Die neurologische Urologie ist ein Spezialgebiet, das sich mit der Diagnose und Behandlung von Blasen- und Darmfunktionsstörungen sowie sexuellen Funktionsstörungen befasst, die durch neurologische Erkrankungen oder Traumata verursacht werden, insbesondere bei Querschnittslähmung. Da Komplikationen im urologischen Bereich lange Zeit die häufigste Todesursache bei Patienten mit suprasakraler Querschnittlähmung darstellten, ist eine umfassende und spezialisierte Betreuung unerlässlich.
Einführung
Die Kontrolle der Speicher- und Entleerungsfunktion des unteren Harntrakts erfordert eine intakte Innervation. Bei einer Rückenmarkverletzung kommt es jedoch zu einem teilweisen oder vollständigen Verlust der zentralen Steuerung, was zu einer neurogenen Blasenfunktionsstörung (nBFS) führt. Dieser Artikel beleuchtet die Aspekte der neurologischen Urologie im Zusammenhang mit Querschnittslähmung, einschließlich Diagnostik, Therapie und langfristigem Management.
Epidemiologie der Querschnittlähmung
Genaue Zahlen zur Inzidenz und Prävalenz einer Querschnittlähmung im deutschsprachigen Raum sind nicht bekannt, da kein entsprechendes Register existiert. Am Schweizer Paraplegiker-Zentrum Nottwil waren im Jahr 2012 etwa 45 % der Betroffenen Tetraplegiker und 55 % Paraplegiker. Circa 70 % der Betroffenen waren Männer. Bei den Ursachen von Lähmungen zeigt sich ein Trend zu weniger unfallbedingten (50-60 %) und mehr krankheitsbedingten Lähmungen.
Neurogene Blasenfunktionsstörung (nBFS)
Nahezu alle Personen mit einer Rückenmarkverletzung (spinal cord injury, SCI) entwickeln eine neurogene Blasenfunktionsstörung (nBFS). Je nach Ausprägung der Funktionsstörung kann die nBFS langfristig zu subjektiven Beeinträchtigungen und Komplikationen führen.
Anamnese und Klinische Bewertung
Eine genaue Anamnese bezüglich Blasenmanagement, Infektfrequenz, Kontinenz und harntraktwirksamer Medikation ist essenziell für die Therapieplanung. Es ist wichtig zu beachten, dass eine indirekte Wahrnehmung der Blasenfüllung durch Schwitzen, Frösteln, Gänsehaut oder Kopfschmerz Zeichen einer autonomen Dysregulation sein kann. Diese ist durch einen schnellen Blutdruckanstieg in Verbindung mit einer Bradykardie gekennzeichnet, die durch eine Irritation der viszeralen Organe (Blase, Darm) getriggert wird und mitunter lebensbedrohlich sein kann.
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Ein Blasenprotokoll mit Registrierung der Trinkmenge und der entleerten Blasenvolumina ist wesentlich, auch bei Personen, die den intermittierenden Katheterismus durchführen.
Diagnostik
Die Diagnostik der neurogenen Blase untersucht die Art der Fehlfunktion von Blase und Schließmuskel, die Funktion von Nieren und Harnleiter und die zugrundeliegende neurologische Erkrankung. Die Zusammenschau der hierbei gewonnenen Erkenntnisse ist die Grundlage für die gemeinsam mit den Patienten zu erarbeitenden therapeutischen Optionen.
Sonographie
Die Sonografie der Nieren liefert einen Überblick über die Morphologie des oberen Harntrakts. Neben einer Ektasie des Nierenbeckenkelchsystems sollten vor allem Parenchymnarben und Steine ausgeschlossen werden. Die Sonografie der Harnblase ermöglicht eine Beurteilung der Blasenwandmorphologie und bezüglich intravesikaler Raumforderungen (Tumoren, Steine). Die Messung der Detrusorwanddicke mit hochauflösenden Schallsonden kann Informationen zur Blasenfunktion liefern.
Radiologische Bildgebung (Video-Urodynamik)
Idealerweise erfolgt die Sonographie in Kombination mit einer radiologischen Bildgebung (Video-Urodynamik), um die morphologischen Veränderungen (z. B. vesikorenaler Reflux) einem spezifischen Funktionsmuster zuordnen zu können. Hierbei sollte die Füllung der Blase in mittelschneller Füllgeschwindigkeit (20-30 ml/min) erfolgen.
Nuklearmedizinische Clearance und Kreatinin-Clearance
Goldstandard zur sicheren Bestimmung der Nierenfunktion ist eine seitengetrennte nuklearmedizinische Clearance, alternativ kann eine Kreatinin-Clearance aus Serum und Sammelurin durchgeführt werden.
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Therapieziele
Wichtigstes Therapieziel ist die Protektion des oberen Harntrakts. Die größte Gefahr einer Nierenfunktionsschädigung besteht in einem permanent erhöhten intravesikalen Druck. Häufigste Ursache ist eine Detrusorüberaktivität in Kombination mit einer DSD (Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie). Weitere wesentliche Therapieziele sind die Vermeidung von Sekundärschäden am unteren Harntrakt, eine willkürliche selbstbestimmte Blasenentleerung in physiologischen Intervallen, Kontinenz und ein möglichst weitgehender Erhalt der Lebensqualität der Betroffenen.
Allgemein wird ein Speicherdruck von <40 cm H2O während der Speicherphase als sicher bezüglich einer Nierenfunktionsschädigung angesehen. Therapie der ersten Wahl ist die maximale Senkung des Detrusordrucks.
Therapieansätze
Die Therapie der nBFS ist vielfältig und umfasst konservative, medikamentöse und operative Verfahren.
Medikamentöse Therapie
- Antimuskarinika: Antimuskarinika sind heute die Medikamente der ersten Wahl zur Therapie der Detrusorüberaktivität. Sie blockieren muskarinerge afferente und efferente Rezeptoren. Während für die Substanzen Oxybutynin, Propiverin, Tolterodin und Trospium ausreichende Daten zur Therapie von Patienten mit nBFS vorliegen, ist die Datenlage bei den neueren Substanzen (Darifenacin, Fesoterodin, Solifenacin) in dieser Patientengruppe noch begrenzt. Eine Dosiseskalation verbessert die Wirksamkeit, führt aber zur Zunahme der Nebenwirkungen. Gerade bei älteren Patienten stellen zentrale Nebenwirkungen der Antimuskarinika, die über den M1-Rezeptor vermittelt werden, ein klinisch relevantes Problem dar. Mögliche Lösungsansätze bei Risikopatienten sind die Verwendung von Medikamenten mit M3-Selektivität.
- Beta-3-Adrenorezeptor-Agonisten: Erste Erfahrungen mit dem Beta-3-Adrenorezeptor-Agonisten Mirabegron als Second-Line-Therapie bei nicht ausreichender Behandlung mit Antimuskarinika zeigen bei nBFS eine effiziente Suppression der Detrusorüberaktivität mit einem günstigen Nebenwirkungsprofil.
Botulinumtoxin A (Botox)
Die Injektion von Botulinumtoxin A (z. B. Onabotulinumtoxin, BOTOX) in den Detrusor führt zu einer effektiven, reversiblen Unterdrückung der Detrusorüberaktivität für im Mittel 8-9 Monate. Für die neurogene BFS ist die Dosierung von 200 IE Botox zugelassen worden, obwohl die bis dahin gängige Dosis 300 IE betrug. Wiederholte Injektionen sind ohne strukturelle Veränderungen möglich. Die Erfolgsquote bei Langzeittherapie beträgt ca. 75 %; die klinische Relevanz einer Antikörperbildung ist noch ungeklärt. Eine Zulassung für die Anwendung bei Inkontinenz durch nBFS besteht heute lediglich für das Präparat Botox.
Operative Therapie
- Ileumaugmentation: Bei nicht ausreichender Effektivität der konservativen oder minimal invasiven Therapie stellt die Ileumaugmentation der Harnblase das Verfahren der Wahl bei therapierefraktärer Detrusorüberaktivität bzw. Low-Compliance-Blase dar. Bei Patienten mit Problemen, die Blase mittels intermittierendem Katheterismus über die Urethra zu entleeren, kann diese Technik mit einem katheterisierbaren Stoma kombiniert werden.
- Sakrale Neuromodulation: Die Effizienz der sakralen Neuromodulation bei Querschnittlähmung ist bis heute noch nicht umfassend geprüft worden. Die wenigen vorhandenen Daten deuten darauf hin, dass die Therapie bei inkompletten Läsionen, nicht aber bei kompletter Querschnittlähmung indiziert ist.
- Intradurale sakrale Deafferentation mit Vorderwurzelstimulator (Brindley-Procedure): Bei kompletter Querschnittlähmung kann eine intradurale sakrale Deafferentation in Kombination mit einem Vorderwurzelstimulator (Brindley-Procedure) durchgeführt werden. Durch dieses Verfahren kann sowohl eine vollständige Ruhigstellung der Blase in der Speicherphase als auch eine willkürliche Miktion mittels eines externen Steuerungsgeräts erzielt werden.
Alternative Blasenmanagementkonzepte
Für männliche Patienten, denen eine Blasenentleerung mittels intermittierendem Katheterismus nicht möglich ist, besteht die Möglichkeit eines alternativen Blasenmanagementkonzepts. Durch eine Sphinkterotomie des externen Sphinkters kann der Auslasswiderstand so weit gesenkt werden, dass sich bei hohen intravesikalen Drücken der Urin spontan über die Harnröhre entleert. Dies gewährleistet eine Protektion des oberen Harntrakts, macht aber wegen der resultierenden Inkontinenz eine Kondomurinalversorgung nötig und ist daher nur bei Männern etablierbar.
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Therapie der Belastungsinkontinenz
Eine etablierte konservative Therapie der Belastungsinkontinenz bei Querschnittlähmung existiert nicht. Beim Mann stellt der artifizielle Sphinkter aktuell die Methode der Wahl dar.
Intermittierender Katheterismus
Nach suffizienter Senkung der Detrusoraktivität oder bei primär akontraktilem Detrusor erfolgt die Blasenentleerung idealerweise mittels intermittierendem Katheterismus. Die Dauerkatheterversorgung ist wegen gravierender Langzeitfolgen (Steinbildung, Harnröhrendestruktion, Harnwegsinfekte, Septitiden, Nierenfunktionsstörungen, maligne Entartung) wenn immer möglich zu vermeiden.
Harnwegsinfektionen
Harnwegsinfekte treten bei Personen mit nBFS gehäuft auf. Mögliche Ursachen hierfür sind eine nicht ausgeglichene Speicherung und Entleerung von Urin. Es besteht Einigkeit darüber, dass nur symptomatische Infekte therapiert werden sollen, eine Therapie einer asymptomatischen Bakteriurie ist nicht indiziert und induziert mittelfristig multiresistente Keime. Auch Querschnittgelähmte entwickeln bei Harnwegsinfekten Symptome, die sich jedoch von denjenigen Nichtgelähmter unterscheiden (z. B. Inkontinenz, erhöhte Spastik, Fieber, allgemeines Krankheitsgefühl).
Urodynamische Kontrollen
Die neurogene Blasenfunktionsstellung bei Querschnittlähmung stellt ein dynamisches Geschehen dar. Die urodynamischen Veränderungen korrelieren nicht mit den klinischen Symptomen. Daher sind regelmäßige urodynamische Kontrollen obligat. Diese sollten erstmals nach Abklingen der spinalen Schockphase (nach ca. 6 Wochen) erfolgen, im ersten Jahr sind je nach Resultat der Erstuntersuchung weitere Kontrollen erforderlich. Die Frequenz der Kontrollen ist von Typ der nBFS und den aktuellen Untersuchungsergebnissen abhängig. Als generelle Regel sollte aber zumindest in den ersten 5 Jahren nach Querschnittlähmung eine jährliche urodynamische Kontrolle erfolgen. Bei asymptomatischen Personen mit einem urodynamischen Befund ohne Risikofaktoren für die Nierenfunktion können ab diesem Zeitpunkt die Intervalle ggf. verlängert werden.
Rehabilitation und Langzeitmanagement
Die Situation von Querschnittgelähmten wird durch das hohe Maß ihrer körperlichen Behinderung bei meist unverändert gebliebenen intellektuellen Fähigkeiten bestimmt. Trotz teilweise erheblicher körperlicher Funktionseinschränkungen haben unsere Patientinnen und Patienten einen großen Leistungswillen und hohe Motivation zur sozialen und ggf. beruflichen Wiedereingliederung. Dies gilt es gezielt zu fördern.
Durch umfassende, interdisziplinäre rehabilitative Unterstützung sollen die Patientinnen und Patienten in die Lage versetzt werden, ihr optimales persönliches, soziales und ggf. berufliches Leistungsvermögen neu zu erlangen. Das Behandlungsteam besteht aus Mitarbeitenden unterschiedlicher Berufsgruppen mit einer differenzierten Qualifizierung, die besondere Erfahrungen in der pflegerischen Versorgung und Rehabilitation von Querschnittgelähmten gesammelt haben.
Auf Grund von lebenslang erhöhten Komplikationsrisiken durch Konditions- und Funktionsverlust und nach neu aufgetretenen Erkrankungen kann die erreichte Selbständigkeit wieder verloren gehen. Deshalb sind regelmäßige stationäre Wiederholungsrehabilitationen (einschließlich neuro-urologischem Check-up, Überprüfung und ggf. Neuverordnung von Hilfsmitteln) zum Erhalt und zur Stabilisierung des Gesundheitszustandes sinnvoll und notwendig.
Die Rolle der Neuro-Urologie
Neuro-Urologen sind speziell ausgebildet, um alle Probleme im Zusammenhang mit den unteren Harnwegen und dem Beckenboden im Zusammenspiel mit der neuronalen Steuerung zu beurteilen.
Diagnostischer Prozess
Die Untersuchung umfasst folgende Schritte:
- Eine Überprüfung der Krankengeschichte, Testergebnisse und Notizen des überweisenden Arztes und/oder Neurologen
- Ein ausführliches Gespräch über Harnwegsbeschwerden und damit verbundene Symptome im Zusammenhang mit Darm- und Sexualfunktion
- Eine Besprechung des Lebensstils, der neurologischen Störung und anderer Krankheiten sowie der Erwartung an die Behandlung und das Ergebnis
Zweckmäßig werden zusätzliche Tests (falls erforderlich) vor Ort durchgeführt. Diese können sein:
- Röntgenuntersuchungen
- CT-Scans
- MRT-Scans
- Bluttests
- Urinkulturen
- Blasenspiegelung
- Videourodynamik
Behandlungsansatz
Anhand der Testergebnisse erstellt der Urologe einen personalisierten Behandlungsplan, um die Symptome des unteren Harntraktes zu lindern. Wann immer möglich, wird die Behandlung mit einer konservativen Therapie beginnen, die sicher, wirksam und am wenigsten störend für das Leben ist. Diese können beispielsweise orale Medikamente und/oder eine Biofeedback-Therapie sein. Durch moderate Therapien können invasive Eingriffe vermeiden, die längere Erholungszeiten erfordern könnten. Sollte eine Erkrankung vorliegen, die auf eine konservative Therapie nicht anspricht, benötigen Sie möglicherweise einen chirurgischen Eingriff, um die Kontrolle über die Blasenfunktion wiederzuerlangen.
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