Die Alzheimer-Krankheit ist eine fortschreitende neurodegenerative Erkrankung, die durch Gedächtnisverlust, kognitive Beeinträchtigungen und Verhaltensänderungen gekennzeichnet ist. Obwohl die genauen Ursachen der Alzheimer-Krankheit noch nicht vollständig geklärt sind, spielen genetische Faktoren, altersbedingte Veränderungen im Gehirn und Umweltfaktoren eine Rolle. In den letzten Jahren hat die Forschung begonnen, die potenziellen Auswirkungen von Operationen auf den Verlauf der Alzheimer-Krankheit zu untersuchen.
Operationen als möglicher Auslöser kognitiver Störungen
Nach chirurgischen Eingriffen kommt es vor allem bei älteren Menschen häufig zu Verwirrtheitszuständen, der sogenannten postoperativen kognitiven Dysfunktion (POCD). Die meisten Patienten erholen sich von dieser POCD, doch manchmal markiert sie den Beginn einer Demenz. Es liegt nahe, die Anästhesie für diese Komplikation verantwortlich zu machen.
Eine Studie von Roderic Eckenhoff von der University of Pennsylvania in Philadelphia wies jedoch eher auf die Chirurgie als Auslöser hin. In Experimenten mit gentechnisch veränderten Mäusen, die das für den Morbus Alzheimer beim Menschen verantwortliche Gen in dreifacher Ausführung tragen, wurde festgestellt, dass eine Operation die Entwicklung einer Demenz beschleunigen kann. Asymptomatische Tiere, denen unter einer Desfluran-Narkose der Blinddarm entfernt wurde, zeigten nach der Operation signifikante kognitive Störungen, die mit den typischen Hirnveränderungen wie bei einer Alzheimer-Demenz einhergingen. Eine Vergleichsgruppe von Genmäusen, die nur eine Vollnarkose erhalten hatten, aber nicht operiert worden waren, blieb von einer Demenz verschont. Eckenhoff vermutet deshalb, dass die Operation und nicht die Narkose der Auslöser ist. Die traumatische Reaktion auf die Operation könnte im Gehirn eine Neuroinflammation auslösen, die dann das Fortschreiten der Alzheimererkrankung gefördert habe.
Es muss jedoch unklar bleiben, ob die Ergebnisse auf den Menschen übertragbar sind. Das verwendete Modell entspricht der familiären Form der Alzheimererkrankung beim Menschen, die sehr viel seltener ist als die sporadische Variante im Alter. Gesunde Mäuse ohne genetisches Alzheimerrisiko entwickelten in den Experimenten nach der Operation keine kognitiven Funktionsstörungen. Daraus darf allerdings im Umkehrschluss nicht abgeleitet werden, dass Patienten, die nach einem chirurgischen Eingriff eine POCD entwickeln, an einer Vorstufe des Morbus Alzheimer leiden.
Zusammenhang zwischen Operationen und Amyloid-β-Spiegeln
Eine Studie des Universitätsklinikums Marqués de Valdecilla-IDIVAL (Spanien) untersuchte den Zusammenhang zwischen Amyloid-β-Spiegeln im Liquor (CSF) und Operationen. Untersucht wurden Patienten ohne vorbestehende Demenz, die für eine orthopädische Operation in Spinalanästhesie angemeldet waren. Vor dem Eingriff führten die Forscher mit den Teilnehmern kognitive Testungen durch. Während des Eingriffs wurde Liquor entnommen, um die Amyloid-β-Spiegel zu bestimmen. Neun Monate später wurden die gleichen kognitiven Tests erneut durchgeführt.
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Unabhängig vom ß-Amyloid-Spiegel traten kognitive Defizite in 55% aller Fälle auf. Besonders betroffen war in beiden Gruppen die exekutive Funktion. Teilnehmer mit normalem ß-Amyloid-Status hingegen verbesserten sich erwartungsgemäß in den Erinnerungs-Tests durch den Übungseffekt. Dieser blieb bei den Betroffenen mit abnormalem ß-Amyloid jedoch aus, im Gegenteil hatten sich diese Probanden besonders im visuellen und verbalen Gedächtnis verschlechtert. Dieses Defizit-Muster ist mit einer beginnenden Alzheimer-Erkrankung vereinbar.
Die Ergebnisse lassen den Schluss zu, dass eine größere Operation unterschiedliche Muster kognitiver Veränderungen auslösen kann, je nachdem, ob zuvor bereits pathologische Veränderungen der Alzheimer-Krankheit vorlagen oder nicht. Während Probanden ohne Amyloid-β-Pathologie eine Verschlechterung zeigten, die sich nicht auf das Gedächtnis auswirkt, erlitten die Probanden mit Amyloid-β-Pathologie eine kognitive Verschlechterung, die vorwiegend das Gedächtnis betraf und die mit den ersten klinischen Manifestationen der Alzheimer-Krankheit übereinstimmten und daher mit einer höheren Wahrscheinlichkeit des Fortschreitens der Demenz verbunden war.
Tiefe Hirnstimulation (THS) als mögliche Therapieoption
Die Tiefe Hirnstimulation (engl.: Deep Brain Stimulation, DBS) ist eine neurochirurgische Behandlung, bei der Elektroden in bestimmte Hirnregionen implantiert werden, um die Hirnaktivität zu modulieren. Ursprünglich für die Behandlung von Bewegungsstörungen wie Morbus Parkinson und essentiellem Tremor entwickelt, wird die THS nun auch für andere neurologische und psychiatrische Erkrankungen untersucht, einschließlich der Alzheimer-Krankheit.
Im Rahmen einer klinischen Prüfung, welche federführend von den Universitätskliniken für Stereotaxie und Psychiatrie der Universität Köln durchgeführt wurde, wurde die THS bei Patienten angewendet, die an der Alzheimer-Krankheit litten. Die Elektroden wurden beidseits in den Nucleus basalis Meynert, ein Kerngebiet im basalen Vorderhirn, welches das Großhirn mit dem Neurotransmitter Acetylcholin versorgt, eingesetzt. Ziel der lokalen Neurostimulation dieser Zellgruppe sollte eine erhöhte Freisetzung von Acetylcholin im Großhirn dieser Patienten und damit eine Verbesserung des Gehirnstoffwechsels sein.
Zwölf Monate nach Therapiebeginn zeigten die Patienten teils stabile, teils verbesserte Parameter. Vier der sechs Patienten zeigten ein Ansprechen auf die Therapie in Gestalt von klinischen, neuropsychologischen und lebensweltlichen Verbesserungen. Die Patienten, die klinisch auf die DBS ansprachen, zeigten unter DBS keine weitere Reduktion ihres Gehirnstoffwechsels. Aus wissenschaftlicher Sicht fand sich zudem ein zu diesem „Ferneffekt“ korrespondierender lokaler Befund an den Elektrodenspitzen. Hier zeigte sich in einer Zone um den aktiven Kontakt ein leichter Anstieg des Glukoseverbrauchs unter eingeschalteter Stimulation.
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Obwohl die Ergebnisse dieser frühen Studie ermutigend sind, reichen sie nicht aus, um die Sicherheit und Wirksamkeit der THS-Therapie bei Alzheimer-Erkrankungen im frühen Stadium zu belegen. Damit die CE-Zulassung Bestand hat, muss eine Bestätigungsstudie durchgeführt werden.
Herausforderungen und Lösungsansätze für Demenzpatienten im Krankenhaus
Etwa die Hälfte der Patientinnen und Patienten in Allgemeinkrankenhäusern ist älter als 60 Jahre, etwa 12 Prozent sind von einer Demenzerkrankung betroffen. Ihr Anteil wird in Zukunft voraussichtlich erheblich steigen. Wenn Demenzerkrankte wegen eines Bruchs oder einer Herzerkrankung in ein Krankenhaus aufgenommen werden, ist „Demenz“ meist nur eine „Nebendiagnose“. Die meisten Krankenhäuser sind bisher nicht auf Menschen mit Demenz eingestellt, und deshalb erhalten die Alzheimer-Gesellschaften immer wieder erschreckende Berichte über Krankenhausaufenthalte.
Demenzerkrankte reagieren im Krankenhaus oft mit Angst und Unruhe und versuchen, die Klinik zu verlassen. Sie haben keine Krankheitseinsicht, können meist keine Auskunft über sich, ihre Beschwerden und Wünsche geben, können bei Diagnose, Behandlung, Körperpflege nicht mitwirken und haben Probleme beim Essen und Trinken.
Um die Situation Demenzerkrankter in den Krankenhäusern wesentlich zu verbessern, müssen die Probleme von allen Beteiligten gemeinsam angegangen werden. Besonders wichtig sind dabei Verbesserungen in drei Bereichen:
- Information über die erkrankte Person und Kooperation mit den Angehörigen
- Fachwissen über Demenzerkrankungen
- Angemessene Strukturen und Abläufe in den Krankenhäusern
Zahlreiche Projekte haben sich dem Problem, dass Krankenhäuser nicht immer optimal auf demenziell erkrankte Patienten vorbereitet sind, bereits angenommen und Lösungsvorschläge erarbeitet.
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Neue Therapieansätze mit Amyloid-Antikörpern
Zum Jahreswechsel gibt es ermutigende Nachrichten aus der Alzheimer-Forschung: Mit Lecanemab und Donanemab stehen erstmals zwei Wirkstoffe zur Verfügung, die gezielt an einer der Hauptursachen der Erkrankung ansetzen. Als Amyloid-Antikörpertherapien entfernen sie krankhafte Eiweißablagerungen im Gehirn, die sich bei der Alzheimer-Krankheit anreichern und dort im Verlauf Nervenzellen schädigen. Für Betroffene im Frühstadium der Krankheit markieren die neuen Therapien einen medizinischen Meilenstein.
Ob eine Gabe von Lecanemab oder Donanemab in Frage kommt, muss in zeitaufwendigen Untersuchungen geklärt werden. Unter anderem wird vor Therapiebeginn eine genetische Untersuchung des sogenannten ApoE-Gens durchgeführt - eine Variante dieses Gens, die etwa fünfzehn Prozent der Menschen mit Alzheimer-Krankheit tragen, ist mit einem erhöhten Blutungsrisiko assoziiert.
Die Therapien mit Lecanemab und Donanemab sind vor allem ein Schritt in die richtige Richtung. Leider ist die Wirkung noch nicht so groß wie wir uns das wünschen würden. Die Therapie mit den sogenannten Amyloid-Antikörpern verspricht im Moment noch keine Heilung, lediglich eine Verlangsamung des Fortschreitens der Demenz. Unter der Antikörper-Therapie kann es punktuell zu Hirnödemen oder -einblutungen kommen. Diese Nebenwirkung, die üblicherweise im ersten Halbjahr der Behandlung auftritt, gibt es bei etwa zehn Prozent der Patientinnen und Patienten, deswegen ist ein engmaschiges Monitoring vor allem im MRT notwendig.