Maßnahmen und Ziele bei Apoplex: Ein umfassender Überblick

Jährlich erleiden in Deutschland rund 270.000 Menschen einen Schlaganfall, was ihn zu einer häufigen Ursache für Tod oder bleibende Behinderungen macht. Ein Schlaganfall (Apoplex, Insult oder Stroke) ist ein plötzlich auftretendes Ereignis einer Funktionsstörung des Gehirns. Ursachen sind zu 80 Prozent eine Mangeldurchblutung des Gehirns (Hirnembolie, Hirninfarkt) und zu 20 Prozent eine Hirnblutung. Dabei ist die Versorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen eingeschränkt oder abgeschnitten. Die Zellen in den betroffenen Gehirnregionen gehen zugrunde. Es ist entscheidend, die Anzeichen frühzeitig zu erkennen und rasch zu handeln, um die bestmöglichen Behandlungsergebnisse zu erzielen.

Ursachen und Risikofaktoren

Ein Schlaganfall kann verschiedene Ursachen haben. Die Mehrheit aller Schlaganfälle (ca. neun von zehn Schlaganfällen) ist auf eine Durchblutungsstörung bei Gefäßverschlüssen im Gehirn (Ischämie) zurückzuführen. Vordringliches Ziel der Behandlung ist hier die schnelle Wiederherstellung der Blutzirkulation, weil es beim ischämischen Schlaganfall, oft auch als Hirninfarkt bezeichnet. Durch den Verschluss oder die Verengung eines hirnversorgenden Blutgefäßes kommt es zur Minderversorgung eines Hirnareals mit Sauerstoff und lebenswichtigen Nährstoffen. Ein Pfropf (Thrombus) verstopft das Gefäß und das Blut kann nicht mehr richtig fließen, um die Gehirnzellen zu versorgen. Ursache sind häufig Blutgerinnsel aus vorgelagerten Gefäßen, z. B. Oder, insbesondere bei Patienten mit Vorhofflimmern, verschließt ein aus dem Herzen mit dem Blutstrom angeschwemmtes Blutklümpchen ein Hirngefäß. Bei jüngeren Erwachsenen kann ein Gefäßwandriss mit Einblutung zwischen die Schichten der Gefäßwand ursächlich sein: Es handelt sich um die sog. Dissektion einer Arterie. Tritt dies im Bereich hirnversorgender Arterien auf (zervikale arterielle Dissektion/CAD), kann das einen Schlaganfall (Insult) auslösen. Die seltenere, dafür aber umso gefährlichere Ursache eines Schlaganfalls sind Einblutungen in das Hirngewebe aufgrund erkrankter Blutgefäße. Ein solcher hämorrhagischer Schlaganfall, oft auch als Hirnblutung bezeichnet, geht auf den Riss kleinerer Hirngefäße zurück, die oft durch einen langjährig bestehenden Bluthochdruck (Hypertonie) geschädigt sind. Das Problem bei Hirnblutungen besteht darin, dass Blut in das umliegende Hirngewebe gelangt und dort die Nervenzellen zerstört. Hier gilt es bei der Behandlung, die Blutung und Flüssigkeitsausbreitung in das Hirngewebe zu stoppen und ggf. Seltener kann eine sog. Subarachnoidalblutung einen Schlaganfall verursachen. In diesem Fall gelangt Blut meist aus einer Gefäßaussackung (Aneurysma) in den mit Hirnflüssigkeit gefüllten Subarachnoidalraum, d. h. in den Raum um Gehirn und Rückenmark. Das Aneurysma muss durch einen Katheter-Eingriff oder eine Operation verschlossen werden. Ursächlich können aber auch angeborene oder erworbene Gefäßfehlbildungen sein. Letztendlich gibt es aber auch Schlaganfälle, deren Ursache nicht geklärt werden kann und die häufig auch bei jüngeren Menschen auftreten. Der Mediziner spricht dann von einem kryptogenen Schlaganfall. Experten vermuten kleine Blutgerinnsel (Embolien) unbekannten Ursprungs (ESUS: „embolic stroke of undetermined source“, heißt embolischer Schlaganfall ungeklärter Ätiologie). Bei einer Thrombose der Hirnvenen (Sinusvenenthrombose, d. h.

Es sind vor allem „Wohlstandserkrankungen“, die Gefäßverkalkungen (Arteriosklerose) sowohl an kleineren Hirngefäßen (Mikroangiopathie) als auch an größeren Gefäßen (Makroangiopathie) wie der Halsschlagader nach sich ziehen. Der wichtigste Risikofaktor ist dabei der Bluthochdruck, weil er sowohl zu Hirninfarkten als auch zu Hirnblutungen führen kann. Wenn ein Diabetes mellitus und Fettstoffwechselstörungen zusammenkommen, spricht man auch vom sogenannten metabolischen Syndrom, bei dem der Stoffwechsel z. T. erheblich gestört ist. Ausgelöst und verstärkt wird das metabolische Syndrom und somit auch das Risiko für Schlaganfälle durch Übergewicht (insbesondere ein hoher Taille-Hüft-Quotient), Bewegungsmangel, und Fehlernährung. Auch Alkoholkonsum und/oder psychischer Stress erhöhen das Schlaganfallrisiko. Hinzu kommt als weiterer Schlaganfall-Risikofaktor eine bestimmte Form der Herzrhythmusstörung, die absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern. Wenn die Vorhöfe nicht mehr richtig pumpen, sondern nur „flimmern“, können sich dort Blutgerinnsel (Thromben) bilden, die dann vom Herzen mit dem Blutstrom in die Gehirnarterien gelangen und dort Gefäßverschlüsse, also akute Schlaganfälle, auslösen können. Bei Frauen kann außerdem auch der Hormonhaushalt einen Einfluss auf das Schlaganfallrisiko haben.

Weitere Risikofaktoren sind:

• Dauerstress und hohe Luftverschmutzung
• Bluthochdruck in der Schwangerschaft (Präeklampsie)
• Hormonelle Verhütung
• Hormonersatztherapie wegen Beschwerden durch die Wechseljahre und Hormonschwankungen

Ein aktiver, beweglicher Lebensstil mit regelmäßiger Ausdauerbelastung hilft, dem Schlaganfall vorzubeugen.

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Symptome erkennen: Der FAST-Test

Anzeichen eines Schlaganfalls sind vor allem plötzlich auftretende neurologische Krankheitszeichen wie Seh- oder Sprachstörungen, Lähmungen oder Gefühlsstörungen im Gesicht oder an den Armen und Beinen. Oft ist nur eine Körperhälfte betroffen. Um einen Schlaganfall schnell zu erkennen, kann der FAST-Test helfen:

• F wie „Face“ (Gesicht): Ist das Gesicht verzogen, hängt ein Mundwinkel herunter?
• A wie „Arms“ (Arme): Beide Arme sollen nach vorn ausgestreckt mit den Handflächen nach oben gleichzeitig angehoben und waagerecht gehalten werden.
• S wie „Speech“ (Sprache): Die Aussprache eines einfachen Satzes ist lallend oder verwaschen, Silben werden verwechselt, der Betroffene muss nach Wörtern suchen oder es werden falsche Buchstaben gesprochen.
• T wie „Time“ (Zeit): Tritt auch nur eines der beschriebenen Anzeichen akut auf − keine Zeit verlieren und sofort die 112 anrufen! Denn „Time ist Brain“.

Weitere Symptome können sein:

• (Dreh-)Schwindel und Unsicherheit beim Stehen, schwankender Gang, oder der Betroffene fühlt sich wie bei Seegang.
• Koordinationsstörungen, z. B.
• Sehstörungen, z. B.
• Bewusstlosigkeit, Atmung und Puls setzen aus.

Auch, wenn derartige Anzeichen nur kurzzeitig auftreten, könnten sie Zeichen einer Mangeldurchblutung sein und müssen ernst genommen werden. Sie können einen Schlaganfall ankündigen. Mediziner sprechen von einer Transitorisch Ischämischen Attacke (TIA). Eine medizinische Abklärung ist auch dann dringend erforderlich, wenn die Symptome zwischenzeitlich abklingen, denn TIAs sind oft Vorboten eines schweren Schlaganfalls. Auch bei nur gering ausgeprägten Schlaganfall-Symptomen, einem sog. „Minor Stroke“ oder „kleinen Schlaganfall“, muss eine rasche Untersuchung und Behandlung erfolgen.

Akuttherapie: "Time is Brain"

Ein Schlaganfall muss so schnell wie möglich behandelt werden - jede Minute zählt. Es gilt das Motto „time is brain“, damit es nicht zu bleibenden Schäden durch Absterben von Gehirnzellen kommt. Je schneller die Behandlung erfolgt, desto höher sind die Chancen auf eine weitgehende oder vollständige Genesung. Bereits beim Anruf der 112 sollten die Symptome geschildert werden sowie die Vermutung, dass es sich um einen Schlaganfall handeln könnte. Denn die Leitstelle weiß dann, dass ein Krankenhaus mit einer sog. „Stroke Unit“ angefahren werden muss. Das ist eine spezialisierte neurologische Einrichtung an Kliniken zur optimalen Versorgung von Schlaganfällen.

Um zu unterscheiden, ob es sich um einen Hirninfarkt (ischämischer Schlaganfall) oder um eine Hirnblutung handelt, werden bildgebende Untersuchungen durchgeführt. Dabei handelt es sich um Schichtaufnahmen des Gehirns, entweder mittels Computertomographie (CT) oder mittels Kernspin- bzw. Magnetresonanztomographie (MRT). Meist erfolgt dabei auch eine Darstellung der hirnversorgenden Gefäße (CT- oder MR-Angiographie). Darüber hinaus erfolgt eine Laboruntersuchung des Bluts. Des Weiteren wird immer ein EKG zum Nachweis bzw.

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Etwa vier von fünf Schlaganfällen sind ischämischer Natur, d.h. es kommt durch den Verschluss oder die Verengung eines hirnversorgenden Blutgefäßes durch ein Blutgerinnsel (sogenannter Thrombus) zur Unterversorgung eines Hirnareals mit Sauer- und Nährstoffen. In der Folge entstehen die neurologischen Ausfälle (wie z.B. Sprachstörungen, Schwindel oder Lähmungserscheinungen). Ischämische Schlaganfälle werden auch als „Hirninfarkt“ bezeichnet. Seltener sind hämorrhagische Schlaganfälle, die auch als Hirnblutungen bezeichnet werden. Wenn ein Blutgefäß im Gehirn platzt, kommt es zu Einblutungen in das Gehirn mit einer Schädigung des Hirngewebes. Das betroffene Areal wird nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt und es kommt zu neurologischen Ausfällen. Ziel der Akuttherapie ist, die Versorgung betroffener Hirnregionen schnellstmöglich wiederherzustellen, damit es nicht zu bleibenden Schäden kommt.

Behandlungsmethoden

• Thrombolyse (Lyse-Therapie): Bei einem ischämischen Schlaganfall muss das durch ein Blutgerinnsel akut verstopfte Gefäß so schnell wie möglich wiedereröffnet werden. Dies kann durch eine medikamentöse Therapie erfolgen, die als Thrombolyse (kurz auch: „Lyse“) bezeichnet wird. Grundsätzlich sollte die Lysetherapie innerhalb von 4,5 Stunden nach Beginn der Schlaganfallsymptome begonnen werden. Neue Studien haben gezeigt, dass unter bestimmten Umständen eine Lysetherapie auch noch später erfolgreich sein kann.

• Thrombektomie: Reicht eine Lysetherapie zur Auflösung des die Arterie verstopfenden Blutgerinnsels nicht aus, gibt es die Möglichkeit der sogenannten Thrombektomie, einem Eingriff, bei dem das Blutgerinnsel mechanisch entfernt wird. Dabei werden meist Katheter verwendet, die an ihrer Spitze ein Drahtgeflecht (Stent) besitzen. Diese Katheter werden so weit in das Hirngefäß vorgeschoben, dass sie hinter den Thrombus zu liegen kommen. Dann wird das Gittergeflecht an der Stelle des Thrombus entfaltet, so dass sich das Gerinnsel darin verfängt. Vor allem beim Verschluss großer Hirngefäße erfolgt eine Thrombektomie.

• Behandlung von Hirnblutungen: Zunächst wird versucht, die Ausbreitung der Blutung zu bremsen, durch Senkung des Blutdrucks und ggf. den Einsatz gerinnungsaktiver Medikamente. Bei ausgedehnten Hirnblutungen wird operiert.

• STEMO (Stroke Einsatz-Mobile): In Berlin läuft derzeit ein Modellprojekt mit sogenannten STroke Einsatz-MObilen (STEMO). Das sind speziell konzipierte Rettungswagen, die mit einem Computertomographen und einem Minilabor ausgerüstet sind. Vorteil: Alle Untersuchungen inklusive mit Bildgebung und Notfalllabor erfolgt im STEMO bereits vor dem Transport in die Klinik. Es kann sogar die Thrombolyse, die medikamentöse Therapie zur Auflösung des ursächlichen Blutgerinnsels, bereits im Wagen begonnen werden.

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Weitere Maßnahmen in der Akutphase

• Blutdruck und Blutzucker des Schlaganfall-Patienten müssen exakt eingestellt werden.
• Bewusstlose oder beatmungspflichtige Patienten kommen direkt auf die Intensivstation und werden ganzheitlich überwacht.
• Bei einem sehr großen Apoplex kann ein Hirnödem entstehen, das eine intensivmedizinische Behandlung erfordert.

Rehabilitation: Zurück ins Leben finden

Die Rehabilitation nach einem Schlaganfall ist stets individuell, denn letztlich gleicht kaum ein Schlaganfall dem anderen. Die ersten rehabilitativen Schritte beginnen jedoch bereits kurz nach der Aufnahme ins Akutkrankenhaus.

Phasen der Rehabilitation

Die Rehabilitation nach einem Schlaganfall beginnt schon auf der Stroke Unit im Krankenhaus, Näheres unter Frührehabilitation. Sie wird dann je nach Bedarf in mehreren Phasen weitergeführt, Näheres unter Rehabilitation > Phasen A-F. Diese führen von der Frührehabilitation über eine neurologische Anschlussrehabilitation bis hin zur beruflichen Rehabilitation und anderen Maßnahmen zur Rehabilitation und Teilhabe von Menschen mit Behinderungen, z.B. Leistungen zur sozialen Teilhabe.

• Frührehabilitation: Oberstes Ziel der Frührehabilitation (kurz: Frühreha) nach einem Schlaganfall ist es, die körperlichen Funktionen wiederherzustellen. Besonderes Augenmerk gilt hierbei den Körperfunktionen, die durch den Schlaganfall womöglich geschädigt wurden. Je früher geeignete Therapiemaßnahmen und Übungen umgesetzt werden, desto eher können die Schlaganfall-Symptome behandelt und schwerere Folgeschäden verringert werden. Die Frührehabilitation mit Krankengymnastik, Ergo- und Sprachtherapie unterstützt die Rückbildung neurologischer Ausfälle.

• Stationäre und ambulante Rehabilitation: Ein großer Teil der Schlaganfall-Patienten absolviert nach der Akutklinik eine Rehabilitation. Die Rehabilitation findet meistens stationär, also in einer Rehabilitationsklinik, statt und wird in der Regel vom zuständigen Kostenträger für drei Wochen bewilligt. Für ältere Schlaganfall-Patienten kommen grundsätzlich zwei medizinische Fachrichtungen in Frage, die neurologische und die geriatrische Rehabilitation. Neben der stationären Rehabilitation gibt es ambulante Rehabilitationszentren. Diese haben den Vorteil, dass Patienten abends und am Wochenende Zuhause sind und im heimischen Umfeld erproben können, ob das Training mit den Therapeuten sie gut auf die Aktivitäten ihres täglichen Lebens vorbereitet.

Therapieansätze in der Rehabilitation

• Physiotherapie: Physiotherapie kann einen wesentlichen Behandlungsbeitrag leisten, wenn infolge eines Schlaganfalls das Bewegungssystem betroffen ist oder wenn Lähmungen eingetreten sind. Die physiotherapeutische Behandlung beginnt sehr rasch nach einem Schlaganfall, also bereits in der Klinik. Die Behandlung wird in der (neurologischen) Rehabilitation und anschließend in der freien Praxis Ihres Physiotherapeuten fortgesetzt. Zahlreiche Physiotherapeuten sind durch spezielle Weiterbildungen für die Behandlung von neurologischen Patienten besonders qualifiziert. Spezielle Konzepte wie die Bobath-Methode oder die „Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation“ (PNF) helfen dir, gestörte Bewegungsmuster neu zu erlernen. Dabei werden gezielt Gleichgewicht, Koordination und Kraft trainiert, um deine alltägliche Mobilität zu verbessern.

• Ergotherapie: Während die Physiotherapie den Fokus auf Beweglichkeit legt, konzentriert sich die Ergotherapie auf alltägliche Handlungen. Hier lernst du, elementare Bewegungsabläufe wie das Trinken aus einer Tasse oder das Anziehen wieder selbstständig durchzuführen. Die Ergotherapie hilft bei der Feinmotorik und beim (Wieder-)Erlernen vom Arbeiten mit Gegenständen.

• Logopädie: Bei einer Sprachstörung (Aphasie) können Sprachverständnis und/oder Sprachkodierung gestört sein; bei einer Sprechstörung (Dysarthrie) sind die Sprechmuskeln beeinträchtigt - Logopäden trainieren die Kommunikation. Etwa ein Drittel der Schlaganfallpatienten leidet unter Aphasien (Sprachstörungen) oder Dysphagien (Schluckstörungen). Bei einer Aphasie arbeitet der Logopäde mit dir an Sprechen, Verstehen, Schreiben und Lesen.

• Neuropsychologie: Gesichtsfeldausfälle oder eine Aufmerksamkeitsstörung (Neglect) führen zu Einschränkungen der Verkehrstauglichkeit und können auch die Wahrnehmung und Orientierung im häuslichen Umfeld beeinträchtigen. Die neuropsychologische Rehabilitation zielt darauf ab, diese Defizite zu minimieren. Dabei werden spezielle standardisierte Verfahren zur Diagnose eingesetzt und individuelle Behandlungspläne erstellt.

Ziele der Rehabilitation

• Verlorengegangene Funktionen so weit wie möglich wiederherzustellen.
• Kompensationsstrategien einzuüben, z.B. die linke Hand als „Ersatzhand“ zu trainieren.
• Patienten bei einer notwendigen Umstellung des Lebensstils zu unterstützen, um einen wiederholten Schlaganfall zu vermeiden.
• Die körperlichen Funktionen wiederherzustellen.
• Das gewohnte Alltagsleben - so weit wie möglich - wiederherzustellen.

Innovationen in der Rehabilitation

• Gangroboter: Modernste Gangroboter unterstützen besonders in der frühen Phase nach dem Schlaganfall.
• Individuelle Software: Spezielle Software stimmt Rehabilitationsmaßnahmen individuell ab, um die Regeneration gezielter und schneller zu fördern.
• Virtuelle Realität und therapeutische Spiele: Virtuelle Realität und therapeutische Spiele wie MusicGlove für die Handrehabilitation machen die Therapie motivierender und interaktiver.

Langfristige Betreuung und Nachsorge

• Medikamentöse Therapie: Nach einem ischämischen Schlaganfall, auch bei einem „Mini-Schlaganfall“ (TIA), erfolgt eine therapeutische Beeinflussung der Blutgerinnung, um das Risiko zu minimieren, dass sich ein neues Blutgerinnsel bildet und zu einem Folgeschlaganfall führt. Oft wird dafür Aspirin/ASS eingesetzt, da es die Blutplättchenbildung hemmt. Wenn ein Vorhofflimmern ursächlich war, erfolgt die sogenannte Antikoagulationstherapie.

• Risikofaktoren minimieren: Die Risikofaktoren für Folgeschlaganfälle sind die gleichen wie beim Erstschlaganfall. Wichtig ist die medikamentöse Einstellung von Blutdruck, Diabetes mellitus und Cholesterin.

• Psychologische Unterstützung: Viele Patientinnen und Patienten entwickeln in Folge des Schlaganfalls eine Depression, da sich ihr Leben massiv verändert hat und sie mit Folgen oder gar schweren Behinderungen leben müssen. Eine Depression ist eine schwere Erkrankung, die von Anfang an konsequent behandelt werden muss.

• Selbsthilfegruppen: Oft hilft es Betroffenen, sich mit anderen z.B. Sowohl für Schlaganfall-Patienten selbst als auch für deren Angehörige können Schlaganfall-Selbsthilfegruppen eine große Unterstützung sein, um mit den Folgen und Auswirkungen eines Schlaganfalls zu leben. Die Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe ist eine gute Adresse, wenn es darum geht, Kontakt zu Selbsthilfegruppen aufzunehmen.

Alltag meistern

• Hilfsmittel: Je nach Bedarf kann Ihnen Ihr Arzt auch geeignete Hilfsmittel verschreiben, die Ihren Alltag unter Umständen erleichtern.
• Umgang mit Einschränkungen: Entscheidend ist, dass Betroffene und ihre Angehörigen und Bezugspersonen die verbleibenden neurologischen Symptome verstehen und mit ihnen umgehen lernen. Lähmungen und Spastik begrenzen den Einsatz der betroffenen Gliedmaßen, meist mehr des Armes und der Hand als des Beines. Dies bedarf einer gezielten Krankengymnastik, ggf. aber auch einer medikamentösen oder Spritzentherapie und des Einsatzes von Hilfsmitteln. Koordinationsstörungen können Zielbewegungen und das Gehen beeinträchtigen.
• Kommunikation: Für die Betroffenen ist es oft extrem frustrierend, wenn sprachliche Kommunikation nicht gelingt oder wenn auf bestehende Handicaps nicht oder falsch eingegangen wird. Die Beratung von betreuenden Personen über den richtigen Umgang mit den Betroffenen ist daher enorm wichtig.
• Ernährung: Ein Schlaganfall führt bei etwa der Hälfte der Betroffenen zu einer akuten Schluckstörung, rund ein Viertel der Betroffenen leidet an einer chronischen Schluckstörung (Dysphagie). Ein gestörter Schluckreflex muss immer behandelt werden. Zum einen, weil der Betroffene sonst Gefahr läuft, mangelernährt zu werden. Zum anderen, weil Nahrungsreste in die Lunge gelangen können. Eine besondere Ernährung nach einem Schlaganfall kann eine gute Prävention sein, um einen weiteren Schlaganfall zu verhindern. Mit einer gesunden Ernährung im Alter können Risikofaktoren wie zu hohe Cholesterin- oder Zuckerwerte durchaus in Schach gehalten werden, die als Ursache für einen Schlaganfall gelten können. Orientieren Sie sich an den Grundregeln der „mediterranen Diät“: Eine Mischkost aus viel Obst und Gemüse, Olivenöl, Fisch sowie wenig rotem Fleisch.

Mobilität und Teilnahme am Straßenverkehr

• Autofahren: Ob Sie nach einem Schlaganfall wieder Auto fahren können, sollten Sie zunächst mit Ihrem Arzt besprechen. Zur Überprüfung Ihrer Eignung können Sie sich bei der zuständigen Fahrerlaubnisbehörde Ihrer Kommune melden. Die Behörde wird dann entscheiden, welche Untersuchung für Sie in Frage kommt.
• Fliegen: Sofern Personen mobil sind und der zuständige Arzt die Erlaubnis gegeben hat, dürfen sie nach einem Schlaganfall fliegen.

Prävention: Das Risiko minimieren

Die Gefahr, einen Schlaganfall mit all seinen gefürchteten Folgen zu erleiden, kann man jedoch durch Prävention auch abwenden. Vieles haben Schlaganfallpatienten/-patientinnen selbst in der Hand.

• Gesunde Lebensweise: Vorbeugen lässt sich durch eine gesunde Lebensweise, die auf fettreiche Ernährung und Rauchen verzichtet und Bewegung einschließt.
• Risikofaktoren kontrollieren: Wichtig ist die medikamentöse Einstellung von Blutdruck, Diabetes mellitus und Cholesterin.
• Bewegung: Ein aktiver, beweglicher Lebensstil mit regelmäßiger Ausdauerbelastung hilft, dem Schlaganfall vorzubeugen. Präventionskurse unter Anleitung von speziell fortgebildeten Physiotherapeuten können Sie dabei unterstützen.

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