Spastische Versteifung: Ein umfassender medizinischer Fachüberblick

Die spastische Versteifung, medizinisch als Spastik bezeichnet, ist ein Zustand erhöhter Muskelspannung, der durch Schädigungen des zentralen Nervensystems (ZNS) verursacht wird. Sie ist ein häufiges Symptom verschiedener neurologischer Erkrankungen und kann die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Spastik, einschließlich ihrer Ursachen, Symptome, Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten.

Einführung

Spastik ist ein Zustand, der durch eine erhöhte Muskelspannung gekennzeichnet ist, die zu Steifheit und Schwierigkeiten bei der Bewegung führen kann. Sie entsteht durch eine Schädigung der Nervenbahnen im Gehirn oder Rückenmark, die die Muskelbewegung steuern. Die Spastik kann verschiedene Muskelgruppen betreffen und unterschiedliche Ausprägungen haben, von leichter Steifheit bis hin zu schweren, unkontrollierbaren Muskelkrämpfen.

Ursachen der Spastik

Spastik kann durch eine Vielzahl von Erkrankungen und Verletzungen des zentralen Nervensystems verursacht werden, darunter:

• Multiple Sklerose (MS): Eine chronisch-entzündliche Erkrankung des ZNS, bei der es zu einer Schädigung der Myelinscheiden kommt, die die Nervenfasern umhüllen. Die Spastik tritt bei bis zu 80 % der MS-Patienten auf und wird durch eine Schädigung absteigender Bahnsysteme in Cerebrum, Hirnstamm und/oder Rückenmark bedingt.
• Zerebralparese (CP): Eine Gruppe von Bewegungsstörungen, die durch Schädigungen des sich entwickelnden Gehirns verursacht werden.
• Schlaganfall: Eine plötzliche Unterbrechung der Blutversorgung des Gehirns, die zu Hirnschäden führen kann.
• Rückenmarksverletzungen: Verletzungen des Rückenmarks, die die Nervenbahnen unterbrechen, die die Muskelbewegung steuern.
• Traumatische Hirnverletzungen: Verletzungen des Gehirns, die durch äußere Gewalteinwirkung verursacht werden.
• Andere neurologische Erkrankungen: Wie beispielsweise hereditäre spastische Paraparese oder Leukodystrophien.

Symptome der Spastik

Die Symptome der Spastik können je nach Schweregrad und betroffenen Muskelgruppen variieren. Zu den häufigsten Symptomen gehören:

• Erhöhte Muskelspannung: Die Muskeln fühlen sich steif und angespannt an.
• Muskelkrämpfe: Plötzliche, unkontrollierbare Muskelkontraktionen.
• Schmerzen: Muskelsteifheit und -krämpfe können Schmerzen verursachen.
• Eingeschränkte Beweglichkeit: Schwierigkeiten bei der Ausführung von Bewegungen.
• Spinale Bewegungsautomatismen: In schweren Fällen können unwillkürliche Bewegungen auftreten.
• Schlafstörungen: Schmerzen und Muskelkrämpfe können den Schlaf beeinträchtigen.
• Fehlhaltungen: Dauerhafte Muskelverkürzungen können zu Fehlstellungen führen, wie beispielsweise Skoliose.

Diagnose der Spastik

Die Diagnose der Spastik basiert in der Regel auf einer körperlichen Untersuchung und einer neurologischen Beurteilung. Der Arzt wird die Muskelspannung, die Reflexe und die Beweglichkeit des Patienten untersuchen. In einigen Fällen können zusätzliche Tests erforderlich sein, wie z. B. eine Elektromyographie (EMG), um die elektrische Aktivität der Muskeln zu messen. Die Kraft wird nach dem British Medical Council quantifiziert. Spastik und Bewegungsausmaß („range of motion“ [ROM]) können objektiv in Form von Skalen erfasst werden (Tab. 4 und 5). Prognostisch bedeutsam ist hier die Beurteilung nach dem GMFCS-Level.

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Behandlung der Spastik

Die Behandlung der Spastik zielt darauf ab, die Symptome zu lindern, die Funktionalität zu verbessern und Komplikationen zu vermeiden. Die Behandlungsmöglichkeiten umfassen:

Nicht-pharmakologische Interventionen

• Physiotherapie: Physiotherapie ist ein wichtiger Bestandteil der Spastikbehandlung. Sie umfasst Übungen zur Verbesserung der Muskelkraft, der Beweglichkeit und der Koordination. Sowohl apparative als auch nichtapparative Methoden können zum Einsatz kommen. Da die Wirkung physiotherapeutischer Maßnahmen allein nicht immer ausreicht, wird von der Leitlinienkommission der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und dem Kompetenznetz Multiple Sklerose (KKNMS) patientenspezifisch eine medikamentöse Therapie empfohlen.
• Ergotherapie: Ergotherapie hilft Patienten, ihre Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) zu verbessern. Sie umfasst Übungen und Anpassungen, um die Selbstständigkeit und die Lebensqualität zu fördern.
• Orthesen: Orthesen sind Hilfsmittel, die zur Unterstützung und Stabilisierung von Gliedmaßen eingesetzt werden können. Sie können helfen, die Beweglichkeit zu verbessern und Fehlstellungen zu korrigieren. Orthesen in kindgerechtem Design helfen, die Stabilität zu verbessern. Diese können mit zusätzlichen Funktionen wie einer Uhr versehen werden, um die Akzeptanz zu verbessern.
• Elektrostimulation: Die Elektrostimulation kann helfen, die Muskelkraft zu verbessern und die Spastik zu reduzieren. Im Jahr 2012 hat Lundqvist das Elektrodress 100 (heute Exopulse Mollii Suit) vorgestellt, eine aus Jacke, Hose und Steuereinheit bestehende Ganzkörperbekleidung mit 58 integrierten Elektroden8. Diese Anordnung stimuliert Neuronen in Dermatomen und Myotomen von bis zu 40 Muskelgruppen. Die Platzierung der Elektroden in einem funktionellen Kleidungsstück wie dem Exopulse Mollii Suit (EMS) bietet räumliche Selektivität afferenter neuronaler Eingänge zu spinalen Interneuronennetzen und damit die Möglichkeit, das Interventionsprotokoll zu individualisieren.

Medikamentöse Therapie

Zur medikamentösen Behandlung werden Antispastika in Mono- oder Kombinationstherapie eingesetzt. Die in Deutschland zur Anwendung kommenden Antispastika haben pharmakologisch verschiedene Ansatzpunkte. Nicht alle haben eine Zulassung für die MS-induzierte Spastik. Für einige der derzeit eingesetzten Antispastika liegen wenige evidenzbasierte Daten zur Wirksamkeit vor. Die Wirkung ist nicht immer befriedigend und die für eine bessere Wirksamkeit notwenigen Dosierungen gehen zum Teil mit erheblichen Nebenwirkungen einher. Von der Leitlinienkommission werden Baclofen, ein GABAB-Agonist, oder Tizanidin, ein Alpha-2-Rezeptoragonist, zur Verringerung der Spastik empfohlen. Gabapentin ist insbesondere zur Therapie der phasischen Spastik und den mit ihr oft einhergehenden Schmerzen geeignet. Bei schwerer Spastik kommt die intrathekale Applikation von Baclofen über ein entsprechendes Pumpsystem infrage. Medikamente der zweiten Wahl sind Tolperison und Dantrolen.

• Baclofen: Ein GABA-B-Agonist, der die Muskelspannung reduziert.
• Tizanidin: Ein Alpha-2-adrenerger Agonist, der ebenfalls die Muskelspannung reduziert.
• Diazepam: Ein Benzodiazepin, das eine beruhigende und muskelentspannende Wirkung hat.
• Dantrolen: Ein Muskelrelaxans, das direkt auf die Muskelzellen wirkt.
• Gabapentin und Pregabalin: Antikonvulsiva, die auch zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden können, die mit Spastik einhergehen können.
• Botulinumtoxin: Wird lokal in die betroffenen Muskeln injiziert, um die Muskelspannung zu reduzieren. Die Injektion von Botulinumtoxin A in betroffene spastische Muskelgruppen hat in den letzten 20 Jahren zunehmend Anwendung gefunden. Dabei erfolgt die Injektion in der Regel aus therapeutischen Gründen unter elektrophysiologischer oder sonographischer Kontrolle an 2 oder mehr Stellen direkt in den oder die spastischen Zielmuskeln.

Therapie mit Nabiximols

Seit Juli 2011 für die Kombinationstherapie der MS-induzierten Spastik für Patienten, die nicht angemessen auf eine andere antispastische Arzneimitteltherapie angesprochen haben, zugelassen und auch inzwischen in der Leitlinie empfohlen ist Nabiximols (Sativex®), ein Modulator des Endocannabinoid-Systems. Nabiximols ist ein Pflanzenextrakt aus zwei Subspezies von Cannabis sativa. Die Inhaltsstoffe der unter streng überwachten Bedingungen kultivierten Pflanzen sind die Hauptwirkstoffe Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD), das selbst keine psychoaktive Wirkung hat.

THC ist ein partieller CB1- und CB2-Rezeptoragonist. Die Affinität zum CB1-Rezeptor ist jedoch größer, wodurch die psychoaktiven Eigenschaften von THC erklärt werden können. CBD hat an beiden Rezeptor-Subtypen eine geringere Affinität und wirkt antagonistisch am CB1-Rezeptor. Dies scheint der Grund dafür zu sein, dass CBD einigen der THC-induzierten Nebenwirkungen entgegen wirkt.

In den randomisierten klinischen Studien wurden Patienten, die an mittelschwerer bis schwerer MS-induzierter Spastik litten und auf eine andere antispastische medikamentöse Therapie nicht angemessen angesprochen haben, zusätzlich mit Nabiximols behandelt. Im Vergleich zu Placebo konnte gezeigt werden, dass Nabiximols die Spastik signifikant verbesserte.

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Operative Therapie

Nach Ausschöpfung der konservativen Therapiemaßnahmen (Physiotherapie, Ergotherapie, Schienenbehandlung, Spannungshemmende Medikation), sowie bei entsprechendem Leidensdruck und Wunsch der Patienten kann eine operative Therapie durchgeführt werden. Diese setzt sich in der Regel aus einer Kombination von Sehnen- und Nerveneingriffen zusammen, die den passiven Bewegungsumfang der angrenzenden Gelenke wiederherstellen, die Überaktivität der spastischen Muskulatur reduzieren und die Spastik der betroffenen Muskelgruppen aufheben. Wann immer möglich, stehen die Nerveneingriffe im Vordergrund. Über die sogenannte hyperselektive Neurotomie (HSN) werden zwei Drittel, der einen bestimmten Muskel versorgenden Nervenfasern durchtrennt, um ohne Kraftverlust die Spastik dieses Muskels zu eliminieren. Ergänzend erfolgen Sehneneingriffe in Form von Muskelverlängerungen, reiner Sehnenverlängerungen oder ggf. auch Sehnendurchtrennungen. Kann dadurch der passive Bewegungsumfang nicht ausreichend wiederhergestellt werden, kann ggf. Je nach Kombination der durchgeführten operativen Eingriffe kann postoperativ direkt frei bewegt werden, oder es erfolgt eine Ruhigstellung in einer Schiene für 3-6 Wochen, aus der heraus innerhalb bestimmter Bewegungsausmaße geübt werden kann. Da die Spastik in Kombination mit der gestörten Bewegungskontrolle eine Erkrankung des zentralen Nervensystems darstellt, kann durch eine operative Therapie keine vollständige Normalisierung der Bewegungsabläufe erreicht werden.

Multifokale Neuromodulation

Die multifokale Neuromodulation kann bei Patienten mit SBS, die durch ZP, MS und Schlaganfall begründet ist, die Gehfähigkeit verbessern. Die Ergebnisse zeigen Wirkungen auf das statische und dynamische Gleichgewicht, das Sturzrisiko, die Mobilität, Verbesserungen bei den oberen Extremitäten und eine allgemeine Steigerung des gesundheitlichen Nutzens (utility) sowie eine Verringerung durch Spastik bedingter Schmerzen. Die Wirkungen sind sowohl unmittelbar als auch anhaltend.

Weitere Therapieansätze

• Intrathekale Baclofen-Therapie (ITB): Bei schwerer, generalisierter Spastik kann Baclofen direkt in das Rückenmark injiziert werden.
• Selektive dorsale Rhizotomie (SDR): Ein chirurgischer Eingriff, bei dem selektiv Nervenfasern im Rückenmark durchtrennt werden, um die Spastik zu reduzieren.

Differenzialdiagnose: Rigor vs. Spastik

Es ist wichtig, die Spastik von anderen Formen der Muskelsteifheit zu unterscheiden, insbesondere vom Rigor, der häufig bei Morbus Parkinson auftritt. Während beide Zustände zu erhöhter Muskelspannung führen, unterscheiden sie sich in ihren Ursachen und Merkmalen:

• Spastik: Geschwindigkeitsabhängiger Dehnungswiderstand, d. h. die Muskelsteifheit nimmt mit der Geschwindigkeit der Bewegung zu. Ursache ist eine Schädigung des zentralen Nervensystems.
• Rigor: Muskelsteifheit, die unabhängig von der Bewegungsgeschwindigkeit auftritt. Ursache ist eine Störung des extrapyramidalen Systems, oft im Zusammenhang mit Morbus Parkinson. Charakteristisch ist das Zahnradphänomen.

Ziele der Behandlung

Die Ziele einer Behandlung der Spastik sind:

• Elimination oder Vermeidung von Triggern, die die Spastik auslösen oder verstärken
• Besserung motorischer Funktionen
• Schmerzlinderung
• Erleichterung der Pflege
• Vermeidung von Komplikationen wie Kontrakturen, Dekubitus

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