Umfassende Befunderhebung in der Ergotherapie bei neurologischen Erkrankungen: Methoden und Anwendungen

Die Befunderhebung ist der entscheidende erste Schritt und bildet das unumstößliche Fundament jeder erfolgreichen Ergotherapie. Sie stellt die Weichen für den gesamten nachfolgenden Therapieprozess und ist somit von zentraler Bedeutung für den Behandlungserfolg. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die vielfältigen Aspekte der ergotherapeutischen Befundung, insbesondere im Kontext neurologischer Erkrankungen.

Bedeutung und Ziele der Befunderhebung

Die Befunderhebung in der Ergotherapie bezeichnet den systematischen und zielgerichteten Prozess der Erhebung, Analyse und Interpretation relevanter Informationen über eine Klientin oder einen Klienten. Dieser Prozess umfasst weit mehr als nur das Erkennen von Defiziten. Er schließt gezielte Beobachtungen des Klienten in relevanten Situationen, ausführliche Gespräche zur Anamneseerhebung (Erfassung der Krankengeschichte, des sozialen Umfelds, der bisherigen Erfahrungen und der persönlichen Ziele) sowie den gezielten Einsatz spezifischer, häufig standardisierter Testverfahren und Assessments mit ein. Das primäre Ziel dieser umfassenden Datensammlung ist es, ein klares Bild der individuellen Stärken und Ressourcen, der vorhandenen Einschränkungen und Schwächen, der konkreten Betätigungsanliegen und der daraus abgeleiteten Therapieziele des Klienten zu gewinnen.

Die Relevanz einer strukturierten und sorgfältig durchgeführten Befundung kann nicht hoch genug eingeschätzt werden. Sie ist absolut unerlässlich für die Entwicklung effektiver, maßgeschneiderter Behandlungspläne, die exakt auf die Bedürfnisse und Ziele des einzelnen Klienten zugeschnitten sind. Darüber hinaus sichert eine qualitativ hochwertige Befundung die Nachvollziehbarkeit, Transparenz und somit die Gesamtqualität der ergotherapeutischen Intervention.

Um die Bedeutung und Komplexität der Befundung in der Ergotherapie vollständig zu erfassen, ist ein Verständnis ihrer grundlegenden Ziele, der relevanten Begrifflichkeiten und des prozesshaften Charakters unerlässlich.

Ziele der Befunderhebung

• Informationsgewinnung: Das primäre Ziel ist das systematische Sammeln relevanter Daten über den Klienten.
• Hypothesenbildung: Auf Basis der gesammelten Informationen entwickeln Ergotherapeut:innen fundierte Annahmen (Hypothesen) über die möglichen Ursachen der beobachteten Betätigungsprobleme oder Leistungseinschränkungen.
• Zielformulierung: Ein zentrales, klientenzentriertes Ziel ist die gemeinsame Festlegung von realistischen, messbaren, erreichbaren, relevanten und terminierten (SMART) Therapiezielen. Dieser Prozess erfolgt in enger Absprache mit dem Klienten (und ggf.
• Therapieplanung: Die Ergebnisse der Befundung und die formulierten Ziele bilden die direkte Grundlage für die Erstellung eines individuellen, maßgeschneiderten Interventionsplans.
• Evaluation: Die Befundung dient nicht nur als Ausgangspunkt, sondern auch zur kontinuierlichen Überprüfung des Therapieverlaufs (Verlaufsbefund) und zur abschließenden Bewertung der Zielerreichung (Abschlussbefund).

Abgrenzung und Zusammenhang: Befundung vs. Assessment

• Befundung: Dies ist der übergeordnete, umfassende und dynamische Prozess der Informationssammlung, -analyse und -interpretation in der Ergotherapie.
• Assessment: Ein Assessment ist ein spezifisches Instrument, ein Werkzeug oder eine Methode, das innerhalb des Befundungsprozesses eingesetzt wird. Häufig handelt es sich dabei um standardisierte Testverfahren, strukturierte Beobachtungsprotokolle oder systematische Befragungen (z.B. Fragebögen, Interviews). Assessments sind somit wichtige Werkzeuge, die im Rahmen der umfassenderen Befundung eingesetzt werden, um objektive, reliable und valide Daten zu gewinnen. Sie ergänzen die nicht-standardisierten Methoden wie das Gespräch oder die freie Beobachtung und tragen zu einer fundierten klinischen Entscheidungsfindung bei.

Arten der Befundung

Die Befundung in der Ergotherapie ist kein statischer, einmaliger Akt, der zu Beginn der Therapie abgeschlossen wird.

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• Erstbefund: Dieser findet zu Beginn der Therapie statt und dient der umfassenden Bestandsaufnahme.
• Verlaufsbefund (Re-Assessment): Während des laufenden Therapieprozesses werden in regelmäßigen Abständen Verlaufsbefunde durchgeführt. Diese dienen dazu, Fortschritte zu überprüfen, die Wirksamkeit der Interventionen zu bewerten, die Therapieziele bei Bedarf anzupassen und die weitere Planung zu justieren.
• Abschlussbefund: Am Ende der Therapie oder eines Therapieabschnitts erfolgt der Abschlussbefund. Er dient der Evaluation der gesamten Intervention, der Dokumentation des erreichten Status im Vergleich zum Ausgangsbefund und der Formulierung von Empfehlungen für das weitere Vorgehen (z.B.

Methoden der Befunderhebung in der Ergotherapie

Die Ergotherapie bedient sich einer breiten Palette an Methoden zur Befundung, um der Komplexität menschlicher Betätigung und den individuellen Bedürfnissen der Klient:innen gerecht zu werden. Diese Methoden lassen sich grundsätzlich in zwei Kategorien einteilen: nicht-standardisierte und standardisierte Verfahren.

Nicht-standardisierte Verfahren

• Definition: Diese Methoden zeichnen sich durch ihre Flexibilität aus. Sie folgen keinen starren Regeln bezüglich Durchführung, Auswertung oder Interpretation.
• Freie Verhaltensbeobachtung: Gezieltes Beobachten des Klienten während bedeutungsvoller Alltagsaktivitäten (z.B. Anziehen, Essen zubereiten, Schreiben) in einer möglichst natürlichen Umgebung.
• (Teil-)Strukturiertes Anamnesegespräch: Systematisches Erfragen der Krankheitsgeschichte (Anamnese), der aktuellen Beschwerden, der sozialen Situation, der bisherigen Therapien, der Erwartungen und der persönlichen Ziele des Klienten.
• Zweck: Nicht-standardisierte Verfahren eignen sich besonders gut, um die individuellen Lebensumstände, die persönliche Motivation, subjektive Problemwahrnehmungen, kulturelle Hintergründe und die spezifischen Betätigungsanliegen und Ziele des Klienten zu erfassen.

Standardisierte Verfahren

• Definition: Hierbei handelt es sich um Methoden mit exakt festgelegten Vorgaben zur Durchführung (Materialien, Instruktionen, Zeitrahmen), Auswertung (Scoring, Punktwerte) und Interpretation (Normwerte, Cut-off-Werte).
• Zweck: Standardisierte Assessments und Testverfahren dienen der gezielten, quantifizierbaren Messung spezifischer Fähigkeiten, Funktionen oder Defizite. Ihre Ergebnisse sind vergleichbar - sowohl über die Zeit bei demselben Klienten (Verlaufskontrolle) als auch zwischen verschiedenen Klienten oder im Vergleich zu einer Normstichprobe.
• Beobachtungsbasierte Assessments: Hierbei wird das Verhalten oder die Performanz des Klienten bei der Durchführung spezifischer, vorgegebener Aufgaben oder Aktivitäten systematisch beobachtet und anhand definierter Kriterien bewertet.
• Interviewbasierte Assessments: Diese nutzen strukturierte oder semi-strukturierte Interviewleitfäden, um systematisch Informationen direkt vom Klienten (oder Bezugspersonen) zu erheben.
  • Beispiel: Das Canadian Occupational Performance Measure (COPM) ist ein weit verbreitetes, klientenzentriertes Assessment. Es erfasst mittels eines semi-strukturierten Interviews die vom Klienten selbst benannten Problembereiche in den Kategorien Selbstversorgung, Produktivität und Freizeit. Der Klient bewertet anschließend die Wichtigkeit dieser Betätigungen sowie seine aktuelle Performanz und Zufriedenheit damit.
• Fragebögen: Standardisierte Fragebögen können zur Selbstbeurteilung durch den Klienten oder zur Fremdbeurteilung durch Angehörige oder Therapeut:innen eingesetzt werden. Sie erfassen häufig Symptome (z.B. Schmerz, Müdigkeit), spezifische Fähigkeiten (z.B. Selbstständigkeit im Alltag), psychische Zustände (z.B.
• Weitere Tests:
  • Können spezifische Aspekte wie Handkraft (Dynamometer), Geschicklichkeit (z.B.
  • Andere Verfahren testen spezifische kognitive Domänen wie Aufmerksamkeit (z.B.
• Alltagsaktivitäten (Activities of Daily Living - ADL): Diese Assessments beurteilen die Fähigkeit einer Person, grundlegende (Basis-ADL, z.B. Waschen, Anziehen, Essen) oder instrumentelle (IADL, z.B.

Gütekriterien von Assessments

Die Qualität eines Assessments wird anhand verschiedener Gütekriterien beurteilt:

• Objektivität: Die Ergebnisse sind unabhängig von der Person, die den Test durchführt, auswertet und interpretiert.
• Reliabilität (Zuverlässigkeit): Das Verfahren misst konsistent und zuverlässig. Bei wiederholter Anwendung unter gleichen Bedingungen sollten ähnliche Ergebnisse erzielt werden (z.B.
• Validität (Gültigkeit): Das Verfahren misst tatsächlich das Konstrukt (z.B. Fähigkeit, Merkmal), das es messen soll. Es gibt verschiedene Arten der Validität (z.B.

Ergotherapeut:innen müssen die Gütekriterien der von ihnen eingesetzten Testverfahren kennen und kritisch bewerten. Dies ist notwendig, um die Eignung eines Assessments für die spezifische diagnostische Fragestellung und den individuellen Klienten beurteilen zu können und den Einsatz fachlich zu rechtfertigen.

Auswahl geeigneter Befundmethoden

Die Vielfalt an verfügbaren Befundmethoden, von flexiblen Gesprächen bis hin zu hoch standardisierten Testverfahren, stellt Ergotherapeut:innen vor die Aufgabe, für jede Klientin und jeden Klienten die am besten geeignete Strategie auszuwählen. Bei der Auswahl spielen verschiedene Faktoren eine Rolle:

• Klient*in: Die individuellen Merkmale des Klienten sind zentral.
  • Diagnose und Krankheitsbild: Bestimmte Diagnosen (z.B.
  • Kognitive und physische Fähigkeiten: Der Klient muss in der Lage sein, die Anforderungen des gewählten Verfahrens zu erfüllen (z.B.
  • Kultureller Hintergrund und Sprache: Verfahren sollten kulturell fair sein und Sprachbarrieren berücksichtigen.
• Konkrete Fragestellung: Was genau soll durch die Befundung herausgefunden werden? Geht es um ein breites Screening, die detaillierte Analyse einer spezifischen Funktionsstörung (z.B. Feinmotorik), die Erfassung der Alltagsperformance, die gemeinsame Zieldefinition oder die Evaluation eines Therapieerfolgs?
• Ressourcen:
  • Zeit: Wie viel Zeit steht für die Befundung zur Verfügung?
  • Material: Welche Materialien und Testinstrumente sind vorhanden und zugänglich?
  • Einarbeitungsaufwand: Kennt die Therapeutin oder der Therapeut das Verfahren?

Die Auswahl der geeigneten Befundungsmethode(n) ist letztlich mehr als nur das Abhaken einer Checkliste. Sie erfordert die klinische Urteilsbildung (Clinical Reasoning) des Ergotherapeuten. In der Praxis ist selten eine einzelne Methode ausreichend. Vielmehr ist oft eine Kombination aus nicht-standardisierten und standardisierten Verfahren am sinnvollsten, um ein umfassendes und aussagekräftiges Bild des Klienten zu erhalten. Das Anamnesegespräch und die freie Beobachtung liefern qualitative, kontextbezogene Informationen und bauen die therapeutische Beziehung auf. Der Therapeut oder die Therapeutin muss das notwendige Fachwissen besitzen, um die Stärken und Schwächen verschiedener Verfahren zu kennen, ihre Gütekriterien zu bewerten und sie situationsgerecht und kompetent auszuwählen, anzuwenden und - ganz entscheidend - die Ergebnisse korrekt zu interpretieren und in den Gesamtkontext einzuordnen.

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Dokumentation der Befunderhebung

Eine sorgfältige und umfassende Dokumentation der Befundung ist keine optionale Zusatzaufgabe, sondern ein integraler und unverzichtbarer Bestandteil des professionellen ergotherapeutischen Handelns.

Gründe für eine sorgfältige Dokumentation

• Nachvollziehbarkeit und Transparenz: Eine lückenlose Dokumentation macht den gesamten Prozess der Befundung - von der Informationssammlung über die Interpretation bis zur Zielsetzung - transparent und nachvollziehbar.
• Rechtliche Absicherung: Die Dokumentation dient als wichtiger Nachweis der durchgeführten diagnostischen Maßnahmen und der fachlichen Sorgfalt.
• Kommunikation im Team: Gerade im interdisziplinären Kontext (z.B. in Kliniken, Reha-Zentren) ist eine klare Dokumentation unerlässlich für den effektiven Informationsaustausch zwischen verschiedenen Berufsgruppen (Ärzt:innen, Physiotherapeut:innen, Pflegekräfte, Logopäd:innen etc.).
• Grundlage für Berichte: Die Befundungsdokumentation ist die direkte Basis für das Verfassen von Verlaufs- und Abschlussberichten.
• Qualitätsmanagement und Reflexion: Eine systematische Dokumentation ermöglicht die Evaluation der eigenen therapeutischen Arbeit und der Qualität der erbrachten Leistungen.
• Therapieplanung und -anpassung: Die dokumentierten Befundergebnisse, Hypothesen und Ziele bilden die Grundlage für die fortlaufende Planung der Interventionen.

Inhalte der Dokumentation

• Anamnese: Zusammenfassung der relevanten Informationen aus dem Anamnesegespräch (z.B.
• Beobachtungen: Prägnante Beschreibung relevanter Beobachtungen (z.B.
• Ergebnisse standardisierter Verfahren: Genaue Angabe der eingesetzten Assessments und Testverfahren sowie deren quantifizierbare Ergebnisse (z.B.
• Interpretation der Ergebnisse (Klinische Urteilsbildung): Die reine Auflistung von Daten reicht nicht aus.
• Therapieziele: Klare Formulierung der gemeinsam mit dem Klienten erarbeiteten, SMARTEN Therapieziele.
• Datum und Unterschrift: Jede Dokumentation muss datiert und von der verantwortlichen Therapeutin bzw.

Die Dokumentation fungiert als essenzielles Bindeglied im therapeutischen Prozess. Sie verbindet die Phase der Befundung (Informationssammlung und -analyse) mit der Phase der Therapieplanung und -durchführung sowie der abschließenden Evaluation und Berichterstattung. Sie macht den oft komplexen Denk- und Entscheidungsprozess der Ergotherapeut:innen sichtbar, nachvollziehbar und überprüfbar.

Herausforderungen und Lösungsansätze in der Befunderhebung

Obwohl die Befundung ein zentraler Pfeiler der Ergotherapie ist, stellt ihre Durchführung im therapeutischen Alltag Praktiker:innen immer wieder vor Herausforderungen.

Häufige Herausforderungen

• Zeitmangel: Der wohl am häufigsten genannte Faktor. Im eng getakteten Praxis- oder Klinikalltag stehen oft nur begrenzte Zeitfenster für die initiale Befundung zur Verfügung. Die Durchführung umfassender Gespräche und zeitintensiver Assessments kann unter diesem Druck leiden.
• Ressourcenmangel: Nicht jede Einrichtung verfügt über eine breite Auswahl an aktuellen Assessment-Instrumenten oder die finanziellen Mittel zur Anschaffung. Fehlende oder ungeeignete Räumlichkeiten können die Durchführung bestimmter Tests behindern.
• Mangelnde Erfahrung/Unsicherheit: Berufsanfänger:innen fühlen sich möglicherweise unsicher bei der Auswahl geeigneter Assessments, der Durchführung oder der Interpretation der Ergebnisse.
• Komplexe Klienten: Bei Klienten mit komplexen neurologischen Erkrankungen, Mehrfacherkrankungen oder kognitiven Einschränkungen kann die Befunderhebung besonders anspruchsvoll sein.

Lösungsansätze

• Strukturierte Planung und Vorbereitung: Nehmen Sie sich bewusst Zeit für die Planung der Befundung. Überlegen Sie vorab, welche Informationen zentral sind und welche Methoden (Gespräch, Beobachtung, spezifische Assessments) am wahrscheinlichsten relevante Daten liefern werden.
• Priorisierung und Fokussierung: Nicht jede Befundung muss alle denkbaren Aspekte abdecken. Legen Sie den Fokus auf die Informationen, die für den spezifischen Auftrag (z.B. laut ärztlicher Verordnung) und die drängendsten Probleme des Klienten am relevantesten sind.
• Sinnvolle Kombination von Methoden: Nutzen Sie die Stärken verschiedener Ansätze.
• Digitale Hilfsmittel prüfen: Moderne Technologien können unterstützen.
• Klare Kommunikation mit dem Klienten: Erklären Sie dem Klienten zu Beginn den Zweck und den Ablauf der Befundung. Besprechen Sie gemeinsam, welche Bereiche untersucht werden und warum.
• Kontinuierliche Weiterbildung: Die Landschaft der Assessments und Testverfahren entwickelt sich ständig weiter. Besuchen Sie regelmäßig Fortbildungen, lesen Sie Fachartikel und informieren Sie sich über neue, evaluierte Instrumente und aktuelle Befundmethoden.
• Kollegialer Austausch und Supervision: Nutzen Sie Fallbesprechungen im Team, um komplexe Befundsituationen zu diskutieren, sich über geeignete Assessments auszutauschen oder Unterstützung bei der Interpretation von Ergebnissen zu erhalten.

Ergotherapie bei neurologischen Erkrankungen

Im Bereich der Neurologie werden Erkrankungen des zentralen Nervensystems behandelt. Der Fachunterricht Neurologie befasst sich mit dem Aufbau, der Funktion und den Erkrankungen des Nervensystems. Das Nervensystem besteht aus dem zentralen Nervensystem (ZNS) (Gehirn und Rückenmark), dem peripheren Nervensystem (PNS) und dem vegetativen Nervensystem (VNS).

Eine zentrale Rolle spielt der Begriff der „neuronalen Plastizität“ im Hinblick auf die ergotherapeutische Behandlung. Unser Körper ist in der Lage, selbst nach schweren Schädigungen des zentralen Nervensystems, des Rückenmarks oder des Gehirns wieder Nervenverbindungen aufzubauen. Wir unterstützen Sie dabei, genau diese Bereiche gezielt zu trainieren und zu fördern. Uns liegt es am Herzen, sie kompetent zu unterstützen, damit Sie die größtmögliche Unabhängigkeit im häuslichen und beruflichen Alltag wiedererlangen.

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Klienten mit neurologischen Erkrankungen erfahren viele Einschränkungen in allen Lebensbereichen. Demzufolge spielen die Wiederherstellung, die Förderung, die Verbesserung, sowie der Erhalt von Funktionen und der Handlungsfähigkeit im Alltag eine essentielle Rolle. Um Betroffene zur größtmöglichen Selbständigkeit und Teilhabe zu befähigen, bedient sich die Ergotherapie u.a.

Die Ursachen neurologischer Erkrankungen sind vielseitig. Unter anderem werden folgende Krankheitsbilder behandelt: Epilepsie, Morbus Parkinson, Multiple Sklerose (MS), Chorea Huntington, Amyotrophe Lateralsklerose (ALS), Gullian-Barré-Syndrom (GBS), Myasthenia gravis, Polyneuropathien (PNP), Schädel-Hirn-Trauma (SHT).

Ziel der Ergotherapie ist es, Klienten mit neurologischen Einschränkungen bei der Durchführung von für sie bedeutungsvollen Betätigungen des täglichen Lebens ganzheitlich zu fördern. Hierbei werden neben den Einschränkungen und Ressourcen des Klienten, Chancen und Anforderungen ihrer Umwelt berücksichtigt und mit einbezogen. Im Hinblick auf die neurophysiologischen und neuropsychologischen Symptome wird deren allgemeine Behandlung und jene in Bezug auf die Betätigungsziele des Klienten anhand von Fallbeispielen und praktischen Übungen/ Selbsterfahrungen im Fachunterricht geübt und intensiviert. Eine umfassende ergotherapeutische Diagnostik und individuelle Zielfindung und Therapieplanung bilden die Basis der ergotherapeutischen Arbeit. Entsprechend der Vielzahl an Krankheitsbildern und möglichen Symptomkomplexen kommen verschiedene Behandlungsmethoden und -konzepte zum Einsatz. Ansatzpunkt bildet stets die individuelle und alltagsrelevante Betätigung. Hierbei werden Alltagshandlungen im Rahmen der Behandlung selbst zum Therapiemedium.

Die ergotherapeutische Behandlung konzentriert sich auf die größtmögliche Selbstständigkeit des Patienten. Da die Störungsbilder meist sehr komplex sind, erstrecken sich Schwierigkeiten häufig auf verschiedene Wahrnehmungs- und Funktionsbereiche des menschlichen Körpers. So ist die Vereinbarung individueller Ziele zum Erwerb bestimmter - für den Patienten wichtiger und an diesen angepasster - Handlungskompetenzen dringend notwendig. Die Behandlung erfolgt durch verschiedene Ansätze wie z. Bsp. nach Bobath, Affolter, Johnstone, PNF, Perfetti, F.O.T.T., AOT o.a.. Die Zielsetzung ergotherapeutischer Behandlung bei neurologisch Erkrankten ist das Wiedererlangen und/oder die Erhaltung der Handlungsfähigkeit und damit größtmöglicher Selbstständigkeit und Unabhängigkeit im persönlichen Alltag. Dies umfasst auch den Einsatz von Hilfsmitteln und Kompensationstechniken um mit dem Klienten gemeinsam die größtmögliche Selbstständigkeit zu erreichen.

Ziele ergotherapeutischer Behandlung bei neurologisch Erkrankten

• Steigerung der subjektiven Lebensqualität
• Hemmung und Abbau krankhafter/ fehlerhafter Haltungs- und Bewegungsmuster und Bahnen normaler Bewegungen
• Verbesserung der Sinneswahrnehmung und -verarbeitung (z. Bsp. Verminderung von Missempfindungen)
• Verbesserung von Grob- und Feinmotorik (z. Bsp. Steigerung Gleichgewichtssinn, Verbesserung Handgebrauch)
• Verbesserung von neuropsychologischen Defiziten und Einschränkungen der geistigen Fähigkeiten (z. Bsp. Aufmerksamkeit, Merkfähigkeit, Gedächtnis, Sinnverständnis, Orientierung, Erkennen von Gegenständen, Erfassen von Teilschritten)
• Erlernen von Kompensationsstrategien (Ersatzfunktionen, Einsatz von Hilfsmitteln)
• Beratung und Anleitung bzgl. geeigneter Hilfsmittel und Anpassungen im häuslichen und beruflichen Umfeld
• Training von Alltagsaktivitäten im Hinblick auf die persönliche, häusliche und berufliche Selbstständigkeit
• Steigerung der Belastbarkeit und ggf. Vorbereitung und Begleitung der beruflichen Wiedereingliederung
• Begleitung und Beratung bei der Umsetzung erlernter Strategien oder der Anpassung des Umfeldes (z.B.

Behandlungsorte

• akute und intensive stationäre Behandlung in Krankenhäusern im Rahmen von Komplexbehandlungen (z.B. Neuro-Intensiv, Stoke-units, Normalstationen)
• z.B. neurologische Langzeiteinrichtungen (z.B.

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