Der Begriff Demenz beschreibt einen Zustand, in dem die zuvor normale Denkfähigkeit dauerhaft und über das altersübliche Maß hinaus eingeschränkt ist. Betroffene sind nicht mehr in der Lage, den Alltag selbstständig zu bewältigen. Die Ursachen für Demenzerkrankungen sind vielfältig, wobei neurodegenerative Erkrankungen wie die Alzheimer-Krankheit am häufigsten vorkommen. Aber auch vaskuläre Demenzen, die durch Schlaganfälle oder chronische Durchblutungsstörungen des Gehirns bedingt sind, sind relativ häufig.
Wenn keine relevanten Probleme im Alltag bestehen, spricht man von einer „leichten kognitiven Beeinträchtigung“. Die Störung der Denkleistung kann dabei verschiedene Bereiche betreffen, wie Gedächtnis, Orientierung, Aufmerksamkeit, Sprache oder die Fähigkeit zur Problemlösung. Je nach Ursache der Demenz können in späten oder auch in frühen Krankheitsstadien zusätzlich andere neurologische Symptome auftreten.
Die meisten Demenzerkrankungen beginnen schleichend und bleiben oft lange unbemerkt. Wenn sich das Gedächtnis oder andere kognitive Fähigkeiten dauerhaft und auffällig verschlechtern, ist die erste Anlaufstelle meist die hausärztliche Praxis.
Erste Schritte bei Verdacht auf Demenz
Zunächst findet ein Anamnese-Gespräch statt, in dem die Ärztin oder der Arzt nach aktuellen Beschwerden, Vorerkrankungen, Medikamenten und möglichen Risikofaktoren fragt. Im Anschluss an das Gespräch folgt eine allgemeine körperliche Untersuchung.
Der Hausarzt ist der erste Ansprechpartner und sollte auch so sein. Ein sensibilisierter Hausarzt führt selbst Untersuchungen durch. Wenn die Symptome sehr leicht sind und im Alltag kaum auffallen, sind ausführlichere Untersuchungen erforderlich.
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Kognitive Tests zur ersten Orientierung
Kognitive oder auch neuropsychologische Tests können wichtige Hinweise auf das Vorliegen einer Demenzerkrankung geben. Mittels normierter Fragebögen wie dem DemTect oder dem Mini-Mental-Status-Test (MMST) sowie der einfachen Aufgabenstellung, eine Uhr zu zeichnen (Uhrentest), lässt sich primär das Ausmaß der kognitiven Beeinträchtigung erheben. Derartige Testverfahren dienen allerdings nur als Screening-Untersuchungen, die ohne großen Aufwand Orientierung schaffen, ob weiterführende Diagnostik notwendig ist.
Mini-Mental-Status-Test (MMST)
Der MMST ist der älteste und bekannteste Fragebogentest zur Demenz. Er umfasst unter anderem verschiedene Merk- und Rechenaufgaben. Der Patient muss Fragen zur aktuellen Zeit und zum Raum beantworten, drei Worte nachsprechen, einen einfachen „Rückrechentest" durchführen und die drei Worte des Merkfähigkeitstests wiederholen. Schließlich gibt es einige Sprach- und Schreibtests.
Demenz-Detektion (DemTect)
Dieser Spezialtest zur Früherkennung ist dem MMST überlegen. Der Test enthält fünf Aufgaben. Der Patient muss eine Wortliste wiederholen, eine Zahlenwandelaufgabe lösen und die Flüssigkeit der Sprache prüfen.
Uhren-Test
Bereits das einfache Zeichnen einer Uhr lässt eine Beurteilung des geistigen Zustands des Patienten zu. Aufgrund der zunehmenden visuell-räumlichen Orientierungsprobleme im Verlauf der Krankheit können die Ziffern und Zeiger oft nicht mehr richtig in einem vorgegebenen Kreis angeordnet werden.
Neuropsychologische Testung
Bei einer neuropsychologischen Testung werden Gedächtnis, Aufmerksamkeit, Sprache und verschiedene andere höhere Hirnfunktionen untersucht. Das sind Tests, die mit dem Stift auszufüllen sind oder am Computer.
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Einfachere Untersuchungen wären, dass man einen Kurztest macht. In einem Kurztest werden drei Wörter vorgegeben, 'Auto, Blume, Kerze', dann wird eine kleine Rechenaufgabe - Man muss von 100 sieben abziehen bis 65 runter - gestellt. Damit wird so ein bisschen die Aufmerksamkeit, den Faden halten, die Konzentration geprüft und nachdem die Patienten gerechnet haben, wird gefragt: 'Ich hatte Ihnen eben oder Sie hatten mir drei Wörter wiederholt, wie hießen die? Und die Patienten, die eine deutlichere Ausprägung haben, die können sich nie diese drei Wörter merken.
Ein ausführlicher Gedächtnistest, den wir in der Gedächtnisambulanz machen, ist, dass man 15 Wörter lernen muss und zwar fünfmal hintereinander und dass danach eine zweite Wortliste gelernt wird, auch mit 15 Wörtern und dass danach - nach weiteren 20 Minuten - nach der ersten Wortliste nochmal gefragt wird.
Fachärztliche Untersuchung und Diagnose
Erhärtet sich der Verdacht auf Demenz, erfolgt eine Überweisung zu einem Facharzt oder zu einer Fachärztin für Neurologie, Psychiatrie, Psychotherapie oder Geriatrie. Für den Facharzt sind Kompetenzen im Bereich der Alterskrankheiten seines Faches (Gerontopsychiatrie, Geriatrie = Altersheilkunde) von Vorteil.
Um ein möglichst objektives Bild der Lebenssituation des Betroffenen zu zeichnen, werden neben einer ausführlichen Befragung des Patienten zu seiner Biographie und aktueller Befindlichkeit auch die Schilderungen nahestehender Angehörigen und Bezugspersonen berücksichtigt (Fremdanamnese).
Der (Geronto)Psychiater/Neurologe sucht neben der Gedächtnisstörung nach weiteren Krankheitsanzeichen:
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- Störungen des Denk- und Urteilsvermögens sowie Aufmerksamkeitsstörungen
- Sprachstörung trotz intakter Funktion von Zunge und Kehlkopf
- Unfähigkeit gezielte Handlungen auszuführen, obwohl Muskeln und Nerven intakt sind
- Nichterkennen/Nichtverstehen von Gesprochenem, Gesehenem, Gehörtem oder Getastetem, obwohl die Sinnesorgane intakt sind
- Unvermögen, komplexe geistige Ideen in eine Handlung umzusetzen
Bei einer Demenz greifen die geistigen Störungen in bedeutsamer Weise in das soziale oder berufliche Leben der Patienten ein. Außerdem besteht eine deutliche Verschlechterung gegenüber einem früheren Leistungsniveau. Zudem werden bei Alzheimer-Patienten ein verminderter Antrieb und Störungen im Sozialverhalten beobachtet. Die Erkrankung zeigt den typischen Verlauf, nämlich einen schleichenden Beginn und fortgesetzten geistigen Abbau.
Bildgebende Verfahren
Computer- oder Magnetresonanz-Tomographie geben Einblicke in das Gehirn. Ärzte und Ärztinnen erkennen so Demenzauslöser wie Durchblutungsstörungen und Schlaganfälle. Sie können Hinweise auf eine Altersdegeneration der Hirnsubstanz, eine Verengung versorgender Blutgefäße sowie ein raumforderndes Tumorwachstum liefern. Durch nuklearmedizinische Methoden wie der Single-Photon-Emission-Computertomographie (SPECT) oder Positronen-Emissions-Tomographie (PET) kann die Durchblutung verschiedener Gehirnareale sowie der Glukose-Stoffwechsel des Gewebes untersucht werden. Für die Symptome der Alzheimer-Demenz scheint unter anderem die Ablagerung fehlgefalteter Proteine, sogenannter Amyloid-Plaques ursächlich. Diese können seit einigen Jahren mit Amyloid-PET dargestellt werden.
Der Hauptgrund für die Erstellung von CT- und MRT-Bildern liegt jedoch in der frühzeitigen Erkennung von behandelbaren Ursachen einer Demenz. Dies kann z.B. ein Hirntumor oder eine krankhafte Erweiterung der Hohlräume im Gehirn sein.
Untersuchung von Blut und Nervenwasser (Liquordiagnostik)
Eine Blutabnahme erfolgt, um behandelbare Ursachen einer Demenz zu erkennen, zum Beispiel einen Vitaminmangel. Der Arzt wird bei allen Patienten mit Verdacht auf Demenz auch Blut abnehmen, um einige behandelbare Ursachen einer Demenz rechtzeitig zu erkennen (z.B. Mangel an Vitamin B12 oder an Schilddrüsenhormonen). Da neurologischen Symptomen auch internistische Ursachen zugrunde liegen können, wird mittels breitgefächerter Labordiagnostik der Status relevanter Organsysteme, wie dem Herz-Kreislauf- oder dem Hormonsystem erhoben. So können auch etwaige Mangelzustände an Spurenelementen erfasst werden.
Bei Verdacht auf ein entzündliches Geschehen innerhalb der Schädelkalotte kann durch eine Punktion auf der Höhe Lendenwirbel sogenannter Liquor (Gehirnwasser) aus dem Spinalkanal entnommen werden. Ist die Zahl der Leukozyten oder bestimmter Proteine in der Probe erhöht ist dies ein Hinweis für entzündliche Prozesse. Durch das gehäufte Vorliegen fehlgefalteter Amyloid oder Tau-Proteine im Liquor können altersdegenerative Formen, wie Morbus Alzheimer von Demenzerkrankungen mit vaskulärer Ursache unterschieden werden. Über eine Analyse des Nervenwassers lässt sich die Konzentration von beta-Amyloid und Tau-Protein ermitteln, die bei der Entstehung von Demenz eine zentrale Rolle spielen.
Differenzialdiagnose
Zur Feststellung einer Demenz bei Alzheimer-Krankheit müssen andere Erkrankungen, die ebenfalls Anzeichen einer Demenz zeigen können, abgeklärt werden: Hierzu gehören u.a. eine Verengung der Hirngefäße und das Vorliegen von kleinen Gehirninfarkten (vaskuläre Demenz), eine Demenz mit Lewy-Körperchen, gut- und bösartige Hirntumore, AIDS, eine Parkinson-Krankheit, die Erbkrankheit Chorea Huntington, eine Unterfunktion der Schilddrüse (Hypothyreose) und ein Vitaminmangel z.B. an B12 oder Folsäure. Weiter können Erkrankungen der Nieren, der Leber und der Bauchspeicheldrüse zu einer Demenz führen. Auch Alkohol- bzw. Immer wieder kommt es vor, dass Patienten mit depressiven Erkrankungen aufgrund der psychischen und körperlichen Verlangsamung für dement gehalten werden („Pseudodemenz"). Der Facharzt kann hier mit speziellen Untersuchungen und Tests in der Regel zwischen den beiden Krankheiten unterscheiden.
Bedeutung der neurologischen Untersuchung
Die klinisch-neurologische Untersuchung gehört für Neurologinnen und Neurologen zum Standardrepertoire. Sie umfasst unter anderem eine Untersuchung der Hirnnerven, der Motorik, der Muskelreflexe, der Koordination und der Sensibilität. Die klinisch-neurologische Untersuchung bildet neben der Erhebung der Krankengeschichte die Basis für die Behandlung von Menschen mit Erkrankungen des Nervensystems.
Auffälligkeiten in der körperlichen neurologischen Untersuchung können mit dem Fortschreiten der Alzheimer-Erkrankung in engem Zusammenhang stehen. Sind Auffälligkeiten in der körperlichen neurologischen Untersuchung vorhanden, sind die kognitiven Einschränkungen stärker ausgeprägt. Falls Auffälligkeiten in der körperlichen neurologischen Untersuchung im nicht-kognitiven Bereich vorhanden sind, schreitet die Alzheimer-Erkrankung schneller voran.
Ablauf der Untersuchungen in einer Gedächtnissprechstunde
Um einen reibungslosen Ablauf mit möglichst geringen Wartezeiten zu gewährleisten, sind die Untersuchungen auf mehrere Termine verteilt.
1. Termin:
- Anamnese durch einen Arzt oder eine Ärztin
- Prüfung bereits veranlasster Untersuchungen und Festlegung weiterer notwendiger Untersuchungen
- Ausführliche neuropsychologische Testung
Es ist hilfreich, wenn der Patient bzw. die Patientin zu diesem Termin Vorbefunde, bereits durchgeführte Aufnahmen vom Kopf (CT, MRT) und - falls benötigt - die Brille und das Hörgerät mitbringt. Da Informationen von Angehörigen sehr wichtig sind, sollten diese wenn möglich auch an diesem Termin teilnehmen.
2. Termin:
- In Abhängigkeit von den Ergebnissen des ersten Termins:
- Untersuchung des Nervenwassers (Liquorpunktion)
- MRT (Magnetresonanztomographie) oder CT (Computertomographie)
3. Termin:
- Besprechung der Ergebnisse der Untersuchungen mit dem Patienten bzw. der Patientin und seinen Angehörigen
- Besprechung möglicher Behandlungsansätze
- Prüfung, ob weitere diagnostische Schritte wie z. B. eine PET (Positronenemissionstomographie) durchgeführt werden sollten
Therapie und Behandlungsmöglichkeiten
Bei neurodegenerativen Demenzen (z.B. der Alzheimer-Krankheit) können nur die Symptome, nicht der krankhafte Prozess im Gehirn selbst nachhaltig beeinflusst werden. Spezielle Medikamente können jedoch das Voranschreiten der Symptome über eine Zeit verlangsamen. Das Gleiche gilt für ergotherapeutische Maßnahmen, aber auch für ein optimales soziales Umfeld und eine adäquate pflegerische Betreuung. Für andere Ursachen demenzieller Erkrankungen können ggf. auch sehr effektive Therapiemöglichkeiten bestehen (z.B. Antibiotika- oder Kortison-Therapien bei Entzündungen oder Hormonersatztherapie bei Schilddrüsenunterfunktion).
Die Zukunft der Demenzdiagnostik
Weltweit arbeiten Demenzforscherinnen und -forscher daran, die Diagnostik von Demenzerkrankungen zu verbessern. Ein wichtiges Ziel ist es, Demenzerkrankungen wie Alzheimer früher zu erkennen. Ein weiteres wichtiges Forschungsfeld ist die korrekte Abgrenzung von Demenzerkrankungen. Während die Alzheimer-Krankheit mittlerweile sehr gut zu Lebzeiten eindeutig diagnostiziert werden kann, sind andere, seltenere Demenzen diagnostisch nach wie vor eine Herausforderung, zum Beispiel die Frontotemporale Demenz oder die Chronisch Traumatische Enzephalopathie (CTE), die durch Kopfverletzungen hervorgerufen wird. Hier kann oft erst eine Untersuchung des Gehirns nach dem Tod endgültig Gewissheit bringen. Die Forschung arbeitet daran, auch diese Diagnosen frühzeitig und eindeutig zu ermöglichen.
Dank der Fortschritte in der Forschung ist es mittlerweile möglich, die Alzheimer-Krankheit auch per Bluttest zu erkennen. Allerdings können Bluttests die etablierten Diagnoseverfahren bislang noch nicht ersetzen.
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