Morbus Parkinson ist eine fortschreitende neurodegenerative Erkrankung, von der weltweit etwa 4,1 Millionen Menschen betroffen sind. Allein in Deutschland leiden schätzungsweise 250.000 bis 280.000 Menschen an dieser Krankheit. Angesichts des raschen demografischen Wandels wird erwartet, dass sich diese Zahl bis zum Jahr 2030 verdoppeln wird, was eine erhebliche medizinische Herausforderung darstellt.
Die Parkinson-Krankheit, umgangssprachlich auch als „Schüttelkrankheit“ bezeichnet, ist vor allem durch Zittern gekennzeichnet. Sie ist im Bereich der Neurologie neben Demenz eine der häufigsten Erkrankungen. Eine frühzeitige Erkennung und die richtige Therapie ermöglichen es Betroffenen, ein möglichst normales Leben zu führen.
Einführung
Dieser Artikel bietet einen Leitfaden für die strukturelle Herangehensweise an die Behandlung von Parkinson-Patienten mit Rückenproblemen. Er beleuchtet die Komplexität der Erkrankung, ihre Auswirkungen auf die Wirbelsäule und die Notwendigkeit eines krankheitsspezifischen Ansatzes.
Parkinson und seine Auswirkungen auf die Wirbelsäule
Patienten mit Morbus Parkinson leiden häufig unter Haltungsstörungen, die auf gestörte Reflexe und altersbedingte Veränderungen der Wirbelsäule zurückzuführen sind. Myofasziale Überlastung und Muskelatrophie führen oft zu einer fortschreitenden Haltungsinstabilität, die mit der Dauer und Schwere der Erkrankung zunimmt. Zusammen mit den typischen Gang- und Gleichgewichtsstörungen, die mit Stürzen und sturzbedingten Verletzungen einhergehen, kommt es häufig zu einer deutlichen Beeinträchtigung der Lebensqualität.
Ein Drittel aller Parkinsonpatienten weist eine Deformität auf, wobei ein signifikanter Anteil eine schwerere spinale Deformität aufweist, die mit negativen Folgen für die Lebensqualität einhergeht. Die häufigste Deformität ist die klassische gebeugte Simian-Haltung. Andere häufige Arten von Deformitäten sind Kamptokormie, Antecollis, Pisa-Syndrom und Skoliose.
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Diagnostik und Beurteilung
Die Diagnosestellung bei Parkinsonpatienten mit Rückenproblemen beginnt mit einer gründlichen Anamnese, die sich auf die Symptome konzentriert, aber auch die Bedürfnisse und Erwartungen des Patienten einbezieht. Anschließend sollte eine gründliche neurologische Untersuchung durchgeführt werden. Bei Verdacht auf ein Kompressionssyndrom im Rücken sollte eine gezielte MRT gemacht werden. Im Falle einer klinisch signifikanten Deformität muss sich die körperliche Untersuchung auch auf die Starrheit der Deformität konzentrieren. Hierbei ist zu beachten, dass sowohl eine Deformität als auch gleichzeitig ein Kompressionssyndrom vorliegen kann.
Konservative und neurologische Behandlung
Der erste Schritt im Behandlungsprozess ist die optimale pharmakologische Einstellung des Parkinsonpatienten. Hierzu gehört nicht nur die neurologische Behandlung des Morbus Parkinson, sondern ebenso eine adäquate Schmerztherapie zur Linderung von Schmerzen infolge von sagittaler Imbalance, Spondylarthrosen, Diskopathie und Vertebrostenose. Allein hierdurch kann es zu einer deutlichen Verbesserung der Mobilität kommen.
Eine weitere konservative Behandlung kann angewendet werden, wenn eine Deformität nicht starr ist und von einem myelopathischen Bild keine Rede ist. Eine Optimierung der Medikation ist auch beim Pisa-Syndrom obligatorisch, da dieses vermehrt mit dem Einsatz von Neuroleptika, Antiemetika und/oder Cholinesterasehemmern verbunden ist. Die Erstbehandlung in diesem Fall besteht daher auch in einer medizinischen Anpassung. Eine andere konservative Behandlungsoption kann die Verabreichung von Botulinumtoxin-Injektionen in die Bauchmuskulatur sein.
Bevor eine Operation in Erwägung gezogen wird, sollte der Parkinsonpatient auch eine Überweisung für eine intensivierte Physiotherapie und idealerweise eine stationäre Rehabilitation erhalten. Dies dient auch im Sinne einer präoperativen Konditionierung (Stichwort «präoperative Rehabilitation») der Optimierung von Stand- und Gangkoordination, der Aufdehnung von bereits progredienten Kontrakturen, der Steigerung der kardiologischen Belastungsreserve und dem Erlernen von Bewegungs-, Übungs- und Trainingsmustern, welche dem Patienten dann auch nach einer grossen Korrekturoperation nicht mehr fremd sind. Das präoperative Anpassen von Ganghilfen und die Gewöhnung daran gehören ebenso zu den Grundlagen einer vernünftigen präoperativen Planung beim Patienten mit Morbus Parkinson und fortgeschrittener Deformität der Wirbelsäule.
Im Falle eines radikulären Syndroms oder einer neurogenen Claudicatio kann, wie auch bei Patienten ohne Mb. Parkinson, eine gezielte Schmerztherapie in Betracht gezogen werden. Bei einem myelopathischen Bild ist eine konservative Therapie nicht angezeigt. Bei einer unzureichenden Wirkung konservativer Behandlungen sollte der Patient an einen spezialisierten Wirbelsäulenchirurgen überwiesen werden, welcher nebst spinaler Erfahrung in der Deformitätenchirurgie auch die notwendige Infrastruktur zur Behandlung perioperativer Herausforderungen und Komplikationen bei Mb. Parkinson anbieten kann.
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Chirurgische Behandlung
Ein Parkinsonpatient kann wegen begrenzter Haltungsveränderungen, Stenosen der Wirbelsäule, die zu Kompressionssyndromen führen, oder einer Kombination aus beidem für eine chirurgische Behandlung in Betracht kommen. Es ist jedoch wichtig, zu erkennen dass diese Patientenkategorie medizinisch sehr komplex ist und dass Rückenprobleme in dieser Gruppe multifaktorieller Genese sein können. Dies erfordert einen krankheitsspezifischen Ansatz und eine gute Patientenauswahl.
Der Chirurg und der Patient müssen bei der Indikation erkennen, dass eine Wirbelsäulenoperation bei Parkinsonpatienten mit einer höheren Komplikationsrate verbunden ist als eine Wirbelsäulenoperation bei Patienten ohne Parkinson. Die Parkinsonkrankheit führt zu einem erhöhten Risiko für postoperative Komplikationen, einschließlich kardialer, urogenitaler und neurologischer Komplikationen, akuten Blutverlusts, Blutarmut und des damit verbundenen Bedarfs an Bluttransfusionsprodukten. Es gibt auch ein erhöhtes Risiko für Reoperationen.
Der Eckpfeiler der chirurgischen Indikation sollte eine Kombination aus Therapiewunsch seitens des Patienten und den zu erwartenden Ergebnissen und Komplikationen sein. Das Ziel der Behandlung ist die Linderung der Symptome und kann darin bestehen, die Mobilität zu erhöhen und die Schmerzen zu lindern.
Die Deformität bei der Parkinson-Krankheit ist progressiv, auch gibt es in der Literatur immer mehr Hinweise darauf, dass ein Parkinsonpatient seiner zunehmenden Deformität weniger Kompensationsmechanismen entgegensetzen kann, als dies bei Patienten mit adulter spinaler Deformität ohne Mb. Parkinson der Fall ist. Daher ist die Analyse des sagittalen Gleichgewichts und seiner Kompensationsmechanismen für einen chirurgischen Behandlungsplan unerlässlich. Wenn der Patient eine normale sagittale Balance aufweist, dann reicht eine kurzstreckige und gezielte Operation aus. Wenn jedoch ein sagittales Ungleichgewicht und eine Deformität vorliegen, ist eine kurzstreckige Behandlung oder Instrumentierung kontraindiziert. Die Ergebnisse der Literatur haben gezeigt, dass bei kurzstreckiger chirurgischer Intervention beim Patienten mit sagittaler und/oder koronarer Imbalance die Komplikationsraten erhöht sind. Eine Korrektur zur Wiederherstellung der Bilanz ist dann obligatorisch.
Die Einteilung der Symptomschwere beim Mb. Parkinson nach dem Hoehn- Yahr-Score korreliert nicht nur mit dem Grad der Deformität, sondern auch mit dem Erfolg der Operation. Je höher der Hoehn-Yahr-Score präoperativ ist, desto grösser ist jedoch auch das Risiko für postoperative Komplikationen. Die präoperative Erfassung des Scores ist als Bezugspunkt im Rahmen einer Langzeitbehandlung der Parkinsonpatienten sinnvoll. So kann auch bei Mb. Parkinson und geringer Symptomschwere einer adulten spinalen Deformität strategisch geplant und operativ korrigiert werden wie bei Patienten ohne Mb. Parkinson.
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Die operative Wiederherstellung der sagittalen und frontalen Statik ist erforderlich, um ein gutes und nachhaltiges Ergebnis zu erzielen. Vor diesem Hintergrund muss eine Bewertung vorgenommen werden, die Erwartungen an die Patienten festgelegt und ein Behandlungsplan erstellt werden, der nicht nur den Operationsplan, sondern auch den prä- und postoperativen Verlauf umfasst.
Präoperative Planung
Vor der Operation muss eine umfangreiche Diagnostik durchgeführt werden. Diese besteht aus Röntgenaufnahmen der gesamten Wirbelsäule in aufrechter Position von lateral und ap. Darüber hinaus erfolgt eine MRT-Untersuchung.
Risiken einer Wirbelsäulen-OP bei Parkinson
Die Parkinson-Krankheit führt zu einem erhöhten Risiko für postoperative Komplikationen, einschließlich kardialer, urogenitaler und neurologischer Komplikationen, akutem Blutverlust, Blutarmut und des damit verbundenen Bedarfs an Bluttransfusionen. Es besteht auch ein erhöhtes Risiko für Reoperationen.
Camptocormia und Bent Spine Syndrom
Morbus Parkinson (MP) ist der häufigste Grund einer Behinderung beim älteren Patienten. Neben den bekannten neurologischen Symptomen kann diese Behinderung auch durch progrediente Wirbelsäulendeformitäten und pathologische Wirbelkörpereinbrüche verursacht bzw. verstärkt werden.
Die Camptocormia („Bent spine“-Syndrom) wird als abnormale, schwere und nicht freiwillig bedingte Vorbeugung des Körpers definiert, die während des Stehens und Gehens manifest wird und sich zunächst in liegender Stellung bessert. Die Prävalenz beträgt knapp 7 %. Sie wird durch Schwäche der Bauch- und/oder Paravertebralmuskulatur auf Basis einer Myopathie verursacht und nicht als direkte Erkrankung der Wirbelsäule angesehen.
Neben der Kyphose kann auch eine Skoliose mit der Konvexität zur Seite der stärkeren Symptomatik auftreten. Typisch ist hier das Fehlen einer Ausgleichskrümmung, sodass die Wirbelsäule deutlich aus dem Lot gerät („Pisa-Syndrom“).
Als dritter Faktor ist eine signifikante Häufung von Osteoporose im Vergleich zu einer gleichaltrigen Kontrollgruppe zu nennen, dadurch kann es auch durch Wirbelfrakturen zur erhöhten Rate an Deformitäten kommen. Die signifikant reduzierte Körperkraft korreliert mit der reduzierten Knochendichte der Parkinsonpatienten.
In Kombination mit den MP-Gangstörungen und den übrigen neurologischen Problemen können diese Deformitäten die Lebensqualität massiv beeinträchtigen. Sie können schwere Rücken- und Kreuzschmerzen sowie radikuläre Ausfälle und schließlich eine vollständige Gehunfähigkeit erzeugen.
Die konservative Behandlung ist praktisch wirkungslos, kann das Auftreten der Verkrümmungen nicht verhindern und auch die Lebensqualität nicht verbessern. Es gibt derzeit keine spezifische pharmakologische Therapie der primären axialen Myopathie. Die „deep brain stimulation“ wird kontroversiell diskutiert. Ein Übungsprogramm wird empfohlen, kann aber die Progredienz der Deformitäten nicht wirklich stoppen. Daher ist bei entsprechend schweren und eindeutig progredienten Fällen nur die operative Korrektur und Versteifung (sowie Dekompression, wenn notwendig) in der Lage, die Lebensqualität deutlich zu verbessern.
Patienten und Technik (Beispielhafte Studie)
Eine retrospektive Untersuchung der operativen Therapie von Deformitäten im Rahmen von MP zwischen 2008 und 2014 umfasste 10 weibliche und 5 männliche Patienten im Alter von 73 (63-81) Jahren, die wegen Deformitäten bei neurologisch verifiziertem MP operiert wurden. Es handelte sich durchwegs um große Eingriffe.
OP-Indikationen waren bei 5 Patienten Kyphose, bei 5 Kyphoskoliose (Kombination von Camptocormia und Pisa-Syndrom), bei 2 Patienten Skoliose nach einer 2-Etagen-Fusion lumbal und bei 3 Patienten Kyphose nach Wirbelkörperkompressionsfraktur (L1-2, L4 und Th12-L2), Letztere mit Unmöglichkeit des Sitzens oder Stehens wegen Schmerzen und Caudasymptomatik in dieser Stellung.
Die Therapie bestand aus Pedikel- Subtraktionsosteotomien (PSO), langstreckigen dorsalen Spondylodesen, anterioren Wirbelkörperresektionen mit vorderer Dekompression, Ersatz durch Titancage und posteriorer Instrumentierung. Die posterioren Instrumentationen wurden dabei mit zementierten Pedikelschrauben durchgeführt. Bei eindeutigen Fällen von degenerativer Spondylolisthese, erosiver Osteochondrose, Drehgleiten oder ausgeprägter Foramenstenose erfolgte zusätzlich eine vordere Stabilisierung mittels PLIF („posterior lumbar interbody fusion“) oder TLIF („transforaminal lumbar interbody fusion“).
Die Nachuntersuchungsperiode betrug 36 Monate (24-78). Die Nachuntersuchung umfasste OP-Dauer, Schmerzempfindung nach visueller Analogskala versus präoperativ, subjektive Patientenbeurteilung, Korrektur von Kyphose und Skoliose, Komplikationen und Reoperationen.
Ergebnisse (Beispielhafte Studie)
Die OP-Zeit betrug 245 (160-380) Minuten. Die Kyphose konnte bei Camptocormia durchschnittlich um 46° (15-84°) verbessert werden, nach osteoporotischen Wirbelfrakturen um 22° (12-40°), die Skoliosekorrektur betrug 15° (8-23°).
Die subjektiven klinischen Ergebnisse waren bei 5 Patienten sehr gut, bei 5 gut, bei 3 mäßig und bei 1 schlecht; 1 Patient konnte nicht befragt werden. Der Schmerz nach visueller Analogskala betrug präoperativ 8,4 und bei der Nachuntersuchung 3.
Die Rate der Komplikationen lag bei 9/15: 1x sich sehr langsam rückbildende motorische Caudasymptomatik ohne Sensibilitätsverlust und ohne Blasen-/Mastdarmentleerungsstörung, verursacht durch Fraktur des Wirbels kranial der Fusion 2 Wochen postoperativ; 2x reversible Paresen L4, L5; 1x Stablockerung L5/S1; 1 Stabluxation; 1 kraniale Wirbelfraktur; 2 kaudale Wirbelfrakturen; 1 postoperatives schweres Psychosyndrom.
8/15 Patienten mussten innerhalb des ersten postoperativen Halbjahres reoperiert werden: 2 kraniale Fusionsverlängerungen (1 mit Dekompression); 3 kaudale Fusionsverlängerungen; 1 Dekompression, 1 Schraubenwechsel + AxiaLIF-Stabilisierung L3-S1, 1 Implantatwechsel nach Stabbruch.
Diskussion
Camptocormia bei MP basiert auf neurogenen oder myogenen Veränderungen, aber nicht auf primären Wirbelsäulenveränderungen wie etwa Morbus Bechterew. Das EMG-Muster ist ähnlich den Veränderungen bei einer Myositis. Camptocormia tritt bei schwerer Verlaufsform des MP mit axialer Prädominanz, motorischen Fluktuationszeichen und dysautonomen Symptomen auf, häufig mit spondylarthrotischen Veränderungen und Schmerz.
Die konservative Behandlung der Camptocormia ist schwierig, da die Deformität nicht auf dopaminerge Medikamente reagiert und die Ergebnisse der stereotaktischen Stimulation im Allgemeinen als schlecht angesehen werden.
Daher bleiben als einzige wirkungsvolle Therapie die operative Dekompression, Aufrichtung und Fusion, obwohl die operative Deformitätenbehandlung beim MP in praktisch der gesamten orthopädischen Literatur eine hohe Rate an technischen Komplikationen und Reoperationen aufweist.
Allgemeine Informationen zu Wirbelsäulenoperationen
Eine Wirbelsäulen-OP ist für die meisten Menschen kein Wunscheingriff und die Angst vor den Risiken der Wirbelsäulen-OP ist zumeist groß. Wirbelsäulenoperationen gehören zu den häufigsten und erfolgreichsten Eingriffen, die von spezialisierten Chirurgen durchgeführt werden. Obwohl jede Operation mit Risiken verbunden ist, hat die Wirbelsäulenchirurgie eine sehr hohe Erfolgsquote und eine niedrige Komplikationsrate. Bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten, die sich einer Wirbelsäulenoperation unterziehen, kommt es zu einer deutlichen Verringerung der Schmerzen und einer Verbesserung der allgemeinen Beweglichkeit bei Minderung der Schmerzen. Das Risiko von Komplikationen ist in der Regel gering.
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