Spastik ist ein Zustand erhöhter Muskelspannung, der oft mit Steifheit und unwillkürlichen Muskelkrämpfen einhergeht. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen einer Spastik-Verschlimmerung, insbesondere im Zusammenhang mit der Einnahme von Baclofen, und erörtert umfassende Behandlungsansätze.
Was ist Spastik?
Bei einer Spastik sind Gelenke oder Körperabschnitte an den Muskeln steifer als normal. Die Bewegungen sind dadurch gestört - und je schneller Betroffene ein Gelenk bewegen, desto steifer wird es (spastische Tonuserhöhung). Eine Spastik tritt dann auf, wenn das nervliche Bewegungssystem des Körpers geschädigt ist. Mediziner sprechen im Zusammenhang mit einer Spastik von einem ‚geschwindigkeitsabhängigen gesteigerten Dehnungswiderstand der Skelettmuskulatur‘. Konkret bedeutet das für den Patienten, dass der Grundwiderstand der Muskulatur erhöht ist (sog. ‚Rigor‘). Gleichzeitig bedeutet eine Spastik, dass die Betroffenen unter erhöhten Schwierigkeiten leiden, je schneller sie eine Bewegung ausführen möchten. Die Spastik betrifft in vielen Fällen vor allem die obere Körperhälfte, insbesondere Arme und Hände. Der Widerstand in der Muskulatur ist bedingt durch Schäden am Nervensystem, das für die Bewegungen zuständig ist. Man nennt dies eine sogenannte ‚Läsion motorischer Bahnen‘. Durch die Schädigung kommen die Impulse vom Gehirn nicht richtig in den Gliedmaßen an - die Betroffenen können sich folglich nicht so bewegen, wie sie gerne möchten.
Ursachen und Risikofaktoren
Eine Spastik wird immer durch mehrere Faktoren verursacht. Nach einem Schlaganfall bekommen Menschen häufiger Spastik, wenn sie stärkere Lähmungen und Gefühlsstörungen haben sowie deutlich in der Alltagsbewältigung eingeschränkt sind. Auch auftreten kann Spastik bei selteneren Erkrankungen (zum Beispiel der hereditären spastischen Paraparese, HSP). Hilfreiche Hinweise können hier im Einzelfall noch genetische Untersuchungen geben. Nach einer solchen Schädigung gibt es Veränderungen des Zentralnervensystems. Durch diese verändern sich auch Nerven, Muskeln und Weichteile, wodurch sich die mechanischen Eigenschaften und Strukturen in betroffenen Muskeln und Extremitäten ändern (zum Beispiel die elastischen Eigenschaften).
Häufigkeit nach Schlaganfall
Für eine Spastik nach Schlaganfall gibt es Zahlen, wann und wie das Symptom auftritt: Bis 3 Monate nach dem Schlaganfall ist es bei 27 Prozent aller Schlaganfall-Betroffenen der Fall.
Begleiterscheinungen
Oft kommen bei einer Spastik Schmerzen an betroffenen Muskeln oder Gelenken hinzu. Auch Lähmungen und einer vorzeitige Erschöpfbarkeit der Muskeln können auftreten.
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Auslöser und verstärkende Faktoren
Eine bestehende Spastik kann sich durch Bewegungseinschränkung, Schmerzen, emotionale Anspannung, Entzündungen/Infekte, Stuhl- oder Harndrang, Hautschädigungen, Thrombosen oder Knochenbrüche verstärken. Solche Faktoren sollten beseitigt bzw.
Diagnose von Spastik
Neben der körperlichen Untersuchung gibt es spezielle Diagnoseverfahren, um eine Spastik festzustellen.
Körperliche Untersuchung
Der Arzt führt neben einem Anamnesegespräch eine umfassende körperliche Untersuchung durch. Nachdem der Patient geschildert hat, in welchen Körperteilen die Schwierigkeiten auftreten, bewegt der Arzt die einzelnen Gelenke und Muskeln. Dabei beugt und streckt der Patient seine Gliedmaßen gemeinsam mit dem Arzt mit unterschiedlicher Geschwindigkeit. Es zeigt sich dann, ob die Muskelspannung bei ansteigender Geschwindigkeit der Bewegung zunimmt. Ein Phänomen bei Patienten mit dem spastischen Syndrom ist, dass der erhöhte Muskelwiderstand nicht anhält. Wie bei einem Taschenmesser ist der Wiederstand zunächst sehr hoch, löst sich aber dann plötzlich. Daran erkennt der Arzt zusätzlich, dass eine Spastik vorliegt.
Differenzialdiagnose
Das spastische Syndrom tritt häufig vor allem bei Patienten mit einer entsprechenden Vorerkrankung auf. Eine Erkrankung an Multipler Sklerose, ein Tumor im Rückenmark oder ein Schlaganfall sind nur einige Beispiele dafür. Das spastische Syndrom tritt außerdem bei angeborenen Hirnschädigungen (sog.
Therapieansätze
Für die Behandlung gibt es Therapien mit und ohne Medikamente. Für die Auswahl einer medikamentösen Behandlung ist entscheidend, wo die Spastik am Körper vorkommt und ob sich eine zugrundeliegende Schädigung im Rückenmark oder im Gehirn befindet. Vor diesem Hintergrund müssen Nutzen und Nebenwirkungen, Akzeptanz und Umsetzbarkeit einer Behandlung gründlich abgewogen werden.
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Nicht-medikamentöse Therapien
Günstige Effekte auf Spastik haben systematisches Arm-Basis-Training, häufige Wiederholungen und die Kombination mit muskulärer Elektrostimulation. Besonders wichtig ist die passive Muskelstreckung zusätzlich zur ausgewählten Standardtherapie. Für die Therapie von Standsicherheit, Gang, Treppensteigen oder der Arm-Hand-Funktion sieht man vielversprechende Verbesserungen bei einer Spastik durch den Einsatz von Robotern. Eine Lähmung ausgleichen und günstige Effekte auf die Muskelspannung und Muskellänge haben Schienen, Splints, Verbände (Casts) und Orthesen. Für die Beine ist das Aufrichten der Betroffenen die beste Mobilisationsform. Durch das Anlegen von Casts kann schrittweise ein eingeschränkter Bewegungsumfang wieder ausgedehnt werden. Elektrostimulation aktiviert über angeklebte Elektroden auf der Haut Nerven und Muskelfasern mit kleinen Strömen (transkutane elektrische Nervenstimulation, TENS). Hier gibt es positive Effekte auf Spastik und den Bewegungsumfang (ROM). Auch die funktionelle Elektrostimulation (FES) für Bewegungen, die vom Patienten ganz oder teilweise selbst ausgeführt werden (z.B. Greifen und Hantieren, Gehen), kann neben der Verbesserung motorischer Funktionen einen Spastik-mindernden Effekt aufweisen. Günstige Auswirkungen auf die Spastik wurden zudem mittels Oberflächenelektrostimulation des Rückenmarks bzw. Eine spastische Tonuserhöhung lässt sich mit gezielten Magnetfeldreizen zur Stimulation ausgewählter Nerven, Nervenwurzeln oder Hirnarealen behandeln (periphere repetitive Magnetstimulation, prMS; repetitive transkranielle Magnetstimulation, rTMS). Stoßwellentherapie kann über Wochen anhaltend einen spastisch erhöhten Muskeltonus mindern mit einer begleitenden Erweiterung des Bewegungsumfangs (extrakorporale Stoßwellentherapie, ESTW). Bei Menschen mit Querschnittlähmung sind die Behandlungsschwerpunkte und die erreichbaren Behandlungsziele von der Höhe der Rückenmarksschädigung und dem Ausmaß der Lähmung abhängig. Ein erhöhter Muskeltonus in den Beinen kann bei Lähmung beider Beine sogar dazu führen, dazu dass Betroffene trotzdem laufen können, wenn auch sehr unsicher. Problematisch sind jedoch starke spastische Tonuserhöhungen, einschießende Streck- oder Beugespasmen, starke Muskelzuckungen (Spastik mit unwillkürlichen rhythmischen Muskelzuckungen) und unerwünschte Mitbewegungen nicht aktivierter Muskelgruppen. Regelmäßiges Durchbewegen und geräteunterstützte Bewegungen helfen, diese störenden Phänomene einer Schädigung von Hirn/Rückenmark und speziell den spastischen Muskeltonus zu reduzieren.
Physiotherapie
Die Physiotherapie hat zum Ziel, die Bewegungsfähigkeit der Patienten zu verbessern. Wichtig dabei ist, dass Gelenke mobilisiert und verkürzte Muskeln gedehnt werden. Zusätzlich sind gezielte Kräftigungsübungen Bestandteil der Behandlung. Spezielle Software und Robotertechnik für Laufbänder verbessern die Analyse der Bewegungsdaten und intensivieren das Training.
Medikamentöse Therapie
Mit Tabletten oder Spray (orale Therapie) werden vermehrte Muskelaktivität bei Spastik behandelt. Patienten mit einer Spastik beider Beine (Paraspastik) und nicht mobile Patienten mit generalisierter spastischer Tonuserhöhung profitieren in der Regel von einer oralen Therapie. Dantrolen bewirkt Muskelentspannung durch Hemmung der Freisetzung von Kalziumionen im Muskel. Sativex® ist ein Spray für die Mundhöhle und ausschließlich für die bei Multipler Sklerose auftretende spastische Tonuserhöhung zugelassen.
Baclofen
Baclofen hemmt die anregenden Impulse der Nerven auf mikrobiologischer Ebene, indem es die Kontaktstellen des hemmenden Botenstoffs Gammaaminobuttersäure (kurz GABA) anregt. Bei schwerster Spastik, die anders nicht zu behandeln sind, gibt es chirurgische Verfahren (dorsale Rhizotomie oder Eingriffe in die Eintrittszone der Hinterwurzel ins Rückenmark). Durch sie können ausgeprägte Fehlhaltungen vermieden werden und damit verbundene Pflegehemmnisse, hygienische Probleme und Komplikationen wie Kontrakturen oder Hautläsionen. Nach Versagen der Standardtherapieverfahren und damit verbundenen Schmerzen können in weiteren chirurgischen Verfahren bestimmte Stellen eines Nerven durchtrennt werden (motorische Endäste, z.B. Nervus tibialis bei spastischem Spitzfuß, „pes equinus“).
Intrathekale Baclofen-Therapie (ITB)
Zur Behandlung einer schweren Spastik kann man das Medikament Baclofen auch über ein spezielles Infusionssystem mit einer Pumpe einsetzen. Das Mittel wird dabei direkt in den Nervenwasserraum des Rückenmarks injiziert (intrathekal). Typische und erfolgversprechende Fälle sind Betroffene mit schwerer Spastik nach Rückenmarksverletzungen oder Hirnschädigung, Menschen mit Paraspastik oder multisegmentaler Spastik sowie Hemispastik mit einschießenden Tonussteigerungen. Patienten mit länger zurückliegendem Schlaganfall und Spastik profitieren von einer ITB im Vergleich zur Therapie mit Tabletten und Spray. Auch für Querschnittgelähmte ist die gute Wirksamkeit belegt. Die Indikation für eine ITB sollte erst erfolgen, wenn andere Behandlungen nicht zufriedenstellend waren. Unerwünschte Wirkungen können Infektionen und lokale Flüssigkeitsansammlungen (Serome) beinhalten. Die Diagnose und Betreuung bei Patienten mit ITB sollte daher von einem interdisziplinären Team mit ausgewiesener Kompetenz erfolgen. Die Abklärung und Behandlung von Nebenwirkungen und Komplikationen sollte zu jeder Zeit gewährleistet sein. Leichtere Nebenwirkungen in der Test- und Einstellungsphase verschwinden im Verlauf meist von alleine. Schwere Nebenwirkungen und Komplikationen können im Einzelfall zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen.
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Mögliche Nebenwirkungen von Baclofen
Spastik-Medikamente, die im Zentralnervensystem wirken, führen dosisabhängig relativ häufig zu Müdigkeit, Antriebsminderung oder einer störenden Abnahme der Muskelkraft. Daher sollte die Erhöhung der Dosis vorsichtig erfolgen. Dantrolen sollte wegen der potenziell toxischen Leberschädigung und der Verstärkung bestehender Lähmungen nur eingesetzt werden, wenn es keine bessere Alternative gibt und die Symptome es wirklich erfordern.
Botulinumtoxin (BoNT)
Bei fokaler Spastik (ein oder zwei eng benachbarte Bewegungssegmente sind betroffen, z. B. BoNT wird bei einer Überaktivität von Muskeln angewendet, also auch zur Behandlung einer Spastik. Es lässt Muskeln für eine bestimmte Zeit erschlaffen, indem es die Übertragung vom Nerv auf den Muskel für einige Wochen bis Monate blockiert. Sowohl im Hinblick auf die Nebenwirkungen einer oralen Therapie, als auch im Hinblick auf die Wirksamkeit ist eine BoNT-Behandlung Tabletten und Spray überlegen und mindert zudem Schmerzen, die von der Spastik herrühren. Schließlich mehren sich Daten, dass sich eine Spastik nach Schlaganfall durch eine frühzeitige Injektion in reduzierter Dosis vermeiden lässt. Nebenwirkungen sind unter BoNT in den empfohlenen Dosisbereichen pro Muskel und Injektionssitzung selten. Es kann zu Lähmungen kommen (wenn der falsche Muskel getroffen oder zu viel BoNt gespritzt wird). Möglich sind auch Effekte wie Mundtrockenheit oder eine allgemeine Schwäche und lokalen Problemen (Bluterguss und lokale Schmerzen). Bei wiederholtem Einsatz können neutralisierende Antikörper im Blut von Betroffenen können die Wirkung von BoNT abschwächen oder aufheben. Das kommt bei etwa 6 Prozent der Patienten mit Spastik-Behandlung vor. Das Risiko für das Auftreten neutralisierender Antikörper steigt mit der langjährigen Gesamtdosis und wenn das Behandlungsintervall kürzer als drei Monate ist.
Cannabinoide
Bereits im letzten Jahrzehnt hat sich immer wieder gezeigt, dass Cannabinoid eine mögliche Therapie gegen Spastik ist. Im Rahmen der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Klinische Neurophysiologie und Funktionelle Bildgebung (DGKN) besprechen Forscher und Ärzte immer wieder relevante neue Erkenntnisse. Der Neurologe Professor Michael Haupts vom Augustahospital Anholt in Isselburg hat bei der Tagung eine Studie mit Cannabinoid-Spray vorgestellt. Die Studie hatte zum Ziel zu testen, ob der Wirkstoff Cannabinoid aus der Hanfpflanze gegen Spastik hilft. Der klinische Versuch hat Patienten mit Multipler Sklerose, die unter einer schmerzhaften Spastik leiden, untersucht. Die Forscher haben die Patienten in zwei Gruppen unterteilt: die eine Gruppe hat ein Cannabinoid-Spray erhalten und die andere Gruppe ein gleich aussehendes, wirkungsloses Mittel (sog. ‚Placebo‘). Nach 12 Wochen der Behandlung haben die Patienten, die das echte Medikament erhalten haben, eine deutliche Verbesserung (um ca. 30%) ihrer Spastik gezeigt. Prof. Haupts schlussfolgert, dass Cannabinoid-Spray ein guter Zusatz zur Therapie der schmerzhaften Spastik bei Multipler Sklerose darstellt.
Das Cannabinoid-haltige Oromukosal-Spray Sativex® ist ein Add-on-Therapeutikum bei MS-induzierter Spastik. Es enthält die Wirkstoffe Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD), die mit den Cannabinoidrezeptoren CB1 und CB2 interagieren. THC wirkt als Partialagonist an CB1, der hauptsächlich in ZNS-Bereichen vorkommt, die unter anderem mit Schmerz- und Sinneswahrnehmung, Kognition, Emotionen oder Appetit verbunden sind. CBD besitzt eine geringere Affinität zu beiden Rezeptoren und wirkt antagonistisch an CB1. Man vermutet, dass CBD deshalb die psychoaktiven Effekte von THC mildert und gleichzeitig seine therapeutischen Effekte verstärkt. Indiziert ist Sativex® als Zusatztherapeutikum bei MS-Patienten, die auf eine vorherige Therapie mit anderen Antispastika nicht ausreichend angesprochen haben und die während eines Anfangstherapieversuchs eine erhebliche klinische Verbesserung von mit der Spastik verbundenen Symptomen zeigen.
Alternative Ansätze
Neben den traditionellen Behandlungsmethoden gibt es alternative Ansätze, die zur Linderung der Symptome beitragen können. Diese alternativen Therapien können eine sinnvolle Ergänzung zur medikamentösen Behandlung und physiotherapeutischen Maßnahmen darstellen.
Faktoren, die Spastik verschlimmern können
Verschiedene Faktoren können die Symptome der Spastizität bei Betroffenen auslösen oder sogar verschlimmern. Die Umwelt spielt eine entscheidende Rolle bei der Beeinflussung der Symptome von MS, einschließlich der Spastizität. Temperaturschwankungen, sei es durch das Wetter oder durch Veränderungen der Körpertemperatur, können die Nervenleitfähigkeit beeinträchtigen und somit die Beschwerden verschlimmern. Um die Lebensqualität von MS-Patienten zu verbessern, ist es wichtig, die individuellen Trigger zu erkennen und zu vermeiden.
Paroxysmale Symptome
Paroxysmale Symptome ist der Sammelbegriff für Beschwerden, die überfallartig, kurz (maximal wenige Minuten), aber wiederkehrend auftreten. Meist handelt es sich um einschießende Schmerzen in einer bestimmten Körperregion, es kann sich aber auch um plötzliche Gefühls-, Sprech- oder Bewegungsstörungen handeln, seltener auch Juckreiz. Das häufigste paroxysmale Symptom ist die MS-bedingte Trigeminusneuralgie, die im Gegensatz zur „normalen Trigeminusneuralgie“ oft beidseitig auftritt. Außerdem werden das Lhermitte-Zeichen und das Uhthoff-Phänomen zu den paroxysmalen Symptomen gerechnet. Paroxysmale Symptome werden durch verschiedene Reize ausgelöst: plötzliche Bewegungs- oder Haltungsänderungen, Sprechen, Lachen, Schlucken, heißes oder kaltes Essen und andere, können aber auch spontan entstehen.
MS-bedingte Ataxie
Die MS-bedingte Ataxie - auch ataktische Bewegungsstörung genannt - bezeichnet Koordinations- und Gleichgewichtsstörungen: Das Zusammenspiel verschiedener Muskeln - vor allem der Arme und Beine, seltener des Rumpfes - ist beeinträchtigt. Feinmotorische, zielgerichtete Bewegungen, wie sie in vielen Alltagssituationen gebraucht werden, sind eingeschränkt. Dazu gehören zum Beispiel das sichere Greifen eines Glases, das Zähneputzen, das Ankleiden, Arbeiten im Haushalt und Tätigkeiten am Arbeitsplatz. Betrifft die Ataxie die Beine, wird der Gang unsicher und breitbeinig. Sturz- und Stolpergefahr sind erhöht. Tremor, eine Form ataktischer Bewegungsstörungen, bezeichnet das gleichmäßige Zittern eines Körperteils oder des gesamten Körpers. Ataktische Bewegungsstörungen betreffen etwa jeden zweiten MS-Patienten (Deutsches MS-Register). Die Ausprägung von Ataxie und Tremor ist oft abhängig von der seelischen und körperlichen Verfassung der Patienten: Schmerzen, Erschöpfung, Stress, Aufregung, Angst, manchmal nur die Gewissheit, beobachtet zu werden, verstärken die Symptome.
Neurogene Blasenstörungen
Neurogene, d. h. auf der fehlerhaften Funktion wichtiger Nervenbahnen beruhende, Blasenstörungen gehören zu den häufigsten Begleiterscheinungen der MS. Im Verlauf der Erkrankung sind 50 bis 80 Prozent der Patienten davon betroffen. In 2 Prozent der Fälle sind Blasenstörungen alleiniges Erstsymptom, aber bei immerhin 10 bis 14 Prozent wesentlicher Teil der Erstsymptomatik. Zwischen dem Schweregrad der Blasenstörung und dem Ausmaß der Spastik besteht ein enger Zusammenhang, was dafür spricht, dass im Wesentlichen Schädigungen des Rückenmarks für die Blasenstörung verantwortlich sind.
Umgang mit Spastik im Alltag
Für Menschen, die an Multipler Sklerose und Spastik leiden, können alltägliche Anpassungen einen großen Unterschied machen. Die Unterstützung durch Familie, Freunde und Selbsthilfegruppen spielt eine entscheidende Rolle. Sie bieten nicht nur emotionale Unterstützung, sondern auch praktische Hilfe und wertvolle Informationen. Betroffene können ihren Alltag durch ergonomische Hilfsmittel, Wohnraumanpassungen, Zeitmanagement, regelmäßige angepasste körperliche Aktivität, Entspannungstechniken und eine ausgewogene Ernährung verbessern.
Anpassungen und Hilfsmittel
Alltägliche Anpassungen können einen großen Unterschied machen. Die Unterstützung durch Familie, Freunde und Selbsthilfegruppen spielt eine entscheidende Rolle. Sie bieten nicht nur emotionale Unterstützung, sondern auch praktische Hilfe und wertvolle Informationen.
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