Balgrist Pflege bei Querschnittlähmung: Umfassende Versorgung und aktuelle Forschung

Eine Querschnittlähmung stellt Betroffene und ihre Angehörigen vor immense Herausforderungen. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte der Pflege und Behandlung von Menschen mit Querschnittlähmung, von der Akutversorgung bis hin zu innovativen Forschungsansätzen, die darauf abzielen, die Lebensqualität der Betroffenen nachhaltig zu verbessern.

Definition und Ursachen der Querschnittlähmung

Eine Querschnittlähmung ist definiert als Folge einer Schädigung des Rückenmarks nach einem Unfall oder durch eine Krankheit. Die Schädigung der darin verlaufenden motorischen und sensiblen Bahnen sowie des vegetativen Nervensystems führt zur Lähmung der Muskulatur unterhalb des Verletzungsniveaus, zu einer Veränderung der Sensibilität (Schmerz, Temperatur, Tast- und Lagesinn) und zu Störungen der vegetativen Funktionen. Als neurologisches Niveau wird das kaudalste Segment mit beidseitig normaler sensomotorischer Funktion bezeichnet. Sind nur Teile des Rückenmarks betroffen, können typische inkomplette Querschnittsyndrome unterschieden werden.

Traumatische Ursachen

Traumatische Querschnittlähmungen entstehen mehrheitlich (>60 %) bei Verkehrs- und bei Sportunfällen. Die Inzidenz der traumatischen Querschnittlähmungen in Deutschland beträgt 25/1 Mio. Einwohner und in der Schweiz 19.9/1 Mio. Einwohner. Eine traumatische Querschnittlähmung tritt über alle Altersgruppen gleich verteilt auf. Rund 60 % sind Paraplegiker und 40 % Tetraplegiker. 2/3 der traumatisch Querschnittgelähmten sind Männer (70 % zu 30 %). Eine Verletzung der Wirbelsäule ist in 7,5 % der Fälle mit einem spinalen Trauma verbunden. Die neurologischen Ausfälle sind durch mechanische, thermische oder elektrische Einwirkung auf das Rückenmark (Kontusion, Distraktion, Durchtrennung oder Kompression durch Fraktur/Hämatom oder dadurch bedingte Ischämie, Druckwelle bei Schussverletzungen oder Strom-/Hitze) verursacht. Die assoziierte Ödembildung verursacht häufig eine zusätzliche, z. T. reversible Verschlechterung der Ausfallsymptomatik in den ersten Stunden und Tagen.

Nicht-traumatische Ursachen

Nicht traumatische Querschnittlähmungen sind ein heterogenes Cluster verschiedener Erkrankungen. Im Englisch sprachigen Bereich spricht man von „Spinal Cord Disorder“. Die folgenden Krankheiten können sich im Rückenmark manifestieren: Tumoren, Metastasen, Hämatome, Ischämien, degenerative Erkrankungen (z. B. Spinalkanalstenose) eine transverse Myelitis (z. B. im Rahmen eines systemischen Lupus erythematosus, „mixed connective tissue disease“, Sjögren’s Syndrom, Sklerodermie, Antiphospolipid Syndrom oder rheumatoide Arthritis), Infektionen (z. B. Tuberkulose, SARS-CoV-2), toxisch-allergische Reaktionen, autoimmun Erkrankungen, metabolische Erkrankungen z. B. Porphyrie. Grundsätzlich unterscheidet sich die Behandlung einer nicht traumatischen Querschnittlähmung nicht wesentlich von den oben beschriebenen Prinzipien. Ergänzend muss die Grunderkrankung leitliniengerecht diagnostiziert und behandelt werden.

Diagnostik

Die neurologische Untersuchung (ISNCSCI) sollte so früh wie möglich nach Eintreten der Querschnittlähmung durchgeführt werden und kann auch als Frühindikator für eine Komplikation (z. B. Nachblutung) genutzt werden. Die Qualität der Untersuchung verbessert sich durch Schulung dieser spezialisierten neurologischen Untersuchung. Die neurologische Untersuchung sollte den Empfehlungen der ASIA entsprechend durchgeführt werden. Es empfiehlt sich mit der Prüfung der Sensibilität („pin prick“ und „light touch“) von kranial her zu beginnen. Die Untersuchung der Motorik beschränkt sich in der Akutphase auf die Testung der Muskelkraft der 10 beidseitigen Schlüsselmuskeln in 10 Myotomen.

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ASIA-Klassifikation

In der letzten Revision wurden zwei Konzepte überarbeitet: 1) eine neue Definition für die Dokumentation von nicht auf die Querschnittlähmung bezogenen Schädigungen, wie z. B. Der Definition entsprechend, unterscheidet sich die komplette von der inkompletten Querschnittlähmung insbesondere durch das Vorhandensein oder Fehlen der „sakralen Aussparung“. Findet sich eine perianale Sensibilität in den Segmenten S4-S5 oder eine willkürliche Analkontraktion (= sakrale Aussparung vorhanden), wird die Querschnittlähmung als inkomplette, bei fehlender perianaler Sensibilität als komplette Querschnittlähmung bezeichnet. Bei der Untersuchung der perianalen Sensibilität muss immer auch eine Rektaluntersuchung zur Beurteilung des Sphinktertonus und der willkürlichen analen Kontraktion durchgeführt werden.

Die Klassifikation der Querschnittlähmungen gemäß den ASIA-Kriterien ist wie folgt:

• A (Komplett): Keinerlei motorische oder sensible Funktionen in den sakralen Segmenten S4-S5.
• B (Sensibel inkomplett): Sensorische, aber keine motorischen Funktionen unterhalb des neurologischen Niveaus vorhanden, inklusive S4-S5 und keine Muskelkraft drei Segmente unterhalb des neurologischen Niveaus.
• C (Inkomplett): Motorische Funktionen im kaudalsten Segment für willentliche Analkontraktionen oder sensorisch inkomplett und einige motorische Funktionen mehr als drei Segmente unterhalb des neurologischen Niveaus vorhanden.

Bildgebende Verfahren

Sobald sich klinisch Hinweise auf eine Verletzung der Wirbelsäule zeigen, ist eine ergänzende Diagnostik nach Trauma Protokoll indiziert (Leitlinie AWMF 012-019 Polytrauma). Eine initiale Computertomografie (CT) mit einem Spiral-CT bietet einen erheblichen Zeitgewinn in der primären Diagnostik. Danach empfiehlt es sich eine Magnetresonanztomografie, falls es die klinische Situation erlaubt, z. B. beim Monotrauma. Mit einer Untersuchung vor der operativen Versorgung, können die Verletzungen im Rückenmark (Blutung, Ödem, Defekte etc.) wie auch über die Art der Wirbelsäulenverletzungen und der für die Stabilität verantwortlichen Bandstrukturen gezielt und genauer untersucht werden, um die Operation differenziert zu planen. Oft können nicht oder wenig dislozierte Wirbelfrakturen und diskoligamentäre Läsionen der Wirbelsäule erst im Magnetresonanzbild dargestellt werden. Nach Stabilisation der Wirbelsäule mit metallischen Implantaten ist die Bildgebung der Verletzungsstelle im MRI beeinträchtigt.

Akutversorgung und Stabilisierung

Bei der präklinischen Versorgung von Menschen mit traumatischer Rückenmarkverletzungen steht neben der Sicherung bzw. Wiederherstellung der Vitalfunktionen insbesondere die Vermeidung von weiteren Schädigungen im Rahmen der Bergung und des Transportes (Transporttrauma). Sekundärschäden durch unsachgemäße Bergung und fehlerhafte Immobilisation des Patienten können zu einer bleibenden Verschlechterung der neurologischen Situation und somit gravierenden Folgen für das weitere Leben führen. Als Entscheidungshilfe für eine allfällige Wirbelsäulenimmobilisation haben sich die Canadian C-Spine Rules bewährt. Diese beziehen als Hochrisikofaktoren den gefährlichen Unfallmechanismus, Parästhesien in den Extremitäten und das Alter >65 mit ein. Immobilisationstechniken werden bei allen Patienten mit Verdacht auf eine Verletzung der Wirbelsäule oder klinischem Verdacht auf eine Querschnittlähmung großzügig eingesetzt. Standard ist die Stabilisation der Halswirbelsäule, sei es anfangs durch manuelle Stabilisierung mit dem Halsschienengriff (z. B. während der Abnahme eines Motorradhelms) oder durch die anschließend möglichst frühzeitige Anlage eines stabilen Halskragens.

Die Wiederherstellung der Statik und Belastungsstabilität der Wirbelsäule wird heute meist operativ durch offene oder geschlossene Reposition und anschließende Stabilisation durch dorsale und/oder ventrale Osteosynthese durchgeführt. Eine konservative Therapie durch spezielle Lagerung oder äußere Stabilisierung (z. B. Halo-Fixateur, Korsett) bis zur knöchernen Ausheilung kann in seltenen Fällen (Patienten im Wachstumsalter) indiziert sein. Das invasive Vorgehen ermöglicht in der Regel eine rasche Mobilisierung der Patienten nach der Versorgung und trägt damit zur Senkung des Risikos typischer Komplikationen wie Thromboembolien, Pneumonien oder Dekubitalulzera bei. Ausserdem führt die zeitnahe (<8 Stunden) operative Versorgung zu einer Verbesserung der neurologischen Erholung.

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Begleitverletzungen

Bei einer Verletzung der Wirbelsäule ist immer auch auf entsprechende Begleitverletzungen zu achten. Schwere Kopfverletzungen (SHT) gehen in bis zu 6 % mit Schädigungen der Halswirbelsäule einher, zervikale Wirbelsäulentraumata in bis zu 40 % mit einem SHT einher. Bei thorakalen Wirbelfrakturen sind Rippenfrakturen, Herz- und Lungenkontusionen, Hämato-/Pneumothoraces, Paravertebral- und Mediastinalblutungen sowie Pankreasverletzungen mit möglicher posttraumatischer Pankreatitis häufig. Bei Verletzungen der Lendenwirbelsäule kommt es zu Leber- und Milzverletzungen, retroperitonealen Hämatomen und Verletzungen der Nieren.

Spezifische querschnittbedingte vegetative Dysfunktionen

Die spezifischen querschnittbedingten vegetativen Dysfunktionen inklusive kardiovaskuläre Funktionsstörungen sind Folge des Ausfalls autonomer Funktionen. Im Gegensatz zum parasympathischen Nervensystem (Hirnnerven III, VII, IX und X und Nervenwurzeln S2-S4) läuft die sympathische Innervation mit Ursprung in den spinalen Segmenten T1-L2 (Nucleus intermediolateralis) über die Rami communicantes zum Grenzstrang und dann zu den Spinalnerven.

Neurogener Schock

Die akute traumatische Querschnittläsion führt durch den Ausfall der sympathischen Innervation zu einem Überwiegen des Parasympathikus. Der neurogene Schock beschreibt die hämodynamische Veränderungen im Rahmen des spinalen Schocks mit den Symptomen Hypotonie, Bradykardie und Hypothermie, auch bekannt als klassische Trias des neurogenen Schocks. Ergänzend können die folgenden Symptome des spinalen Schocks auftreten: Störung der bronchopulmonalen, viszeralen und der Schweisssekretion, der Blasen- und Darm- und der Sexualfunktion. Eine seltene Komplikation ist auch das neurogene Lungenödem. Posttraumatisch kann in den ersten Sekunden bis Minuten der Bludruck durch das adrenerge System aufrecht erhalten werden. In der Folge kommt es zur Hypotonie durch den Ausfall des sympathischen Nervensystems. Der neurogene Schock führt zu einer akuten Abnahme des peripheren Gefäßwiderstandes mit Hypotonie und das venöse Pooling zu einer Abnahme des kardialen Preloads. Sie tritt bei Läsionen oberhalb T6 häufig auf und stellt insbesondere bei der Mobilisation des Patienten ein Problem dar.

Bradyarrhythmien und Sinusbradykardien treten infolge des Ausfalls der sympathischen Versorgung von T1-T4 bei vielen tetraplegischen Patienten im Akutstadium auf. Ein initialer Sinusstillstand ist selten. Die Bradykardie bessert sich meist nach der Phase des spinalen Schocks. Vorsicht ist jedoch geboten bei Manipulationen am Patienten, wie beispielsweise bei trachealem Absaugen, Intubation oder Bronchoskopie. Nach Abklingen des spinalen Schocks kann es bei einer Läsionshöhe T6 oder höher als Ausdruck des chronischen Stadiums einer Querschnittlähmung zur autonomen Dysregulation (Dysreflexie ) mit gefährlicher, unkontrollierter Hypertonie kommen. Der dabei beobachtete massive Blutdruckanstieg stellt eine lebensbedrohliche Komplikation dar, die sofort behandelt werden muss. Falls die Ursache (in 95 % überfüllte Blase) nicht umgehend gefunden werden kann, eignen sich Nitrate (duch Senkung der Vorlast) oder Antihypertensiva wie Urapidil oder Nicardipin zur Kontrolle der Hypertonie.

Die durch Vasoplegie bedingte relative Hypovolämie, oft durch eine blutungsbedingte absolute Hypovolämie verstärkt, wird primär durch die Infusion von Volumenersatzmitteln therapiert. Bei persistierendem Schock werden Katecholamine eingesetzt, bevorzugt Noradrenalin zur Vasokonstriktion, bei ventrikulärer Dysfunktion auch Dobutamin. Der arterielle Mitteldruck sollte mindestens 70 mmHg und idealerweise gar 90 mmHg betragen, da der erhöhte Blutdruck die neurologische Erholung begünstigt. Bei Verletzungen oberhalb von T6 kommt es durch den Ausfall der sympathischen Innervation des Herzens zu ausgeprägten symptomatischen Bradykardien bis hin zur Asystolie; diese können spontan vor allem in den ersten zwei Wochen nach Querschnittlähmung auftreten, insbesondere jedoch bei vagalen Reizen (z. B. Akut wird mit intravenösem Atropin therapiert, bei rezidivierendem Auftreten kann unter Berücksichtigung der Kontraindikationen Orciprenalin in einer Dosierung von 10-30 mg/Tag p.o. dreimal am Tag eingesetzt werden.

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Atemfunktion

Querschnittläsionen verursachen in Abhängigkeit von der Läsionshöhe eine Lähmung der inspiratorischen und exspiratorischen Muskulatur. Die fehlende Kraft der inspiratorischen Muskulatur führt zu einer Abnahme der inspiratorischen Vitalkapazität und somit zu einer reduzierten totalen Lungenkapazität. Folge davon kann eine Hypoventilation sein. Die reduzierte Kraft der exspiratorischen Muskulatur führt zu einer Abnahme des exspiratorischen Reservevolumens (ERV). Bei nur geringer Abnahme der funktionellen Residualkapazität (entspricht der Atemruhelage) beobachtet man einer Erhöhung des Residualvolumens. Folge der geschwächten Atemmuskulatur ist ein schwacher Hustenstoß und damit ein vermindertes Vermögen, die Luftwege von Sekret freizuhalten.

Querschnittläsionen unterhalb L1 beeinträchtigen die Atemfunktion kaum. Läsionen von T5-T12 führen durch die Lähmung der abdominalen Muskulatur und der Interkostalmuskulatur zur Beeinträchtigung von forcierter Ausatmung und Hustenstoß. Bei Läsionen von T1-T5 nimmt die Schwächung der Interkostalmuskulatur progressiv zur Läsionshöhe zu. Dadurch wird der Hustenstoß (Cough Peak Flow) und damit die Möglichkeit Sekret abzuhusten entscheidend beeinträchtigt. Der Cough Peak Flow kann auch als Prädiktor für die erfolgreiche Extubation bzw. Dekanülierung genutzt werden. Bei Läsionen oberhalb C4-C8 erfolgt die Exspiration nur passiv. Bei Läsionen C4 und höher kommt es zum Ausfall der Zwerchfellatmung. Patienten mit Läsionen C2 oder höher bleiben in der Regel abhängig von einer mechanischen Ventilation, während bis zu 80 % der Patienten mit einer Läsion C3 und C4 erfolgreich von der initialen mechanischen Ventilation entwöhnt werden können. In der Frühphase oder zu einem späteren Zeitpunkt kann die Implantation eines Zwerchfellstimulators erwogen werden. Das Überwiegen des parasympathischen Einflusses (via N. vagus) auf die Luftwege hat eine Verengung der Luftwege (Bronchokonstriktion) und eine Hypersekretion zur Folge.

Innovationen und Forschung

Die Deutsche Stiftung Querschnittlähmung (DSQ) sieht in der Forschung „den einzigen Weg, die Querschnittlähmung zu überwinden“. Deshalb fördert die Stiftung die wissenschaftliche Forschung über Querschnittlähmung. Weiterer Schwerpunkt: die Behandlung und Rehabilitation querschnittgelähmter Menschen. Konkret zeichnet die DSQ Wissenschaftler und Mediziner für erfolgsversprechende Projekte aus. Der zwischen 5.000 und 25.000 Euro dotierte Preis ist einer der am höchsten medizinischen Forschungspreise in Deutschland. Mit Fördersummen zwischen 5.000 und 25.000 Euro gilt der Preis als einer der am höchsten dotierten medizinischen Forschungspreise in Deutschland. Zudem werden Förderpreise für soziales Engagement vergeben. 1990 auf Initiative der Fördergemeinschaft der Querschnittgelähmten in Deutschland e.V.

Antikörpertherapie

Können Antikörper die Rehabilitation von Menschen mit akuter traumatischer Querschnittlähmung verbessern? Dies haben Forschende an 13 Kliniken in Deutschland, der Schweiz, in Tschechien und Spanien untersucht, unter Leitung der Universität Zürich, der Zürcher Universitätsklinik Balgrist und des Universitätsklinikums Heidelberg. Erstmals überhaupt konnten gut abgrenzbare Patientengruppen identifiziert werden, die einen klinisch relevanten Behandlungseffekt zeigten. Die aktuellen Studienergebnisse erscheinen jetzt vorab online in der renommierten Fachzeitschrift „The Lancet Neurology“.

Die Expertinnen und Experten untersuchten in einer multizentrischen klinischen Studie (NISCI trial: Nogo-A Inhibition in acute Spinal Cord Injury Study) den Antikörper NG101 (Anti-Nogo-A), der das körpereigene Protein Nogo-A blockiert und damit neutralisiert. Dieses Protein hemmt bzw. verhindert bei einer akuten Verletzung die Regeneration von geschädigten Nervenfasern im Rückenmark, wie mehrere internationale Studien im Tiermodell gezeigt hatten. An der klinischen Studie nahmen insgesamt 126 Personen im Alter von 18 bis 70 Jahren teil, die an einer akuten kompletten bis inkompletten Querschnittlähmung durch eine Rückenmarksverletzung im Halsbereich litten (so genannte Tetraplegie, die auch die Arm- und Handfunktionen beeinträchtigt). 78 Personen wurden mit dem Antikörper behandelt, der direkt in den Spinalkanal injiziert wurde; die übrigen 48 Personen erhielten ein auf gleiche Weise verabreichtes Placebo. Ein vollständiger Behandlungszyklus bestand aus sechs Injektionen parallel zur normalen stationären Behandlung. Die Studie war randomisiert, doppelblind und placebokontrolliert, d. h. weder die Behandelten noch die Behandelnden wussten, wer den Antikörper und wer das Placebo erhielt. Eine standardisierte Untersuchung an Hand-Arm-Muskeln zeigt, ob sich motorische Funktionen bei den Patienten erholen. Diese Muskelgruppen sind für Patienten mit Tetraplegie (hoher Querschnittlähmung die zusätzlich auch die Arm- und Handfunktionen betreffen) von größter Bedeutung im Alltag. Nach sechs Monaten verglichen die Forschenden die Wirkung zwischen den mit Antikörpern behandelten und den unbehandelten (Placebo-)Patienten.

Die Behandlung zeigte bei Patientinnen und Patienten mit einer kompletten Querschnittlähmung keine Verbesserungen der motorischen Funktionen. In der Patientengruppe mit inkompletter Querschnittlähmung führte die Behandlung mit Antikörpern zu signifikanten Verbesserungen sowohl in der willkürlichen Ansteuerung der gelähmten Muskeln als auch in der Selbstständigkeit der Patientinnen und Patienten im Alltag. Darüber hinaus zeigte sich, dass der Antikörper allgemein gut verträglich ist und bisher keine damit verbundenen Nebenwirkungen aufgetreten sind. Weitere Studien müssen nun diese erstmals erreichten klinischen positiven Befunde bei Patientinnen und Patienten mit akuter inkompletter Querschnittlähmung bestätigen. Eine Folgestudie mit einem weiterentwickelten Antikörper wird bereits im Dezember 2024 beginnen. Initiiert und organisiert wurde die multinationale Studie von der Universität Zürich, Prof. Martin Schwab, und von der Zürcher Universitätsklinik Balgrist, Prof. Armin Curt, in enger Zusammenarbeit mit dem Universitätsklinikum Heidelberg, Prof. Norbert Weidner, der federführend die Lancet-Publikation betreut hat.

Weitere Forschungsansätze

• Forschungsförderpreis 2019: Eine Studie analysiert das Gangverhalten und Gangstörungen bei querschnittgelähmten Patienten mit einer Restfunktion an Bewegung (inkomplette Querschnittlähmung). Diese Untersuchungen sollen helfen, den Behandlungsverlauf zu verbessern und das mögliche zukünftige Erholungspotential abzuschätzen.
• Forschungsförderpreis 2017: Dr. Akbar konnte durch bildgebende Verfahren zeigen, dass die muskuloskelettalen Strukturen der Schultern von Menschen mit Querschnittlähmung im Vergleich zu gleichaltrigen Fußgängern einem wesentlich höheren Verschleiß unterliegen. Betroffene entwickeln sehr häufig Schmerzen.
• DSQ Innovationspreis 2014: Die Entwicklung eines Roboterarms, der die Lebenssituation der Anwender zum Positiven verändern kann. Das Hilfsmittel helfe „mit großer Präzision, Bewegungen im Alltag zu bewältigen. Insbesondere bei Aktivitäten, die dem Benutzer ein unabhängiges Leben ermöglichen.
• DSQ Innovationspreis 2012: Die Ulrich Alber GmbH wurde für das Engagement und die Weiterentwicklung des besonderen Elektroantriebs e-motion für Rollstühle ausgezeichnet. Der Antrieb verbessert erheblich die Mobilität von behinderten Personen und sie zusätzlich mit einem therapeutischen Nutzen verbunden.
• DQS Forschungsförderpreis 2009: Am Beispiel des Sehnerves erforscht Prof. Fischer und sein Team, wie bestimmte Nervenzellen in einen regenerativen Zustand überführt und damit zu einem Wachstum motiviert werden können.
• DSQ Innovationspreis 2008: Dr. Rupp entwickelte mit seinem Team ein Modul, das es einem querschnittgelähmten Pianisten ermöglicht, die Fuß-Pedalsteuerung eines Flügels zu ersetzen.
• DSQ Forschungsförderpreis 2005: Dr. Armin Buss untersuchte mit Hilfe molekularbiologischer Techniken Rückenmarksgewebe von verstorbenen Patienten, um die molekularen Programme der durchtrennten ZNS-Nervenzellen auf ihr regeneratives Potential zu untersuchen.
• DSQ Forschungsförderpreis 2003: Grundlagenforschung zur Regeneration von Nervenzellen durch die Entwicklung neuer Gentransfermethoden.

Soziales Engagement und Inklusion

Neben der medizinischen und therapeutischen Versorgung spielt das soziale Engagement eine entscheidende Rolle für die Lebensqualität von Menschen mit Querschnittlähmung. Die DSQ vergibt auch Preise für besonderes soziales Engagement, um Initiativen zu würdigen, die sich für die Inklusion und Teilhabe von Querschnittgelähmten einsetzen.

• Aletsch-Arena Bettmeralp: Die Aletsch Arena AG hat das faszinierende Panorama für Menschen im Rollstuhl erreichbar gemacht.
• Johannes Schoenen: In Eigeninitiative unterstützte Johannes Schoenen eine Krankenschwester, die krankheitsbedingt querschnittgelähmt wurde.
• Miniatur Wunderland Hamburg: An diesen Abenden können ausschließlich Rollstuhlfahrer in Ruhe und ohne Drängen die große Ausstellung besuchen.

Prävention

Die Prävention von Querschnittlähmungen ist ein wichtiges Anliegen. Herr H. Kranz organisiert seit vielen Jahren Präventionsveranstaltungen („No risk, no fun“) an Schulen. Dabei sensibilisiert er die Gruppe der 14- bis 16-Jährigen für die Risiken von unfallbedingten Rückenmarkverletzungen. Zudem informiert er über die Probleme von Menschen mit Querschnittlähmung. Der Projekttag der Präventions-Kampagne der DSQ macht auf vielfältige Weise auf die Gefahren in der Freizeit, im Straßenverkehr und beim Sport aufmerksam.

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