Die Aorten- und Iliakal Sklerose, auch bekannt als periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK), ist eine Erkrankung, die durch eine allmähliche Verengung (Stenose) oder einen kompletten Verschluss (Okklusion) der distalen Aorta sowie der Becken- und Beinschlagadern gekennzeichnet ist. Die Hauptursache hierfür ist die Arteriosklerose. Weltweit nimmt die Anzahl der Menschen mit PAVK, definiert als Knöchel-Arm-Blutdruckindex (ABI) < 0,9, stetig zu und beläuft sich derzeit auf über 200 Millionen. In Deutschland steigt die Prävalenz der PAVK mit dem Alter an und erreicht bei über 70-Jährigen etwa 20 %. Auffällig ist, dass nur etwa 25 % der Betroffenen Symptome zeigen.
Ursachen und Entstehung der Aorten- und Iliakal Sklerose
Arteriosklerose als Hauptursache
Die Arteriosklerose stellt die Hauptursache für die Aorten- und Iliakal Sklerose dar. Es handelt sich dabei um eine degenerative Veränderung der Gefäßwand von mittelgroßen bis großen Arterien. Die Arteriosklerose führt über eine Verengung des Gefäßlumens zur Ischämie im Versorgungsgebiet der betroffenen Arterie. Ein vollständiger Verschluss der Arterien, zum Beispiel infolge einer Thrombosierung, führt zu einem Infarkt. Kardiovaskuläre Erkrankungen, insbesondere die koronare Herzkrankheit und der ischämische Schlaganfall, verursachen rund die Hälfte der frühzeitigen Todesfälle durch nicht-infektiöse Erkrankungen weltweit. Die Arteriosklerose zählt dabei zu den Hauptursachen für die Entstehung von kardiovaskulären Erkrankungen.
Der Arteriosklerose liegt eine Funktionsstörung des Endothels zugrunde, die zu einer lokalen Entzündung in der Intima der Arterienwand führt. Es bilden sich fibröse Plaques, die das Gefäßlumen verengen. Man unterscheidet eine Früh- und eine Spätphase der Arteriosklerose. Die Frühphase kann bereits im Kindesalter beginnen, hat aber noch keine relevante Verengung des Gefäßes zur Folge.
Frühphase der Arteriosklerose
Infolge der endothelialen Dysfunktion entstehen Entzündungen und fettige Ablagerungen (fatty streaks) in der Gefäßwand. Wachstumsfaktoren stimulieren die Einwanderung von glatten Muskelzellen und Makrophagen unter die Intima. Die Makrophagen lagern oxidiertes LDL ein und verwandeln sich in sogenannte Schaumzellen (foam cells). Thrombozyten und Leukozyten lagern sich an die Oberfläche der Endothelläsion an. Es kommt zur Aktivierung von T-Zellen.
Spätphase der Arteriosklerose
Die frühen Fatty-Streak-Läsionen entwickeln sich zu komplexen Plaques mit einer lumenseitigen fibrösen Kappe, die eine chaotische Ansammlung von teilweise nekrotischen Leukozyten, Makrophagen, Zelldebris und Lipiden bedeckt. Bei intakter fibröser Kappe hat der Kern der Plaques keinen Kontakt zum fließenden Blut. Man spricht hier von einer stabilen fibrösen Plaque.
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Wenn die fibröse Kapsel reißt oder ulzeriert (instabile Plaque, Plaqueruptur), gelangt Material aus dem Plaquekern in das Gefäßlumen und führt dort zur Thrombusbildung.
Weitere Ursachen und Risikofaktoren
Neben der Arteriosklerose gibt es weitere, jedoch seltenere Ursachen für Stenosen oder Okklusionen im aortoiliakalen Bereich:
- Vaskulitis
- Kongenitale oder erworbene Gefäßmissbildungen
- Fibromuskuläre Dysplasie
- Periphere Embolien
- Zystische Adventitiadegeneration
- Kompressionssyndrome
- Gefäßtumore
- Pseudoxanthoma elasticum
- Trauma oder Strahlenschäden
Die wichtigsten prädisponierenden Faktoren sind die klassischen Risikofaktoren für die Entstehung einer Atherosklerose:
- Rauchen
- Diabetes mellitus
- Hyperlipidämie
- Arterielle Hypertonie
Jeder dieser Faktoren ist signifikant und unabhängig von den anderen mit einem erhöhten PAVK-Risiko verbunden.
Symptome und Diagnose der Aorten- und Iliakal Sklerose
Symptome
Die Symptome der Aorten- und Iliakal Sklerose hängen von der Lokalisation der verantwortlichen Plaques und dem Verlauf der Stenosierung ab. Bei einer langsamen Verengung des Gefäßes kommt es zu einer allmählichen Verschlechterung der Beschwerden. Das wichtigste Symptom arterieller Verschlusskrankheiten ist Schmerz.
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Typische Symptome sind:
- Claudicatio intermittens (Schaufensterkrankheit): Belastungsinduzierte Muskelschmerzen im Bein, die sich in Ruhe bessern. Die Schmerzen können im Gesäß, Oberschenkel, Wade oder Fuß auftreten.
- Ruheschmerz: Schmerzen im Fuß, die auch in Ruhe auftreten, besonders nachts.
- Trophische Störungen: Hautveränderungen, wie z.B. Blässe, Zyanose, Ulzerationen oder Gangrän.
- Erektile Dysfunktion: Bei Männern kann es zu Impotenz kommen.
Diagnostik
Die Diagnose der Aorten- und Iliakal Sklerose basiert auf einer umfassenden Anamnese, klinischen Untersuchung und verschiedenen diagnostischen Verfahren.
- Anamnese: Erhebung der Krankengeschichte, einschließlich Risikofaktoren, Symptome und Vorerkrankungen.
- Klinische Untersuchung: Inspektion der Haut, Palpation der Pulse, Auskultation der Gefäße und Durchführung spezieller Tests wie die Lagerungsprobe nach Ratschow.
- Knöchel-Arm-Index (ABI): Nichtinvasive Messung des Blutdrucks an Knöchel und Arm. Ein ABI-Wert unter 0,9 ist beweisend für eine PAVK.
- Farbkodierte Duplexsonographie (FKDS): Ultraschalluntersuchung zur Beurteilung der Aorta und der Becken- und Beinarterien.
- Weitere bildgebende Verfahren: Kontrastmittelgestützte Magnetresonanzangiographie (MRA), Computertomographie-Angiographie (CTA) und arterielle digitale Subtraktionsangiographie (DSA) können bei Bedarf zur weiteren Abklärung eingesetzt werden.
Therapie der Aorten- und Iliakal Sklerose
Die Therapie der Aorten- und Iliakal Sklerose zielt auf die Behandlung der vaskulären Risikofaktoren, die Verbesserung des peripheren Blutflusses und die Linderung der Symptome ab. Die Therapieansätze umfassen konservative Maßnahmen, medikamentöse Behandlungen und interventionelle oder chirurgische Verfahren.
Konservative Therapie
Die Basisbehandlung umfasst:
- Strukturiertes Gefäßtraining: Regelmäßiges Bewegungstraining, Gehtraining und gymnastische Übungen unter fachlicher Anleitung.
- Nikotinkarenz: Verzicht auf das Rauchen.
- Behandlung der vaskulären Risikofaktoren: Optimierung der Blutzuckereinstellung bei Diabetes mellitus, Senkung des Cholesterinspiegels bei Hypercholesterinämie und Einstellung des Blutdrucks bei arterieller Hypertonie.
- Gewichtsreduktion: Bei Übergewicht.
- Ernährungsumstellung: Auf eine gesunde, ausgewogene Ernährung achten.
Medikamentöse Therapie
- Thrombozytenaggregationshemmer: Zur Sekundärprävention bei symptomatischen PAVK-Patienten.
- Vasoaktive Substanzen: Cilostazol und Naftidrofuryl können bei Claudicatio intermittens zur Steigerung der Gehstrecke eingesetzt werden.
- Statine: Sollen alle PAVK-Patienten erhalten, soweit keine Kontraindikationen vorliegen.
- Antihypertensiva: Zur Behandlung von Bluthochdruck. ACE-Hemmer können die Gehleistung verbessern.
Arterielle Revaskularisation
Bei fortgeschrittener Aorten- und Iliakal Sklerose kann eine arterielle Revaskularisation erforderlich sein, um den Blutfluss wiederherzustellen. Es stehen verschiedene endovaskuläre und chirurgische Verfahren zur Verfügung:
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- Endovaskuläre Therapie: Minimalinvasive Verfahren, bei denen ein Katheter in das betroffene Gefäß eingeführt wird, um die Stenose mit einem Ballon aufzudehnen (Ballonangioplastie) und gegebenenfalls einen Stent einzusetzen, um das Gefäß offen zu halten.
- Gefäßchirurgische Therapie: Offene Operationen, bei denen ein Bypass gelegt wird, um die verengte oder verschlossene Stelle zu überbrücken. Eine weitere Option ist die Thrombendarteriektomie (TEA), bei der die Ablagerungen aus dem Gefäß entfernt werden.
Die Wahl des geeigneten Verfahrens hängt von der Lokalisation, Länge und Komplexität des Verschlusses, den Begleiterkrankungen des Patienten und der Expertise des Behandlungsteams ab. In einigen Fällen können auch Hybridverfahren sinnvoll sein, bei denen endovaskuläre und chirurgische Techniken kombiniert werden.
Prognose und Prävention der Aorten- und Iliakal Sklerose
Prognose
Die Prognose der Aorten- und Iliakal Sklerose hängt vom Stadium der Erkrankung, dem Vorliegen von Risikofaktoren und Begleiterkrankungen sowie der Wirksamkeit der Therapie ab. Bei Patienten mit Claudicatio intermittens verschlechtert sich die Gehleistung bei etwa 25 % der Patienten, während sie bei der Hälfte aller Patienten unverändert bleibt. Das Risiko einer kritischen Extremitätenischämie (CLI) ist bei Patienten mit Claudicatio intermittens gering. Nur 2 % erleiden innerhalb der nächsten 10 Jahre eine Majoramputation.
Patienten mit PAVK haben ein signifikant erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse wie Myokardinfarkt und Schlaganfall. Die 5-Jahres-Mortalität von Patienten mit asymptomatischer PAVK beträgt 19 % und bei symptomatischer PAVK 24 %.
Prävention
Die beste Therapie bei Stenosen im Becken- oder Beinbereich ist die Prävention, also das Vorbeugen. Vorbeugen kann man durch:
- Regelmäßige Bewegung und Ausdauersport
- Gesunde Ernährung
- Reduzierung des (Über-)Gewichts
- Aufgabe des Rauchens