Polyneuropathie betrifft 22-66 % der chronisch Alkoholkranken.

Medikamenteninduzierte Polyneuropathien

Einige Medikamente können Polyneuropathien als unerwünschte Nebenwirkung verursachen. Dazu gehören:

• Statine: HMG-CoA-Reduktase-Inhibitoren können Polyneuropathien verursachen, die in der Regel nach Absetzen der Medikation reversibel sind. Eine Studie zeigte ein um 19 % erhöhtes Polyneuropathierisiko bei Statinen. Eine andere Studie deutete jedoch darauf hin, dass Patienten mit Polyneuropathie seltener Statine einnahmen.
• Amiodaron: Dieses Antiarrhythmikum kann in seltenen Fällen periphere sensorische Neuropathien verursachen. Die Therapiedauer gilt als Risikofaktor, und Dosisreduktionen können Linderungen bringen.
• Vincaalkaloide: Vincristin, Vinorelbin und Vinblastin können periphere Neuropathien verursachen, wobei Vincristin die stärkste Ausprägung zeigt.
• Taxane: Docetaxel und Paclitaxel können periphere Nervenschäden verursachen, insbesondere in Kombination mit Platinverbindungen.
• Platinverbindungen: Oxaliplatin verursacht häufig akute und chronische Neuropathien, während Carboplatin weniger häufig und milder wirkt.
• Bortezomib und Thalidomid: Diese Medikamente zur Behandlung des multiplen Melanoms können CIPN verursachen, wobei die Kombination beider Arzneistoffe den Effekt verstärkt.
• Antibiotika: Isoniazid, Ethambutol, Linezolid, Nitrofurantoin und Metronidazol können periphere Neuropathien auslösen. Isoniazid wird standardmäßig in Kombination mit Pyridoxin gegeben, um Neuropathien vorzubeugen. Linezolidinduzierte Neuropathien können irreversibel sein.

Diabetische Polyneuropathie

Die diabetische Polyneuropathie (DSP) ist eine der wichtigsten Folgeerkrankungen des Diabetes mellitus. Mindestens jeder vierte Diabetiker ist betroffen. Die häufigste Form ist die distal-symmetrische Polyneuropathie (DSP), die sich durch neuropathische Schmerzen und schmerzlose Fußgeschwüre äußert. Typische Symptome sind stechende oder bohrende Schmerzen, Kribbeln in den Beinen, Missempfindungen und Taubheitsgefühl, bevorzugt an Füßen und Unterschenkeln.

Therapie der schmerzhaften diabetischen Neuropathie

Die Therapie der schmerzhaften diabetischen Neuropathie kann schwierig sein, da multiple Mechanismen beim Entstehen neuropathischer Schmerzen beteiligt sind. Die therapeutische Palette wurde in den vergangenen Jahren durch neue effektive Substanzen erweitert.

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Antidepressiva

Antidepressiva spielen eine wichtige Rolle bei der Behandlung neuropathischer Schmerzen. Insbesondere Duloxetin, ein selektiver Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitor (SSNRI), hat sich als wirksam erwiesen.

• Duloxetin: Duloxetin ist seit Juli 2005 zur Therapie der schmerzhaften diabetischen Neuropathie zugelassen. Es wirkt, indem es bestimmte hemmende absteigende Nervenbahnen aktiviert. Studien haben gezeigt, dass Duloxetin den über 24 Stunden gemittelten Schmerz signifikant reduzieren kann. Die Responder-Raten (Schmerzreduktion > 50 %) lagen bei 48,2 % (120 mg), 47,2 % (60 mg) und 27,9 % (Placebo). Häufige Nebenwirkungen sind Übelkeit, Schläfrigkeit, Schwindel, Verstopfung und Mundtrockenheit.
• Trizyklische Antidepressiva (TCA): Amitriptylin ist ein weiteres Antidepressivum, das bei neuropathischen Schmerzen eingesetzt wird. Es zeigt möglicherweise die stärkste Wirkung, die mediane Dosis liegt bei 75 mg. Der Effekt ist bei Patienten mit und ohne Depression vergleichbar und tritt unabhängig von einer gleichzeitigen Stimmungsaufhellung auf. Aufgrund hoher Nebenwirkungsraten (Dämpfung und Müdigkeit, Gewichtszunahme, Mundtrockenheit, Beschwerden beim Wasserlassen, Kardiotoxizität) sind TCAs jedoch bei vielen Patienten problematisch.

Antiepileptika

Antiepileptika wie Pregabalin und Gabapentin werden ebenfalls zur Behandlung neuropathischer Schmerzen eingesetzt.

• Pregabalin: Für Pregabalin wurde die therapeutische Wirksamkeit und Sicherheit in einer gepoolten Analyse von Studien bei Diabetikern mit schmerzhafter Neuropathie untersucht. Die Responder-Raten mit Schmerzreduktion > 50% lagen bei 46 % (600 mg), 39 % (300 mg), 27 % (150 mg) und 22 % (Placebo). Häufige Nebenwirkungen sind Schwindel, Schläfrigkeit, periphere Wassereinlagerung, Kopfschmerzen und Gewichtszunahme.
• Gabapentin: Gabapentin hat einen ähnlichen Wirkmechanismus wie Pregabalin. Die AWMF-Leitlinie hatte Gabapentin bisher mit dem niedrigsten Empfehlungsgrad bewertet.

Weitere Therapieoptionen

• Alpha-Liponsäure: Eine Meta-Analyse hat gezeigt, dass die Infusionstherapie mit Alpha-Liponsäure zu einem signifikanten Rückgang der neuropathischen Symptome führt.
• Opioide: Das schwache Opioid Tramadol kann auch in der Akutbehandlung von neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden. Stärkste neuropathische Schmerzen erfordern den Einsatz von starken Opioiden wie Oxycodon.
• Nicht-pharmakologische Therapieoptionen: Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) sollte stets mitberücksichtigt werden, da sie praktisch frei von Nebenwirkungen ist.

Symptomatische Therapie bei Polyneuropathie

Die Therapie der Polyneuropathie umfasst kausale Ansätze zur Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung und symptomatische Ansätze zur Therapie von im Rahmen der Polyneuropathie auftretenden Beschwerden. Etwa 50 % aller Polyneuropathien gehen mit Schmerzen einher. Zur Linderung neuropathischer Schmerzen stehen verschiedene medikamentöse Ansätze zur Verfügung, die auf die zugrunde liegenden Pathomechanismen abzielen.

Medikamentöse Therapie neuropathischer Schmerzen

Die aktuelle S2-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) empfiehlt die Antikonvulsiva Gabapentin und Pregabalin sowie trizyklische Antidepressiva (TCA) und Duloxetin als Mittel der ersten Wahl zur Therapie neuropathischer Schmerzen.

• Gabapentin und Pregabalin: Laut aktueller S2-Leitlinie der DGN sollen Gabapentin und Pregabalin als Mittel der ersten Wahl zur Therapie chronischer neuropathischer Schmerzen eingesetzt werden, unabhängig von der Ätiologie. Nebenwirkungen unter der Therapie sind häufig und umfassen vor allem zentralnervöse Effekte wie Schwindel, Schläfrigkeit, Konzentrations- und Gleichgewichtsstörungen, die nicht selten zum Therapieabbruch führen.
• Trizyklische Antidepressiva (TCA): Laut Leitlinie sollten TCA als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden. Insbesondere bei begleitenden Schlafstörungen kann sich Amitriptylin aufgrund seines sedierenden Effekts günstig auswirken. Aufgrund der nichtselektiven Bindung sind Nebenwirkungen häufig.
• Duloxetin: Duloxetin ist in Deutschland als Mittel der ersten Wahl für die Behandlung der schmerzhaften DPN zugelassen.

Topische Therapie

Ein Vorteil der Topika ist die geringe systemische Nebenwirkungsrate und somit gute Verträglichkeit, sodass der Einsatz vor allem für ältere Patienten empfohlen wird.

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• Capsaicinpflaster: Die S2-Leitlinie empfiehlt das Hochdosispflaster als zweite Wahl zur Therapie neuropathischer Schmerzen, bei lokalisierten Schmerzen auch als Primärtherapie. Unter der Therapie können lokale Hautreaktionen wie Rötung, Brennen und Juckreiz, auftreten.
• Lidocainpflaster: Laut Leitlinie können Lidocainpflaster in der Therapie lokalisierter neuropathischer Schmerzen als zweite Wahl eingesetzt werden. In mehreren offenen klinischen Studien konnte eine positive Wirkung von Lidocainpflastern bei DPN gezeigt werden, sodass der Einsatz grundsätzlich empfohlen wird.

Weitere Maßnahmen

• Botulinumtoxin(BTX)-Injektionen: In einer Metaanalyse zweier Studien zur Behandlung der DPN wurde eine signifikante Schmerzreduktion gezeigt.
• Opioide: Der Einsatz von Opioiden mit dualem Wirkmechanismus liefert einen zusätzlichen analgetischen Nutzen. Das niederpotente Tramadol hemmt neben seiner Wirkung am µ‑Rezeptor die Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme. Tapentadol wirkt zusätzlich über eine Noradrenalinwiederaufnahmehemmung.

Rehabilitation bei Polyneuropathie

Die Rehabilitation spielt eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Polyneuropathien. Sie umfasst verschiedene Therapieformen, die darauf abzielen, die Lebensqualität der Patienten zu verbessern.

Therapieformen in der Rehabilitation

• Ergotherapie: Ergotherapeutinnen und Ergotherapeuten helfen Patientinnen und Patienten mit funktionalen Defiziten, in ihrem täglichen Alltag optimal zurande zu kommen. Dies geschieht durch teilweise motorische Anwendungen.
• Physiotherapie: Im Bereich Polyneuropathie speziell hat sie unter anderem den Sinn, etwaige Schmerzen, die Polyneuropathie ist ja auch ein Schmerzsyndrom, besser bewältigen zu können - also Schmerzbewältigung.
• Elektrotherapie: Hier gibt es verschiedene Formen: Es gibt galvanische Bäder und Kohlensäurebäder, die die Durchblutung verbessern.
• Vibrationstherapie: Für die Vibrationstherapie gibt es ein Gerät, das den ganzen Körper behandelt, das Galileo Gerät.
• Medizinische Trainingstherapie: Ein wichtiger Punkt ist immer auch die körperliche Kräftigung durch die medizinische Trainingstherapie mit Ausdauer- und Krafttraining.

Ziele der Rehabilitation

Das Ziel der Reha ist, dass man da nicht nur ein bisschen Erholung hat, sondern dass man die Anleitung bekommt, die einem anschließend im Alltag die Unterstützung und die Hilfe gibt. Die Patienten erhalten eine intensive Anleitung, sowohl in der Ergotherapie als auch in der Physiotherapie. Sie werden Physiotherapie-Bewegungsabläufe trainieren und allgemeine Informationen zur gesunden Lebensführung erhalten.

Chemotherapie-induzierte Polyneuropathie (CIPN)

Chemotherapie-induzierte Polyneuropathie (CIPN) kann verschiedene Beschwerden im Alltag verursachen. Es gibt viele Behandlungsmöglichkeiten und Therapien, die die Lebensqualität verbessern können.

Behandlung von CIPN

• Physikalische Therapien: Man sollte sich auf die physikalischen Therapien, das heißt die Trainings- und Übungsbehandlungen und gegebenenfalls auch die Elektrotherapie konzentrieren.
• Anpassung der Chemotherapie: Es ist häufig notwendig, dass man die Chemotherapie entweder pausiert oder die Dosis reduziert, wenn die Nebenwirkungen zu stark sind.

Leben mit Polyneuropathie

Polyneuropathie kann das Leben der Betroffenen stark verändern. Es gibt jedoch viele Möglichkeiten, den Alltag positiv zu beeinflussen.

Tipps für den Alltag

• Sicherheit: Sturzfallen in der Wohnung entfernen, rutschfeste Schuhe tragen und auf gutes Sehen achten.
• Achtsamkeit: Körperwahrnehmung schulen und aktive Achtsamkeit praktizieren.
• Unterstützung: Lymphdrainage, Massagen und Teilnahme am Leben.
• Hilfsmittel: Walking-Stecken können eine tolle Unterstützung sein.
• Grad der Behinderung: Den Grad der Behinderung feststellen lassen.

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