Die Multiple Sklerose (MS) ist eine der häufigsten autoimmunen, chronisch-entzündlichen Erkrankungen des zentralen Nervensystems (ZNS). Jedes Jahr erkranken in Deutschland etwa 12.600 neue Patienten an MS, wodurch sich die Gesamtzahl der Betroffenen auf etwa 224.000 beläuft. Eine aktuelle Untersuchung bayerischer Versorgungsdaten prognostiziert sogar einen weiteren Anstieg der Prävalenz in den kommenden Jahrzehnten.
Einführung in die Multiple Sklerose und ihre Auswirkungen auf den Gang
MS führt primär zur Zerstörung der Myelinschicht der Axone im ZNS, was axonale Schädigungen zur Folge hat. Typischerweise beginnt die Erkrankung in Schüben (RRMS), kann aber später in eine progressive Form (SPMS) übergehen, bei der sich die Symptome kontinuierlich verschlechtern. Der wachsende Anteil von Patienten mit MS (PwMS) führt zu einer erhöhten Therapienachfrage und zu gesundheitsökonomischen Belastungen.
Gangstörungen und Mobilitätseinschränkungen sind ein hochrelevantes Problem bei MS-Patienten, da sie Alltagsaktivitäten reduzieren und die berufliche Leistungsfähigkeit einschränken. Funktionell zeigen PwMS vor allem Paresen als Minus-Symptomatik des oberen Motoneuron-Syndroms (UMNS), während die Spastik die Plus-Symptomatik darstellt.
Funktionelle Elektrostimulation (FES) als Therapieansatz
Ein häufig betroffener Muskel bei MS ist der Fußheber, was zu Stolpern oder Hängenbleiben der Fußspitze führt. Oftmals kann dies erst nach längerer Gehstrecke auftreten. Später kann auch der Hüftbeuger stark betroffen sein, was Probleme in der Spielbeinphase verursacht, wenn Fußheber und Hüftbeuger zusammenarbeiten müssen. Viele MS-Patienten haben Schwierigkeiten, das Bein nach vorne zu bringen.
Hier kann die funktionelle Elektrostimulation (FES) des Fußhebers helfen, die fehlende Kompensationsmöglichkeit durch die Schwäche des Hüftbeugers auszugleichen. Normalerweise wird eine Schwäche des Fußhebers durch vermehrte Hüftflexion kompensiert (Steppergang). Die Kombination von Fußheberschwäche und Hüftbeugerschwäche potenziert die Probleme. Durch gezielte Anwendung der FES kann das Bein leichter vorgeschwungen werden, was wiederum dazu führt, dass Patienten mehr und weitere Strecken gehen und so ihre Gangausdauer und geschwächte Muskulatur trainieren.
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Orthetische Versorgung und ihre Bedeutung
Bei der orthetischen Versorgung von MS-Betroffenen ist es wichtig, kein zusätzliches Gewicht in Form einer Orthese an das paretische Bein zu bringen. Moderne FES-Systeme sind daher extrem leicht und mit Fußheberbandagen vergleichbar. Entscheidend ist auch, wie distal das Gewicht am Bein angebracht ist, da ein distales Gewicht sich negativ auswirken und das Gehen erschweren kann. MS-Betroffene nutzen verordnete Orthesen oft nicht, wenn sie keinen Benefit daraus ziehen.
Auch wenn die Orthese nur wenig wiegt, muss der Patient bei jedem Schritt dieses zusätzliche distale Gewicht nach vorne bringen. Dies ist bei einer bestehenden Problematik in der Spielbeinphase durch die zusätzliche Schwäche des Hüftbeugers sehr erschwert, sodass die Orthese das Gehen nicht verbessert, sondern sogar erschwert. Zusätzlich leiden PwMS häufig an Fatigue, einer belastungsabhängigen motorischen Verschlechterung des Gehens, die durch das Gewicht einer Orthese verstärkt werden kann.
Weitere muskuläre Defizite und Kompensationsmechanismen
Weitere Muskeln, die bei MS häufig abgeschwächt sind, sind der M. quadriceps und die Wadenmuskulatur, die für das Gehen essenziell sind. Im physiologischen Gang erfolgt der erste Kontakt mit der Ferse, wodurch der Belastungsvektor bei der Lastaufnahme hinter dem Kniegelenk verläuft und ein kniebeugendes Moment erzeugt, das durch den Quadriceps exzentrisch kompensiert werden muss.
Ist der Fußheber geschwächt, erfolgt der erste Kontakt mit dem Vorfuß, wodurch der Belastungsvektor vor dem Kniegelenk liegt, kniestreckend wirkt und ein Genu recurvatum begünstigt. Durch die Stimulation des Fußhebers mittels FES erfolgt der erste Kontakt wieder mit der Ferse, und die exzentrische Aktivität des Quadriceps wird wieder erforderlich. Bei einer Schwäche des Quadriceps kann auch hier eine elektrische Stimulation mit einem FES-Plus-System in Betracht gezogen werden. Am häufigsten profitieren die Betroffenen von einer Aktivierung des Tibialis anterior von der Vorschwung- bis zur Lastaufnahmephase und einer Aktivierung des M. quadriceps bei Lastaufnahme und früher Standphase.
Der Einsatz von KAFOs (Knie-Knöchel-Fuß-Orthesen) muss differenziert betrachtet werden, um ein vermehrtes Gewicht zu vermeiden. Es gibt jedoch neue Entwicklungen, die in Einzelfällen eine Alternative darstellen können. Auch die Zielsetzung muss berücksichtigt werden: Soll die KAFO das Gehen optimieren oder als Steh- bzw. Lagerungshilfe dienen?
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Im Gegensatz zur rein mechanisch wirkenden Orthese, die nur die Auswirkungen der muskulären Schwäche kompensiert, wird beim FES-System die funktionelle Ursache des Gangproblems, nämlich der abgeschwächte Fußheber, physiologisch über das intakte zweite Motoneuron behandelt.
Neue Entwicklungen und Therapieansätze
Eine interessante Neuentwicklung ist das „Incedo“-System, das den Flexorenreflex aktiviert und somit effektiv die Spielbeinphase unterstützen kann.
Unter Fatigue versteht man eine erhöhte Erschöpfbarkeit, die von den Betroffenen als abnorme Müdigkeit und Energiemangel erlebt wird. Sie kann entweder dauerhaft vorhanden sein („Fatigue“) oder sich im Tagesverlauf entwickeln bzw. verstärken und eine mentale und/oder körperliche Komponente („Fatigability“) aufweisen. Typischerweise wird die Fatigue bei Wärmeeinwirkung bzw. Anstrengung verstärkt (Uhthoff-Phänomen). Die Fatigue kann bereits frühzeitig im Krankheitsverlauf auftreten und ist unabhängig von der körperlichen Behinderung. Die Prävalenz wird mit bis zu 90 % angegeben. Die Fatigue ist ein vielschichtiges Symptom mit somatisch-psychischen, primär physischen, kognitiven und psychosozialen Aspekten. Sie führt zu erheblichen Beeinträchtigungen in Alltag und Beruf und ist eine wesentliche Ursache für vorzeitige Erwerbsunfähigkeit.
Wichtig für die funktionelle Verbesserung des Gehens ist es, die motorische Fatigue oder besser die Fatigability zu erkennen und adäquat zu therapieren. Die Fatigability äußert sich in einer deutlichen, merk- und sichtbaren Verschlechterung des Gehens nach Belastung. Dies kann jedoch effektiv verbessert werden. Zum einen sollte eine Verstärkung der Fatigability durch das Uhthoff-Phänomen vermieden werden. Hier hilft jede Art von Kühlung, z. B. mit Kühlwesten. Zum anderen kann nachhaltig und langfristig die Gangausdauer sehr gut trainiert werden, damit die Fatigability nicht so früh einsetzt und das Gehen länger und qualitativ besser möglich ist. Dies erfolgt mit einem Gangintervalltraining. Beim Training kann die FES einen wichtigen Beitrag leisten, indem diese, je nach motorischer Ermüdung (Fatigability), die Stimulation anpasst bzw. verstärkt und damit der Verschlechterung des Gangbildes vorbeugen kann. Dies führt wiederum dazu, dass sich die PwMS länger und ausdauernder belasten und somit gezielt und funktionell u. a. das Gehen trainieren.
Ein aktuelles Cochrane-Review unterstreicht die Notwendigkeit strukturierter und multidisziplinärer Rehabilitationsprogramme für PwMS.
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Die passenden Trainingsformen mit den jeweiligen mobilitätsbezogenen Outcomes finden sich im Detail in der aktuellen S2e-Leitlinie der DGNR in Zusammenarbeit mit Physio Deutschland. Unterstützend sollte ein systematisches Ausdauertraining mittels Laufbands, Ergometer, Gehen und gezieltes Krafttraining für Fußheber, Hüftbeuger, Wadenmuskulatur und Quadriceps erfolgen. Für schwer Betroffene führt die Kombination gezielter Therapie- und Trainingsinhalte zu Verbesserungen von Gleichgewicht, Muskelkraft, Gang und Gangausdauer. Dennoch gibt es nach wie vor eine große Anzahl von PwMS, die Alltagstraining und Bewegung meiden.
Moderne FES-Systeme und ihre Vorteile
Zeitgemäße FES-Systeme verbinden neueste medizinisch-technische Errungenschaften mit therapeutischem Know-how und bieten besondere Perspektiven in der Versorgung von PwMS. Sie werden direkt am Körper getragen, können je nach Bedarf vom Patienten und Therapeuten ein- oder ausgeschaltet oder die Stimulation verstärkt werden und sollen sowohl in der stationären und ambulanten Rehabilitation als auch in der ambulanten Physiotherapie eingesetzt werden. Sie sind aber primär für den alltäglichen Gebrauch gedacht. Durch eine echtzeitgenaue Gangerkennung wird unmittelbar vor der Schwungphase ein Stimulationsimpuls gesendet, der einen sicheren und aktiven Bewegungsablauf gewährleistet und das Gehen nachhaltig verbessern kann. Allerdings muss dieser Impuls gekonnt und individuell an den Gang des Patienten angepasst werden. Hier sind kompetente und erfahrene Orthopädietechniker gefragt, die idealerweise zusammen mit den Therapeuten und dem Patienten die Erprobung und Anpassung durchführen.
So konnte bei PwMS eine signifikante Reduktion der wahrgenommenen Anstrengung beim Gehen sowie eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität nachgewiesen werden. Insbesondere unter dem Aspekt der Teilhabe zeigt eine gut eingestellte FES einen deutlichen Mehrwert im Vergleich zum bewährten Versorgungsstandard mit Orthesen. Allerdings bedingt sie von Anfang an eine präzise Patientenauswahl. FES ist ideal für die krankheitsspezifischen, funktionellen Gangprobleme bei PwMS. separate Ansteuerung von N. peroneus communis und N. integrierte Assessments (z. B. Upgrade-Option für ein Oberschenkelmodul zur Vermeidung einer Hyperextension im Kniegelenk (z. B.
Da funktionell gesehen PwMS häufig besonders Probleme in der „swing phase“ haben, profitieren diese in besonderem Maße von FES, da die funktionelle Elektrostimulation besonders effektiv in der „swing phase“ und am Beginn der „stand phase“ unterstützen kann, hier besonders in „initial contact“ und „loading response“. Die Problematik der Hüftbeugerschwäche, die sich ebenfalls in der Spielbeinphase bemerkbar macht (das Bein kann nur schwer nach vorne gebracht werden), kann durch die FES ebenfalls positiv beeinflusst werden. Hier hilft die FES indirekt, indem sie den Fußheber unterstützt und damit der ohnehin schwache Hüftbeuger den Fußheber nicht mehr kompensieren muss. Zusätzlich kann gegen eine Schwäche des M. quadriceps in „loading response“ noch ein Plus-System eingesetzt werden und so auch Teile der Standbeinphase verbessert werden.
Die Erfahrung zeigt, dass eine sensomotorische Einlage bei MS-Patienten zusätzlich einen wichtigen Beitrag zur Optimierung des Gehens und der Gangsicherheit leisten kann. Dies zeigt sich vor allem bei MS-Patienten mit ataktischen Symptomen. Allerdings müssen diese sehr leicht sein. Orthesen als distales Gewicht wirken wie schon erläutert bei PwMS eher kontraproduktiv, da der oft schwache Hüftbeuger kein zusätzliches Gewicht bewältigen kann und es so zu einer funktionellen Verschlechterung des Gangbildes kommen kann. Der Patient spürt eine deutliche Erschwerung des Beines und akzeptiert deshalb die Orthese häufig nicht.
Der Versorgung mit FES muss ein individuelles Patientenscreening vorausgehen, das u. a. mithilfe einer eindeutigen Video-Dokumentation (Treppe, Ebene, Rampe) den Mehrwert für den zu versorgenden Patienten zeigt. Gangverbesserung steht für viele PwMS im Vordergrund und gilt als eines der häufigsten Ziele bei MS. Dies kann nur mit einer zeitgemäßen Therapie und mit einem gezielten Training erfolgen, wie Gangtraining sowie spezifisches Krafttraining. Zusätzlich sollte eine kluge, individuelle und krankheitsspezifische Hilfsmittelversorgung erfolgen, um das Gehen optimal zu unterstützen. Gerade FES mit und ohne Oberschenkel-Anlage stellt das ideale Hilfsmittel für PwMS dar, ggf. kombiniert mit einer sensomotorischen Einlage, um auch die Standbeinphase zu optimieren. Dabei ist die FES nicht nur als Hilfsmittel einzuordnen.
Ganganalyse als objektive Messmethode
Die Ganganalyse spielt eine entscheidende Rolle bei der Beurteilung von Gangstörungen. Sie wandelt Beobachtungen in messbare Daten um, eliminiert subjektive Einschätzungen und liefert reproduzierbare Ergebnisse zu Symmetrie, Stabilität und Bewegungsökonomie. Die Gehgeschwindigkeit gilt als klinischer Biomarker für Mortalität, Sturzrisiko und Reha-Erfolg. Gangparameter wie Tempo oder Stabilität korrelieren eng mit Mobilität, Lebensqualität und Mortalität. Eine präzise Ganganalyse ermöglicht Rückschlüsse auf funktionelle Gesundheit, Genesungsverlauf und Prognose.
Die Ganganalyse dokumentiert objektiv, was Therapie und Training bewirken. Anhand konkreter Messwerte lassen sich Fortschritte, Verbesserungen und Defizite klar nachvollziehen. Dies unterstützt die therapeutische Steuerung und steigert die Motivation der Patienten. Sie schafft messbare Vergleichbarkeit zwischen Zeitpunkten, Therapien oder Patienten. Reproduzierbare Daten machen Entwicklungen nachvollziehbar und Entscheidungen objektiv überprüfbar. Objektive Gangdaten liefern wichtige Hinweise für Therapieentscheidungen, Hilfsmittelversorgung und Rehabilitation. Sie helfen, die richtige Orthese, Einlage oder Trainingsmethode auszuwählen und deren Wirkung zu überprüfen. Visualisierte Gangdaten schaffen Klarheit für Patienten, Ärzte, Therapeuten und Kostenträger.
Gangstörungen: Ursachen, Symptome und Behandlung
Gangstörungen sind neurologische oder orthopädische Probleme, die die normale Art und Weise beeinflussen, wie eine Person geht. Ein gesunder Mensch weist in der Regel einen gleichmäßigen und symmetrischen Gang auf, der sich in Stand- und Schwungphase unterteilt. Verschiedene Erkrankungen der unteren Extremitäten können den Gangablauf erheblich stören. Es gibt verschiedene Arten von Gangstörungen, darunter:
- Ataktischer Gang: Unsicherer, schwankender und unkoordinierter Gang.
- Spastischer Gang: Angespannte und steife Muskeln, kurze und schnelle Schritte.
- Parkinson-Gang: Kleine, trippelnde Schritte und vornübergebeugte Haltung.
- Choreatischer Gang: Unkontrollierte, zuckende Bewegungen.
- Festgefrorener Gang: Plötzliches „Kleben“ der Füße am Boden.
- Watschelnder Gang: Breite Schritte und schaukelnde Bewegung der Hüften.
Die Symptome von Gangstörungen sind vielfältig und können sich als schwankender Gang, unsichere Schritte, veränderte Schrittlänge, Muskelsteifheit, Geschwindigkeitsänderungen und fehlende oder veränderte Armschwingung äußern. Schwindel kann ebenfalls ein Grund für Gangstörungen sein.
Rehabilitation und Therapieansätze
Viele Patienten leiden nach einem Schlaganfall an Gehstörungen. Frühzeitige Bewegung fördert die Neuroplastizität, wodurch geschädigte Hirnareale ihre Aufgaben von anderen Bereichen übernehmen können. Studien zeigen, dass eine höhere Trainingsintensität und das Trainieren über einen längeren Zeitraum (mindestens 8 Wochen) besonders förderlich für Gehfähigkeit, zurückgelegte Gehstrecke und Ganggeschwindigkeit der Patienten sind.
Um die Gehleistung zu verbessern, werden Laufbandtraining und elektromechanisch-assistiertes Gehtraining eingesetzt. Beim Laufbandtraining wird der Patient durch ein Gurtsystem gesichert, wobei ein Teil des Körpergewichts entlastet wird. Elektromechanisch-assistierte Gangtherapie bedeutet, dass der Gangzyklus teilautomatisiert ist, was die Arbeit der Therapeuten erleichtert und höhere Schrittzahlen ermöglicht.
Es gibt repetitive Bewegungen in der Physiotherapie, die gut durch Roboter überwacht werden können. Kliniken können ihr Leistungsspektrum durch robotergestütztes Eigentraining erweitern. Therapierende können über ein cloudbasiertes Therapiemanagementsystem Trainingspläne definieren und individualisieren. Der Roboter erfasst die Bewegungen des Patienten, wertet diese aus und gibt Feedback in Echtzeit.
Mit zunehmendem Alter verändert sich der Körper, was sich auf Muskulatur, Gleichgewicht und Sinneswahrnehmungen auswirkt und zu Gangstörungen führen kann. Das Risiko für Stürze steigt mit zunehmendem Alter. Gangstörungen sind ein vielschichtiges Gesundheitsproblem, das Menschen jeden Alters betreffen kann und sich oft als unsichere oder abnormale Gangmuster manifestiert.
Prophylaxe und unterstützende Maßnahmen
Die Prophylaxe von Gangstörungen kann, je nach zugrunde liegender Ursache, in einigen Fällen möglich sein. Eine ausgewogene körperliche Aktivität, einschließlich Kraft- und Gleichgewichtstraining, kann die Muskulatur stärken, die Koordination verbessern und das allgemeine Gangbild unterstützen. Bei Anzeichen von Gangstörungen ist es wichtig, frühzeitig ärztliche Hilfe aufzusuchen.
Patienten mit Gangstörungen benötigen Unterstützung und Betreuung, um ihre Lebensqualität zu verbessern und ihre Mobilität zu fördern. Das Zuhause kann so gestaltet werden, dass es sicherer für Menschen mit Gangstörungen ist. Spezielle Trainings helfen, die Sicherheit beim Gehen zurückzugewinnen. Der Muskelaufbau spielt eine entscheidende Rolle bei der Behandlung. Gut entwickelte Muskeln, insbesondere in den Beinen und im Rumpf, tragen dazu bei, die Stabilität und das Gleichgewicht während des Gehens zu verbessern. Muskelaufbau kann zudem dazu beitragen, die Bewegungskoordination zu verbessern.
Die Physiotherapie ist eine Schlüsselkomponente der Behandlung von Gangstörungen. Sturzberater nehmen eine entscheidende Rolle bei der Vermittlung von sturzprophylaktischen Maßnahmen in akuten und langfristigen Pflegesettings ein. Die Einrichtung einer Sturzschule, in der Pflegeempfänger lernen, sich ohne Verletzungen hinzulegen und mithilfe ihrer eigenen Bewegungsressourcen und geeigneter Hilfsmittel wieder aufzustehen, erweist sich als sinnvoll.
Es gibt verschiedene Hilfsmittel und Gehhilfen, die für Menschen mit Gangstörungen entwickelt wurden, um ihnen dabei zu helfen, sicherer und stabiler zu gehen, darunter Gehstöcke, Vierfußgehgestelle und Rollatoren. Die Wahl des richtigen Hilfsmittels hängt von der Schwere der Gangstörung, der Diagnose und den individuellen Bedürfnissen ab. Ein starkes Gleichgewicht hilft, Stürze und Verletzungen zu vermeiden, insbesondere bei älteren Menschen und Menschen mit Gangstörungen.
Ergotherapie und individuelle Therapiepläne
Der Ergotherapeut bewertet den Gesundheitszustand des Patienten, legt die individuellen Ziele fest und ermittelt die spezifischen Ursachen der Gangstörung. Basierend auf der Bewertung entwickelt der Ergotherapeut gemeinsam mit dem Patienten klare und erreichbare Ziele. Ein maßgeschneiderter Trainingsplan kann verschiedene Übungen zur Stärkung der Muskulatur und des Gleichgewichts umfassen. Ergotherapeuten integrieren auch funktionale Übungen, die darauf abzielen, die Mobilität im Alltag zu verbessern.
Die Wahl der geeigneten Therapie hängt von der genauen Diagnose, der Schwere der Gangstörung und den individuellen Bedürfnissen des Patienten ab. In vielen Fällen ist eine multidisziplinäre Herangehensweise am effektivsten, bei der verschiedene Fachleute zusammenarbeiten, um die bestmögliche Betreuung und Therapie zu gewährleisten.
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