Die Enzephalitis, eine Entzündung des Gehirns, präsentiert sich oft mit unspezifischen Symptomen, was die Diagnose erschwert. Die frühzeitige Erkennung und Behandlung sind jedoch entscheidend, um schwerwiegende Folgen zu minimieren. Dieser Artikel beleuchtet die diagnostischen Maßnahmen, die zum Ausschluss oder zur Bestätigung einer Enzephalitis eingesetzt werden, wobei ein besonderer Fokus auf den verschiedenen Ätiologien und den daraus resultierenden diagnostischen Herausforderungen liegt.
Einführung
Die akute virale (Meningo-)Enzephalitis manifestiert sich typischerweise durch quantitative oder qualitative Bewusstseinsstörungen, die von Kopfschmerzen und Fieber begleitet sein können. Fokale neurologische Zeichen wie Hemiparese, epileptische Anfälle oder Hirnnervenausfälle können ebenfalls auftreten, fehlen aber nicht selten. Oftmals verläuft die Erkrankung in zwei Phasen: Zunächst zeigen sich grippeähnliche Allgemeinsymptome, bevor die eigentliche Enzephalitis beginnt.
Die Diagnose einer Enzephalitis kann aufgrund des unspezifischen klinischen Bildes und der oft wenig aussagekräftigen technischen Befunde eine Herausforderung darstellen. Selbst wenn im Verlauf der Erkrankung ein spezifischer Erreger identifiziert wird, steht diese Information im akuten Stadium, in dem Behandlungsentscheidungen getroffen werden müssen, meist nicht zur Verfügung. Auch initiale Zusatzbefunde wie ein entzündlicher Liquorbefund, ein pathologisches EEG oder auffällige Ergebnisse bildgebender Verfahren sind oft nicht charakteristisch genug, um eine primäre spezifische Differenzialdiagnose zu ermöglichen.
Dennoch lassen sich durch sorgfältige Anamnese, klinische Beobachtung, Analyse des Liquorbefunds, EEG-Ergebnisse, CT- und MRT-Bilder sowie mikrobiologische Untersuchungen bestimmte abgrenzende Charakterisierungen zwischen den verschiedenen Enzephalitiden vornehmen.
Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf Enzephalitis
Ein strukturierter diagnostischer Algorithmus ist essenziell, um bei entzündlichen ZNS-Erkrankungen rasch die Differenzialdiagnose abzuklären und eine spezifische Behandlung einzuleiten. Dieser Algorithmus beginnt in der Notfallsituation oft mit einer polypragmatischen Therapie, solange der Erreger noch nicht bekannt ist.
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Anamnese und klinische Untersuchung
Die Begleitumstände der Anamnese können wichtige Hinweise auf die Ätiologie der Enzephalitis liefern. So könnten nach Auslandsreisen nach Südostasien Nipah- und Hendra-Virusinfektionen in Betracht gezogen werden, während in Nord- und Mittelamerika Toga-Virusinfektionen und in Zentral- und Westafrika Lassa-Virusinfektionen vorkommen können. Dengue-Virusinfektionen sind weltweit verbreitet.
Laboruntersuchungen
Die relative Lymphozytose bei gleichzeitig niedrigen Leukozyten ist charakteristisch für eine virale Infektion.
Liquoruntersuchung
Die Untersuchung des Liquor cerebrospinalis ist bei fehlenden Zeichen erhöhten Hirndrucks wesentlich für die Diagnosestellung. Bei der HSVE ist dieser schon frühzeitig pathologisch verändert. Es zeigen sich eine Pleozytose (30-300/μl, selten bis zu 1000/μl, meist lymphomonozytär, anfangs auch granulozytär), eine leichte bis mäßige Gesamteiweißerhöhung (0,6-1,5 g/l) und Zeichen der Störung der Blut-Liquor-Schranke (Albuminquotient pathologisch).
Die spezifische Immunantwort im Liquor, d. h. eine ortsständige spezifische Immunglobulin(Ig)M- und später IgG-Produktion, kann (ebenso wie im Serum) erst ab etwa dem 7.-10. Tag erwartet werden. Ein früher HSV-Nachweis kann aus dem Liquor mit Hilfe der Polymerase-Kettenreaktion (PCR) gelingen. Diese PCR kann sich im Verlauf wieder negativieren, ist aber in der Regel in der Frühphase der Erkrankung positiv und der Goldstandard zur Diagnosesicherung der HSVE in der Akutphase. Falls die erste PCR negativ ist, klinisch aber der Verdacht auf eine HSVE besteht, sollte die HSV-PCR wiederholt werden. Bei chronischen Virusenzephalitiden ist in der Regel eine intrathekale Immunglobulinsynthese vorhanden.
Blutuntersuchung
Neben der Liquoruntersuchung spielt die Blutuntersuchung eine wichtige Rolle bei der Diagnosefindung. Sie kann Hinweise auf Entzündungszeichen, virale oder bakterielle Erreger und Autoantikörper liefern.
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Bildgebende Verfahren
Computertomographie (CT)
Die CT ist trotz der beschriebenen eindrucksvollen klinischen Symptomatik oft in den ersten 2-3 Tagen unauffällig. Meist erst am 4.-5. Tag bilden sich die typisch lokalisierten temporo- und frontobasalen paramedianen Dichteminderungen aus.
Magnetresonanztomographie (MRT)
Das MRT zeigt früher die Veränderungen bei der HSVE, dennoch gibt es keine hochspezifischen und auch bisher noch keine prognostisch hochsignifikanten MRT-Befunde. Bei Kontrastmittelgabe zeigt sich eine Störung der Blut-Hirn-Schranke. Die Läsionen können diffuse Einblutungen aufweisen. Die basalen Zisternen verschwellen im Verlauf zunehmend. Bei Untersuchung mit der MRT, die allerdings wegen der enzephalitischen Unruhe der Kranken bei den längeren kernspintomografischen Untersuchungszeiten meist technische Grenzen hat und oft eine Sedierung der Patienten verlangt, zeigen sich die frontotemporalen Läsionen in den T2-gewichteten Bildern als hyperintense Areale bereits 1-2 Tage früher.
Elektroenzephalographie (EEG)
Das EEG ist bereits zu Beginn der neurologischen Symptomatik, also 1-3 Tage vor den bildgebenden Verfahren, pathologisch verändert. Als Ausdruck des herdenzephalitischen Charakters der Erkrankung finden sich dabei neben einer zunehmend schweren Allgemeinveränderung schon früh die Zeichen der fokalen Funktionsstörungen frontotemporal und der erhöhten fokalen oder generalisierten zerebralen Krampfbereitschaft (rhythmische triphasische Wellen und δ-Wellen, oft links früher als rechts). Im Falle eines unbehandelten Fortschreitens der HSV-Enzephalitis kommt es in späteren und prognostisch ungünstigen Stadien (ca. 6.-10. Tag) zur Ausbildung charakteristischer multifokaler periodischer Komplexe.
Spezifische Enzephalitiden und ihre diagnostischen Besonderheiten
Herpes-simplex-Virus-Enzephalitis (HSVE)
Die HSV-Enzephalitis wird meist durch das HSV Typ 1 hervorgerufen. Es handelt sich um eine akute, hämorrhagisch-nekrotisierende Virusenzephalitis, die sich bevorzugt in Teilen des limbischen Systems im temporo- und frontobasalen Hirngewebe entwickelt (meist linkshemisphärisch früher als rechts). Neben einer hämatogenen Entstehung bei Virämie werden pathogenetisch die Reaktivierung persistierender HSV-Partikel in Nervenzellen und eine Virusausbreitung nach intrakraniell von der Schädelbasis über die Riechschleimhaut und den N. olfactorius (Fila olfactoria) diskutiert.
Der HSVE geht üblicherweise einige Tage lang ein unspezifisches „grippales“ Prodromalstadium voraus, mit Fieber, Kopfschmerzen und Unruhe. Bei den Bewusstseinsstörungen gibt es quantitative Bewusstseinsstörungen verschiedenen Grades (Somnolenz, Sopor, Koma), Orientierungsstörungen, psychotische Zeichen mit Agitation, paranoidem Erleben, inhaltlichen und formalen Denkstörungen, Halluzinationen, Antriebsmangel, Verlangsamung und andere. Unbehandelt nehmen diese Symptome innerhalb von Stunden bis wenigen Tagen rasch zu und führen bei ca.
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Ein diagnostischer Hinweis ist ein entzündlicher Liquor, normales CT und neurologische Herdbefunde. Im Kernspintomogramm zeigt sich eine linkstemporale, im T2-Bild hyperintense, nicht kontrastmittelaufnehmende Zone in der Inselrinde und im benachbarten Temporallappen.
Autoimmunenzephalitiden
In den letzten Jahren haben autoimmunvermittelte Enzephalitiden immer mehr an Bedeutung gewonnen. Nach jetzigem Stand sind 16 autoimmunvermittelte Erkrankungen charakterisiert, ausgelöst durch Antikörper gegen neuronale Proteine, die an synaptischen Signalwegen und der Plastizität involviert sind. Früher galt die Anti-N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptor(NMDAR)-Enzephalitis als eine seltene Nachfolgeerkrankung einer HSVE-Infektion, derzeit geht man davon aus, dass ungefähr 20 % der Patienten im Anschluss an eine HSVE Antikörper gegen neuronale Zelloberflächenproteine entwickeln, am häufigsten Anti-NMDA-Rezeptoren. Die genauen Zusammenhänge zwischen der Anti-NMDAR-Enzephalitis und der HSVE sind noch weitestgehend unklar. Man nimmt an, dass die Patienten mit einem schlechteren Verlauf der HSVE eine NMDAR-Enzephalitis entwickeln, meist kommt es 4-6 Wochen nach der HSVE zu einer erneuten neurologischen Symptomatik. Für eine gesicherte Diagnose ist der Nachweis im Liquor oder Serum von Autoantikörpern gegen die GluN1-Untereinheit des NMDAR erforderlich.
Falls klinisch alles auf eine Autoimmunenzephalitis hinweist, diese jedoch laborchemisch nicht bestätigt wurde, sollte eine erneute Antikörperdiagnostik sowie eine erneute Tumorsuche durchgeführt werden.
Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME)
Die Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) und verwandte Virusenzephalitiden werden durch ein Virus des Genus Flavivirus in der Familie der Flaviviridae verursacht. In Deutschland kommt der europäische Subtyp vor, der vor allem durch die Zecke Ixodes ricinus übertragen wird.
Der typische Verlauf einer FSME-Erkrankung ist biphasisch und beginnt mit unspezifischen, grippeähnlichen Beschwerden. Nach einem kurzen symptomfreien Intervall von etwa einer Woche folgen die spezifischen neurologischen Manifestationen der FSME (Meningitis, Enzephalitis, Myelitis). Ein hoher Anteil der Infektionen (ca. 70-95%) verläuft jedoch asymptomatisch oder die zweite Krankheitsphase bleibt aus.
Differenzialdiagnostisch muss insbesondere an eine Lyme-Borreliose gedacht werden. Antikörper können meist mit Beginn der zweiten Krankheitsphase nachgewiesen werden. Diagnostische Methode der Wahl ist der simultane Nachweis von FSME-virusspezifischen IgM- und IgG-Antikörpern in Serum oder Liquor, oder ein signifikanter Anstieg der IgG-Antikörperkonzentration zwischen zwei Proben im zeitlichen Abstand von zwei bis vier Wochen mittels des ELISA-Verfahrens oder Immunfluoreszenz.
Differenzialdiagnosen
Bei der Abklärung einer Enzephalitis müssen verschiedene Differenzialdiagnosen in Betracht gezogen werden, darunter:
- Infektiöse Enzephalitiden: Andere virale (z. B. durch Enteroviren, Varicella-Zoster-Virus) oder bakterielle (z. B. durch Meningokokken) Erreger.
- Autoimmune Ätiologien: Limbische Enzephalitis mit Autoantikörpern gegen Hu, Ma2, CV2, Amphiphysin.
- Atypische Enzephalitiden: Erkrankungen, die klinisch einer Enzephalitis ähneln, aber andere Ursachen haben.
- Andere neurologische Erkrankungen: Multiple Sklerose, Hirntumore, Schlaganfälle.
- Psychiatrische Erkrankungen: Akute Psychosen, die sich mit ähnlichen Symptomen wie Verwirrtheit und Halluzinationen präsentieren können.
Es ist zu berücksichtigen, dass überlappende Symptome und Mischbilder unterschiedlicher Syndrome vorliegen können.
Therapie
Die Behandlung einer Enzephalitis zielt primär auf die Bekämpfung der Ursache und die Linderung der Symptome ab.
Akuttherapie
- Antivirale Therapie: Bei Verdacht auf eine virale Enzephalitis, insbesondere HSVE, erfolgt die sofortige Gabe von Aciclovir.
- Antibiotische Therapie: Bei Verdacht auf eine bakterielle Meningoenzephalitis werden Antibiotika eingesetzt.
- Immunsuppressive Therapie: Bei Autoimmunenzephalitiden kommen Kortikosteroide, Immunglobuline, Plasmapherese oder Immunadsorption zum Einsatz.
Symptomatische Therapie
- Antikonvulsiva: Zur Behandlung von epileptischen Anfällen.
- Antipyretika: Zur Senkung des Fiebers.
- Analgetika: Zur Schmerzlinderung.
- Hirndrucksenkende Maßnahmen: Bei erhöhtem Hirndruck.
Rehabilitation
Nach der Akuttherapie ist oft eine Rehabilitation erforderlich, um neurologische Defizite zu behandeln und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern.
Prognose
Die Prognose einer Enzephalitis hängt von der Ursache, dem Schweregrad der Erkrankung und dem Zeitpunkt des Therapiebeginns ab. Dank antiviraler Therapien wie Aciclovir hat sich die Prognose der HSVE deutlich verbessert.
Prävention
Die Vorbeugung einer Enzephalitis umfasst Impfungen gegen verschiedene Erreger wie Masern, Mumps, Röteln, FSME und Japanische Enzephalitis. Zudem ist es wichtig, Zeckenstiche zu vermeiden und Rohmilchprodukte aus FSME-Endemiegebieten zu meiden.
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