Atosil und Demenzbehandlung: Ein umfassender Überblick

Die Behandlung von Demenz ist eine komplexe Herausforderung, insbesondere wenn Verhaltensauffälligkeiten wie Unruhe oder Aggression auftreten. In solchen Fällen können Antipsychotika wie Atosil eingesetzt werden, um den Betroffenen und ihren Betreuern Erleichterung zu verschaffen. Es ist jedoch wichtig, die potenziellen Risiken und Nebenwirkungen dieser Medikamente zu verstehen und alternative Behandlungsstrategien in Betracht zu ziehen. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Verwendung von Atosil bei der Demenzbehandlung und beleuchtet verschiedene Aspekte, von den Gründen für den Einsatz bis hin zu den potenziellen Risiken und alternativen Ansätzen.

Wann und warum werden Antipsychotika bei Demenz eingesetzt?

Antipsychotika können bei Demenzerkrankten helfen, wenn diese aufgrund ihrer Erkrankung Gefahr laufen, sich oder andere zu verletzen, oder wenn der Leidensdruck der Betroffenen besonders hoch ist. Gerade wenn Demenzerkrankte Gefahr laufen, sich oder andere aufgrund ihrer Erkrankung zu verletzen oder der Leidensdruck der Betroffenen besonders hoch ist, können Antipsychotika helfen. Sie werden zur Behandlung von Verhaltensauffälligkeiten, Agitation und Halluzinationen eingesetzt. Ein Beispiel: Wehrt ein Betroffener die Körperhygiene, Nahrungszufuhr oder Unterstützung beim Ankleiden vehement ab, kann die Medikation helfen, eine Pflege überhaupt wieder zu ermöglichen. Oft sind es die Angehörigen oder die Pflegekräfte, die um eine Verordnung bitten, da die Pflege durch die Verhaltensstörungen manchmal eine große und kaum/nicht zu bewältigende Herausforderung darstellt. Nicht medikamentöse Maßnahmen sind zwar vorzuziehen, doch nicht immer möglich. Dann entlastet das Medikament den Betroffenen und die Pflegenden und erhöht so die Lebensqualität des Betroffenen.

Die Problematik des Antipsychotika-Einsatzes in Pflegeheimen

Studien zeigen, dass Beruhigungsmittel in Pflegeheimen zu häufig eingesetzt und vor allem nicht mehr abgesetzt werden. Leider zeigen Studien, dass Beruhigungsmittel in Pflegeheimen zu häufig eingesetzt und vor allem nicht mehr abgesetzt werden. Dies ist problematisch, da Antipsychotika je nach Dosis unangenehme Nebenwirkungen wie Bewegungsstörungen, Schwindel und Müdigkeit haben können. Außerdem erhöhen sie die Sturzgefahr und das Schlaganfallrisiko, verschlechtern die kognitive Leistungsfähigkeit und verringern insgesamt die Lebensqualität.

Das DECIDE-Projekt: Ein Schritt zur Reduktion sedierender Psychopharmaka

Um die Verschreibungshäufigkeit von dämpfenden Psychopharmaka bei dementiell erkrankten Bewohnerinnen und Bewohnern in Pflegeheimen und ambulant betreuten Wohngemeinschaften in Bayern nachhaltig zu reduzieren, wurde das DECIDE-Projekt ins Leben gerufen. DECIDE steht für Reduktion sedierender Psychopharmaka bei Heimbewohnerinnen und Heimbewohnern mit fortgeschrittener Demenz. Das Projekt wurde vom Bayerischen Staatsministerium für Gesundheit und Pflege gefördert und 2023 abgeschlossen. Unter der Leitung von Prof. Dr. Janine Diehl-Schmid setzte Dr. Sarah Kohl, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, das Projekt um.

Ziele und Vorgehensweise des DECIDE-Projekts

DECIDE richtete sich an alle, die mit Pflegeheimbewohnerinnen und -bewohner mit Demenz zu tun haben: Angehörige, Ärztinnen und Ärzte, Pflegepersonal, Amtsrichterinnen und -richter, Apothekerinnen und Apotheker. Die Aufklärung stand im Vordergrund. Und man wollte die Angst vor dem so genannten De-prescribing - dem schrittweisen Reduzieren bis hin zum Absetzen der Medikamente - nehmen. Denn es gibt Studien, die zeigen, dass das in vielen Fällen ohne Nebenwirkungen möglich ist. Wichtig ist, Antipsychotika nicht zu verteufeln.

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Im Rahmen des Projekts wurden 50 zufällig ausgewählte Pflegeheime in Bayern und zehn Demenz-WGs besucht. Dort wurden die Medikationspläne angeschaut und für einzelne Fälle auf Basis der Pflegeberichte der letzten drei bis vier Monate Empfehlungen gegeben - zum Beispiel, ob und wie man eine Dosis reduzieren oder ein Medikament absetzen könnte. Die letztendliche Entscheidung lag natürlich immer bei der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt. Außerdem wurde bei den Besuchen eine Fortbildung für das Pflegepersonal angeboten, die immer sehr großen Anklang fand. Oft kamen Pflegekräfte danach zu Dr. Kohl und sagten, sie hätten direkt zwei, drei Bewohnerinnen oder Bewohner im Kopf, bei denen man prüfen könnte, ob ein Ausschleichen oder Absetzen der sedierenden Medikamente möglich wäre; zum Beispiel, weil schon seit einigen Monaten keine auffälligen Verhaltenssymptome mehr beobachtet worden waren.

Ergebnisse des DECIDE-Projekts

Das Projekt hat deutlich gemacht, dass ein großer Teil der Menschen mit Demenz in Pflegeeinrichtungen sedierende Psychopharmaka erhält - häufig dauerhaft und ohne regelmäßige Überprüfung der Indikation. Angesichts der Tatsache, dass in den meisten Fällen eine Empfehlung zum Ausschleichen oder Absetzen der sedierenden Medikation ausgesprochen wurde, weil über mindestens drei Monate keine Verhaltenssymptome mehr dokumentiert waren, legt nahe, dass die ursprüngliche Indikation möglicherweise gar nicht mehr gegeben war - es aber einfach nicht aufgefallen ist.

In etwa 40 Prozent der Fälle wurde eine Reduktion oder ein Ausschleichen der fest angesetzten sedierenden Medikation empfohlen - zumeist, weil über längere Zeit keine Verhaltenssymptome dokumentiert waren, seltener aufgrund des Verdachts auf Nebenwirkungen.

Positiv ist, dass in den von uns besuchten Einrichtungen vor allem Antipsychotika wie Risperidon, Quetiapin, Pipamperon und Melperon eingesetzt wurden - diese sind im Vergleich zu anderen Wirkstoffen wie Haloperidol, Levopromazin oder Olanzapin besser verträglich und verursachen weniger Nebenwirkungen. Das spricht für einen insgesamt umsichtigen Einsatz der Präparate. Das eigentliche Problem ist also weniger die Wahl der Substanz, sondern die Tatsache, dass sedierende Medikamente bei Demenz häufig über lange Zeit hinweg verordnet werden - oft ohne regelmäßige Überprüfung, ob die ursprüngliche Indikation überhaupt noch besteht. Ein Problem das verschärft wird, wenn zusätzlich noch mehrere andere Medikamente eingenommen werden. Dann steigt das Risiko für Wechselwirkungen deutlich - und damit auch für unerwünschte Nebenwirkungen.

Die Rolle der Strukturen vor Ort

Personal- und Zeitmangel, ärztliche und pflegerische Ansichten, regionale Praktiken und persönliche Einstellungen spielen beim Thema Psychopharmaka in Pflegeheimen eine Rolle. Der Anteil der Bewohnerinnen und Bewohner mit Demenz, die sedierende Medikamente bekommen, schwankte in der Stichprobe stark - zwischen 30 und 70 Prozent, teils sogar innerhalb eines einzelnen Heims von Station zu Station.

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Ein großer Faktor kann auch die persönliche Einstellung sein: Was den einen stört, findet der andere noch im Rahmen. Manche greifen schneller zum Medikament, andere reagieren zugewandter, geduldiger. Deshalb ist es so wichtig, aufzuklären - wer die Zusammenhänge kennt und vielleicht selbst schon gute Erfahrungen mit Reduktion gemacht hat, stellt solche Entscheidungen eher infrage. Und am Ende profitieren nicht nur die Betroffenen, sondern auch das ganze Umfeld.

Nicht-medikamentöse Maßnahmen als Alternative

Neben der Aufklärung rund um Beruhigungsmittel ging es auch um den Umgang mit bestimmten Verhaltenssymptomen bei Menschen mit Demenz. Zunächst sollte die Ursache abgeklärt werden: Hat der Bewohner oder die Bewohnerin Schmerzen, kann er sich nicht anders ausdrücken, ist er unter- oder überfordert? Dann sollten die auslösenden Faktoren behandelt werden. Sollte das nicht helfen oder können die auslösenden Faktoren nicht identifiziert werden, sollten weitere nicht medikamentöse Maßnahmen verschrieben werden, wie Ergotherapie, Bewegungstherapie, kognitive Stimulationsverfahren, Entspannungsverfahren. Manchmal kann eine vorübergehende Eins-zu-Eins-Betreuung zu einer Linderung der Verhaltenssymptome führen. Was all diese Maßnahmen eint, ist, dass sie personal- und zeitaufwändig sind. Im Vergleich dazu wirken Medikamente natürlich zeitsparend.

Andere nicht-medikamentöse Maßnahmen umfassen:

• Validationstherapie: Diese Therapieform zielt darauf ab, die Gefühle und Erfahrungen des Demenzkranken anzuerkennen und zu bestätigen, auch wenn sie nicht der Realität entsprechen.
• Realitätsorientierungstraining: Dieses Training hilft dem Patienten, sich in Zeit und Raum zu orientieren, indem er ihm Informationen über seine Umgebung und seine persönlichen Daten gibt.
• Musiktherapie: Musik kann eine beruhigende und stimmungsaufhellende Wirkung auf Demenzkranke haben.
• Tiergestützte Therapie: Der Kontakt mit Tieren kann das Wohlbefinden und die soziale Interaktion von Demenzkranken fördern.

Das Absetzen und Ausschleichen von Medikamenten

Es wird empfohlen, bei Menschen mit Demenz regelmäßig zu prüfen, ob ein Absetzen möglich ist - vor allem, wenn die Betroffenen über einen längeren Zeitraum keine auffälligen Verhaltenssymptome mehr gezeigt haben. In solchen Fällen kann man die Dosis schrittweise, zum Beispiel in 25-Prozent-Schritten, reduzieren - idealerweise mit maximal ein bis zwei Reduktionsschritten pro Woche. Natürlich gibt es auch berechtigte Sorgen, dass Verhaltenssymptome wie Unruhe oder Aggression wieder auftreten könnten. Aber sollten die Symptome tatsächlich wieder auftreten und mit nicht-medikamentösen Verfahren nicht zu lindern sein, dann können Antipsychotika in möglichst niedriger Dosierung auch wieder angesetzt werden. Wichtig ist, den Prozess engmaschig zu begleiten und individuell zu entscheiden.

Die Rolle der Angehörigen

Angehörige spielen eine ganz zentrale Rolle. Menschen mit fortgeschrittener Demenz können oft weder selbst entscheiden, ob sie ein Medikament nehmen möchten, noch äußern, ob sie unter Nebenwirkungen leiden. Angehörige sind daher wichtige Ansprechpartner im Austausch mit dem Pflegeheim und den behandelnden Ärztinnen und Ärzten. Deshalb ist es wichtig, dass sie sich gut informieren und gegebenenfalls fachlichen Rat einholen - zum Beispiel bei der Deutschen Alzheimer Gesellschaft. Zudem wird Angehörigen empfohlen, den aktuellen Medikamentenplan zu kennen und im Gespräch mit dem Pflegeheim oder der behandelnden Ärztin bzw. dem Arzt ruhig nachzufragen, wenn ihnen etwas auffällt oder sie unsicher sind.

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Promethazin (Atosil): Ein genauerer Blick

Promethazin, der Wirkstoff von Atosil, ist ein Arzneimittel aus der Gruppe der Phenothiazine. Es wirkt antiallergisch und beruhigend und kann bei Unruhe- und Erregungszuständen bei psychiatrischen Erkrankungen eingesetzt werden. Promethazin kann außerdem angewendet werden, wenn therapeutische Alternativen nicht anwendbar sind oder nicht erfolgreich waren, bei: Übelkeit und Erbrechen, Schlafstörungen bei Erwachsenen.

Anwendungsgebiete von Promethazin

Promethazin wird angewendet:

• zur Behandlung allergischer Erkrankungen und Reaktionen (als Tropfen 20 mg Promethazinhydrochlorid/g),
• zur Behandlung von Unruhe- und Erregungszuständen bei psychiatrischen Erkrankungen.
• bei Übelkeit und Erbrechen, wenn therapeutische Alternativen nicht durchführbar sind oder nicht erfolgreich waren
• bei Schlafstörungen bei Erwachsenen, wenn therapeutische Alternativen nicht durchführbar sind oder nicht erfolgreich waren

Gegenanzeigen und Vorsichtsmaßnahmen

Promethazin darf nicht angewendet werden bei:

• Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff Promethazin, ähnlichen Wirkstoffen (Phenothiazinen) oder einem der sonstigen Bestandteile des Arzneimittels
• Vergiftung mit zentral dämpfenden Arzneimitteln (z.B. Opiaten, Schlaf- oder Beruhigungsmitteln, Arzneimitteln gegen Depressionen, Neuroleptika) oder Alkohol
• schwerer Blutzell- oder Knochenmarksschädigung
• Kreislaufschock oder Koma
• schweren Unverträglichkeitserscheinungen nach Benperidol ("malignes Neuroleptika-Syndrom") in der Vorgeschichte

Besondere Vorsicht bei der Einnahme von "Promethazin“ ist erforderlich:

• bei Verminderung der weißen Blutzellen (Leukopenie) und anderen Erkrankungen des blutbildenden Systems
• bei Leber- und Nierenerkrankungen
• bei erniedrigtem oder erhöhtem Blutdruck, Schwarzwerden vor den Augen z.B. beim plötzlichen Aufstehen, verlangsamtem Herzschlag, Kaliummangel
• bei bestimmten Herzerkrankungen (angeborenes langes QT-Syndrom oder andere klinisch bedeutsame Herzschäden, insbesondere Durchblutungsstörungen der Herzkranzgefäße, Erregungsleitungsstörungen, Herzrhythmusstörungen)
• bei gleichzeitiger Behandlung mit Arzneimitteln, die ebenfalls das sogenannte QT-Intervall im EKG verlängern oder einen Kaliummangel hervorrufen können
• bei hirnorganischen Erkrankungen oder epileptischen Anfällen in der Vorgeschichte
• bei Parkinson - Krankheit
• bei Grünem Star (Engwinkel- und Winkelblockglaukom) und entsprechender Veranlagung dazu
• bei Verengung des Magenausgangs (Pylorusstenose), Vergrößerung der Vorsteherdrüse (Prostatahyperplasie), Störungen beim Wasserlassen (Harnretention)
• bei besonderer Lichtüberempfindlichkeit in der Vorgeschichte
• wenn Sie oder ein Verwandter schon einmal venöse Thrombosen (Blutgerinnsel) hatten, denn derartige Arzneimittel werden mit dem Auftreten von Blutgerinnseln in Verbindung gebracht
• wenn Sie ein erhöhtes Schlaganfall-Risiko oder eine vorübergehende Verringerung der Blutversorgung des Gehirns haben

Bei älteren Menschen mit Demenz-Erkrankungen, die mit Antipsychotika behandelt wurden, wurde ein geringer Anstieg in der Anzahl der Todesfälle im Vergleich mit denjenigen, die keine Antipsychotika einnahmen, berichtet.

Dosierung und Anwendung

Die Dosierung, Darreichungsform und Dauer der Anwendung sind abhängig von der Art und Schwere der Erkrankung und von der persönlichen Reaktionslage. Es gilt der Grundsatz, die Dosis so gering und die Behandlungsdauer so kurz wie möglich zu halten. Bei der Behandlung von Unruhe- und Erregungszuständen sollte "Promethazin“ hauptsächlich abends eingenommen werden, und zwar ca. ½ Stunde vor dem Schlafengehen und nicht auf vollen Magen, da sonst mit verzögertem Wirkungseintritt und - abhängig von der Schlafdauer mit verstärkten Nachwirkungen am nächsten Morgen (z.B. Müdigkeit, Konzentrationsstörungen) gerechnet werden muss. Nach längerer Anwendung sollte "Promethazin“ nicht plötzlich, sondern ausschleichend abgesetzt werden.

Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln

Die Wirkung der nachfolgend genannten Arzneimittel bzw. Arzneimittelgruppen kann bei gleichzeitiger Behandlung mit "Promethazin“ beeinflusst werden:

• Bei gleichzeitiger Anwendung mit anderen zentral dämpfenden Arzneimitteln (Schlaf- und Beruhigungsmittel, Schmerzmittel, anderen Psychopharmaka, bestimmten Mitteln gegen Allergien) kann es zu einer wechselseitigen Verstärkung der Wirkungen und Nebenwirkungen (besonders von Schläfrigkeit und Blutdrucksenkung) kommen.
• Bei Kombination mit Arzneimitteln, die teilweise wie Promethazin wirken ("anticholinerge Wirkung"), wie z.B. Mittel gegen Depressionen oder Atropin, können bestimmte Nebenwirkungen (trockene Schleimhäute, Sehstörungen, Verstopfung) verstärkt werden.
• Von einer Kombination von Promethazin mit sogenannten MAO-Hemmstoffen wird abgeraten, da es Hinweise darauf gibt, dass es bei dieser Kombination zu Blutdrucksenkung und zu "extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen" kommen kann.
• Promethazin sollte aufgrund eines möglichen Blutdruckabfalls nicht mit Epinephrin (Adrenalin) kombiniert werden.
• Die Wirkung von blutdrucksenkenden Arzneimitteln kann beeinflusst werden; in der Regel tritt eine verstärkte blutdrucksenkende Wirkung auf.
• Bei gleichzeitiger Einnahme von Arzneimitteln gegen epileptische Anfälle kommt es zu einem beschleunigten Abbau von Promethazin.
• Die gleichzeitige Anwendung von Arzneimitteln, die ebenfalls das sogenannte QT-Intervall im EKG verlängern, zu einer Erniedrigung des Kaliumspiegels im Blut führen oder den Abbau von Promethazin in der Leber hemmen können, sollte vermieden werden.

Während der Behandlung mit "Promethazin“ sollte Alkohol gemieden werden, da durch Alkohol die Wirkung von Promethazin in nicht vorhersehbarer Weise verändert und verstärkt wird.

Überdosierung

Überdosierungen mit Promethazin äußern sich in Abhängigkeit von der aufgenommenen Dosis durch Störungen des Zentralnervensystems (Schläfrigkeit bis Bewusstlosigkeit, Atemstörungen bis Atemstillstand, Angstzustände, Halluzinationen, Erregungszustände bis zu Krampfanfällen) sowie des Herz-Kreislauf-Systems (Blutdruckabfall, beschleunigter Herzschlag, Herzrhythmusstörungen). Außerdem können Fieber, trockene Schleimhäute, Sehstörungen, Verstopfung und Störungen der Harnausscheidung auftreten. Insbesondere bei Kindern können auch Erregungszustände im Vordergrund stehen. Bei Verdacht einer Überdosierung ist sofort ein Arzt zu informieren!

Alternativen zu Atosil und anderen Antipsychotika

Acetylcholinesterase-Hemmer wie Galantamin, Rivastigmin und Donepezil sind Mittel der Wahl zur Behandlung von Verhaltensauffälligkeiten bei leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Demenz. Bei mittelschwerer bis schwerer Alzheimer-Demenz wirkt nur Memantin mit geringer Effektstärke positiv auf die Verhaltensstörungen.

Risiken von Antipsychotika bei Demenz

Antipsychotika erhöhen das Mortalitätsrisiko bei Menschen mit Demenz. Neben kardiovaskulären Erkrankungen (Herzversagen, plötzlicher Herztod, zerebrovaskuläre Ereignisse) führen vor allem Pneumonien zum Tod. Es besteht wahrscheinlich ein differenzielles Risiko, wobei Haloperidol das höchste und Quetiapin das geringste Risiko hat. Das Risiko ist in den ersten Behandlungswochen am höchsten, besteht aber wahrscheinlich auch in der Langzeitbehandlung. Es besteht ferner wahrscheinlich das Risiko für beschleunigte kognitive Verschlechterung durch die Gabe von AP bei Demenz. Patienten und rechtliche Vertreter müssen über dieses Risiko aufgeklärt werden. Die Behandlung soll mit der geringstmöglichen Dosis und über einen möglichst kurzen Zeitraum erfolgen. Das höchste Risiko zeigte sich für AP der ersten Generation wie Haloperidol. Besonders hoch scheint es in den ersten 30 Behandlungstagen zu sein. Ein geringeres Mortalitätsrisiko im Vergleich zu Risperidon ergab sich in mehreren Studien für Quetiapin, sodass dieses heute immer häufiger (obwohl off Label) verordnet wird.

Fallbeispiel und persönliche Erfahrungen

Die Erfahrung einer Angehörigen zeigt die Problematik des Umgangs mit Medikamenten bei Demenz. Ihre Mutter, die nach einem Schlaganfall unter Aphasie leidet, wurde in einem Pflegeheim mit Neuroleptika und Psychopharmaka behandelt, um ihr aggressives Verhalten zu dämmen. Die Medikamente zeigten jedoch keine Wirkung und verursachten stattdessen Nebenwirkungen wie Wasser in den Beinen, Schlaflosigkeit, Unruhe, erhöhter Speichelfluss, Verstopfung und Erbrechen. Erst das Absetzen der Medikamente führte zu einer Verbesserung des Zustands der Mutter.

Diese Erfahrung unterstreicht die Bedeutung einer sorgfältigen Abwägung des Einsatzes von Medikamenten bei Demenz und die Notwendigkeit, alternative Behandlungsansätze zu prüfen.

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