Bestrahlung von Hirntumoren: Stationär vs. Ambulant – Unterschiede und Perspektiven

Die Behandlung von Hirntumoren ist ein komplexer Prozess, der verschiedene Therapieansätze umfasst. Neben der Operation und der Chemotherapie spielt die Strahlentherapie eine zentrale Rolle. Dabei stellt sich oft die Frage, ob eine stationäre oder ambulante Bestrahlung die bessere Wahl ist. Dieser Artikel beleuchtet die Unterschiede zwischen beiden Therapieformen und gibt einen Überblick über die verschiedenen Aspekte, die bei der Entscheidung berücksichtigt werden müssen.

Einleitung

Die Strahlentherapie ist eine wichtige Säule in der Behandlung von Hirntumoren. Sie dient dazu, Tumorzellen zu zerstören, ihr Wachstum zu verlangsamen oder einem Wiederauftreten vorzubeugen. Moderne Bestrahlungstechniken ermöglichen es, den Tumor gezielt zu behandeln und gleichzeitig das umliegende gesunde Gewebe zu schonen. Die Entscheidung, ob eine Bestrahlung stationär oder ambulant durchgeführt werden soll, hängt von verschiedenen Faktoren ab und wird individuell auf den Patienten abgestimmt.

Grundlagen der Strahlentherapie bei Hirntumoren

Die Strahlentherapie (auch Radioonkologie) ist eine relativ junge Disziplin. Früher wurde sie unter dem Begriff "Radiologie" geführt, der auch die diagnostische Radiologie und Nuklearmedizin umfasste. Die Entwicklung moderner Bestrahlungsgeräte (Linearbeschleuniger) hat es ermöglicht, auch tiefer im Körper liegende Tumoren zu bestrahlen und dabei Nachbarorgane und die Hautoberfläche weitgehend zu schonen.

Wirkungsweise der Strahlentherapie

Die medizinisch einsetzbare Strahlung wird heute durch hochmoderne „Linearbeschleuniger“ erzeugt. Es entsteht hierbei eine „hochenergetische Röntgenstrahlung“, die dazu in der Lage ist, in größere Körpertiefen vorzudringen. Moderne Bestrahlungsplanungssysteme können unter Zuhilfenahme der modernen bildgebenden Verfahren diese Strahlung im gewünschten Zielgebiet fokussieren. Strahlung ist darauf ausgerichtet in erster Linie das Tumorgewebe zu erreichen und normales, gesundes Gewebe zu schonen.

Generell wird aber eine Wirkung auf das ganze lebende Gewebe ausgeübt. Jedes Gewebe, damit auch Tumor und normales gesundes Gewebe, setzt sich aus einzelnen Zellen zusammen. Normale Zellen ebenso wie Tumorzellen unterliegen einer bestimmten Zellteilung, die schließlich zu einer Gewebsvermehrung führt. Im normalen Gewebe unterliegen der Nachschub durch Zellteilung und die Absterberate durch Zellalterung einem fließenden Prozess, der sich in einem Gleichgewicht von Zellbildung und Absterben befindet. Im Tumorgewebe ist dieses Gleichgewicht gestört. Strahlung ist dazu in der Lage diesen Zellteilungsprozess zu behindern. Tumorzellen können sich nicht mehr teilen und gehen zu Grunde. Im Gegensatz dazu können sich normale Zellen von Strahlung erholen und werden nicht abgetötet.

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Bei einer Strahlentherapie von Tumoren des zentralen Nervensystems wird daher gezielt Tumorgewebe zerstört und Normalgewebe geschont. Dieser Trennungseffekt zwischen Tumorzellabtötung und Zellerholung von gesundem Gewebe wird besonders gut ausgenutzt, wenn die Bestrahlung auf mehrere geringe Einzeldosen aufgeteilt wird.

Zielvolumina und Therapietechniken

Die Auswahl der Therapiefelder orientiert sich an den biologischen Eigenschaften der Tumoren. Im Wesentlichen unterscheidet man zwei Eigenschaften: Einige Tumoren neigen dazu, ausschließlich lokal infiltrativ in das umgebende Gewebe zu wachsen und nach chirurgischer Entfernung an Ort und Stelle erneut zu wachsen (Lokalrezidiv). Andere Tumoren zeichnen sich dadurch aus, dass sie über die Hirnwasserwege metastasieren. Diese Tumorformen treten vorwiegend im Kindesalter auf. Hierzu gehören in erster Linie die Medulloblastome, die primitiv neurektodermalen Tumoren der Großhirnhemisphären (PNET) und die Keimzelltumoren, selten aber auch die malignere Variante der Ependymome. Tumoren, die außerhalb des Zentralnervensystems entstanden sind, können Absiedlungen im Hirngewebe erzeugen (Hirnmetastasen). Leukämien können sich ebenso innerhalb des Zentralnervensystems manifestieren.

Im Wesentlichen werden daher die Zielvolumina bzw. Nach Auswahl der Therapiefelder bzw. notwendigen Zielvolumina wird über die korrespondierende Therapietechnik entschieden. Strahlenbehandlungen der erweiterten Tumorregion erfordern eine computergestützte Bestrahlungsplanung, die in individuellen Therapieplanungen mündet, die ihrerseits aus unterschiedlichsten individuell ausgerichteten und konfigurierten Therapiefeldern bestehen.

Spezielle Bestrahlungstechniken

• Stereotaktische Konformationsbestrahlung: Eine tumorkonforme Bestrahlung, d.h. individuelle Anpassung an irregulär geformte Tumoren, wird durch die dreidimensionale Konformationsbestrahlung erreicht.
• Stereotaktische Einzeitbestrahlung / Linearbeschleuniger-gestützte Systeme oder Gamma Knife: Das Ziel der stereotaktischen Einzeitbehandlung besteht darin, eine klinisch ausreichende Dosis innerhalb des Tumors zu applizieren und eine Mitbestrahlung normalen, umgebenden Hirngewebes auszuschließen bzw. Es können mit einer Einzeitbestrahlung gut abgegrenzte Tumoren geringer Ausdehnung exakt und hochdosiert bestrahlt werden. Die stereotaktische Einzeitbestrahlung kommt typischerweise bei einzelnen Hirnmetastasen (nicht mehr als drei Herde), Gefäßmissbildungen und gutartigen Tumoren, die vom Hörnerven ausgehen (Akustikusneurinome), zum Einsatz. Linearbeschleuniger-gestützte Systeme und das Gamma Knife unterscheiden sich lediglich in technischen Einzelheiten, nicht aber im medizinischen Einsatzgebiet.
  • Gamma Knife: Über 200 einzelne Telecobaltquellen produzieren ein Strahlungsbündel mit kleinstem Durchmesser. Die Bündel kreuzen sich in einem Punkt.
  • Linearbeschleuniger-gestützte Systeme: Der erzeugte Strahl wird mit einem speziellen röhrenförmigen Aufsatz kleinsträumig eingegrenzt. Dieser Strahl wird über mehrere Kreisbögen geführt und konzentriert sich in einem definierten Schnittpunkt (Isozentrum).
• Ganzhirnbestrahlung (unter Einschluss der Meningen, sog. „Helmfeld“): Die Bestrahlung erfolgt über zwei seitliche Felder, die um 180 Grad aufeinander stehen. Das Zielgebiet umfasst bei Metastasen die Hirnstrukturen, bei Leukämien aber auch die äußeren Hirnwasserräume, die sich entlang der äußeren Hirnhäute (Meningen) erstrecken.
• Strahlenbehandlung der Neuroachse: Das Gehirn und der Spinalkanal werden bei Tumoren mit spinaler Aussaat bestrahlt (Medulloblastom, Keimzelltumoren, Lymphome). Sie besteht im Wesentlichen aus der „Helmtechnik“ (siehe oben) und daran anschließenden spinalen Bestrahlungsfeldern.

Dosis und Fraktionierung

Gesamtdosis und Fraktionierung, Planungszielvolumina und Bestrahlungstechnik werden bei der Behandlung von Hirntumoren wesentlich durch die Ausbreitungscharakteristik des jeweiligen Tumors, die Dosiswirkungsbeziehung des Tumorgewebes und durch die Strahlentoleranz benachbarter Risikostrukturen bestimmt. Dabei ist neben der Strahlentoleranz des Gehirns diejenige der Augenlinsen, des Chiasma opticum und der Nervi optici sowie des Hirnstamms und des Zervikalmarks besonders zu beachten.

Die für eine Tumorvernichtung notwendige Dosis richtet sich nach der Strahlenempfindlichkeit des entsprechenden Tumors. Hochmaligne Gliome benötigen eine Dosis bis 60 Gy, niedrig maligne Gliome zwischen 45 und 54 Gy. Bei Hirnmetastasen wird üblicherweise das gesamte Gehirn bis 30 Gy bestrahlt. Je nach klinischen Umständen und ursprünglicher Tumorart können die Dosisverschreibungen aber individuell angepasst variieren. Das Medulloblastom im Bereich der hinteren Schädelgrube erhält 54-55 Gy, die Ependymome eine Dosis von mindestens 54 Gy.

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Vor Beginn der Radiotherapie wird die Höhe der Einzeldosis, die Enddosis und die Anzahl der einzelnen Gaben (=Fraktionen) vom Radioonkologen festgelegt. In der überwiegenden Mehrheit orientiert sich das vorgesehene Bestrahlungskonzept an bestimmten Standards oder an den entsprechenden Therapieprotokollen für die Behandlung von Hirntumoren, vor allem im Kindesalter.

Die Dosisbemessung erfolgt nach speziellen physikalischen Einheiten, die nach dem Physiker L.H. Je kleiner die Einzeldosis, um so besser ist die Verträglichkeit der Therapie.

Ablauf einer Strahlentherapie

1. Vorbesprechung: Sie erhalten einen Termin zu einer Vorbesprechung mit einem Arzt und es werden eventuell weitere erforderliche Untersuchungen durchgeführt.
2. Bestrahlungsplanung/Lagerung: Die Ärzte erstellen auf Basis von aktueller Bildgebung einen exakten Bestrahlungsplan (Dosisverteilung, Anzahl der Bestrahlungseinheiten, etc.). Die Bestrahlung kann in der Regel etwa 1-2 Wochen nach dem ersten Termin beginnen. In manchen Fällen müssen vorher Lagerungshilfen angefertigt werden, damit die genaue Position bei jeder Bestrahlung sichergestellt ist.
3. Die erste Bestrahlung: Sie erhalten bei dem ersten Bestrahlungstermin genaue Informationen zum konkreten Ablauf. Nach der Lagerung auf der Behandlungsliege wird die Position des Tumors nochmals genau geprüft u.a. mittels Lasertechnik und digitaler Röntgentechnologie und mit den Bestrahlungsplanungen abgeglichen, damit die Strahlen exakt treffen. Die Bestrahlung dauert je nach Tumorgröße wenige Minuten bis ca. 60 Minuten, selten auch länger. Von der Bestrahlung spüren Sie nichts. Sie werden nur merken, dass sich der robotergesteuerte Tisch gelegentlich bewegt. Mittels Kamera-Überwachung und Kreislaufüberwachung im Fall einer Narkose (bei Kindern) wird die Sicherheit aller Patienten während der Bestrahlung sichergestellt.
4. Die Therapiephase: Die Behandlung wird in zwischen 5 bis 38 Sitzungen wiederholt - dabei werden Bestrahlungen in der Regel an 5-6 Tagen pro Woche mit einer Bestrahlungseinheit („Fraktion“) täglich wiederholt. Beispiel: wenn eine Bestrahlung mit 30 Fraktionen geplant ist, dauert die Therapiephase rund 6 Wochen. In den allermeisten Fällen müssen Sie nicht im Krankenhaus bleiben, sondern werden ambulant behandelt.
5. Abschlussgespräch: Häufig findet das Abschlussgespräch am letzten Tag der Bestrahlung mit dem behandelnden Arzt statt und Sie erhalten einen englischen Arztbrief und eine CD mit der Bestrahlungsplanung und den Bildern für Ihren Arzt im Heimatland. In aller Regel kann eine Abreise unmittelbar nach Behandlungsende erfolgen.

Stationäre Strahlentherapie

Bei der stationären Strahlentherapie verbringt der Patient die gesamte Behandlungsdauer im Krankenhaus. Dies ermöglicht eine engmaschige medizinische Betreuung und Überwachung.

Vorteile der stationären Strahlentherapie

• Engmaschige Betreuung: Ärzte und Pflegepersonal sind rund um die Uhr verfügbar, um auf eventuelle Komplikationen oder Nebenwirkungen zu reagieren.
• Zusätzliche Unterstützung: Patienten erhalten Unterstützung bei der Bewältigung der körperlichen und psychischen Belastungen der Therapie.
• Kombination mit anderen Therapien: Die stationäre Behandlung ermöglicht eine einfache Koordination mit anderen Therapien wie Chemotherapie oder Operationen.
• Geeignet für komplexe Fälle: Bei Patienten mit komplexen Erkrankungen oder Begleiterkrankungen kann eine stationäre Behandlung die sicherste Option sein.

Nachteile der stationären Strahlentherapie

• Eingeschränkte Lebensqualität: Der Aufenthalt im Krankenhaus kann die Lebensqualität der Patienten beeinträchtigen.
• Höhere Kosten: Die stationäre Behandlung ist in der Regel teurer als die ambulante Behandlung.
• Infektionsrisiko: Im Krankenhaus besteht ein erhöhtes Risiko, sich mit Infektionen anzustecken.

Ambulante Strahlentherapie

Bei der ambulanten Strahlentherapie kommt der Patient lediglich für die Bestrahlungstermine ins Krankenhaus oder in eine spezialisierte Praxis und verbringt die restliche Zeit zu Hause.

Vorteile der ambulanten Strahlentherapie

• Erhöhte Lebensqualität: Patienten können ihr gewohntes Leben weitgehendNormalerweise erfolgt die Bestrahlung ambulant. Das bedeutet, dass Patienten nicht im Krankenhaus oder der Praxis bleiben, sondern nach der Behandlung wieder nach Hause gehen können. Eine Strahlentherapie in Kombination mit einer Chemotherapie kann möglicherweise eine Ausnahme sein. In diesem Fall bleiben Patienten manchmal sicherheitshalber im Krankenhaus.
• Geringere Kosten: Die ambulante Behandlung ist in der Regel kostengünstiger als die stationäre Behandlung.
• Geringeres Infektionsrisiko: Da der Patient nicht im Krankenhaus übernachtet, ist das Risiko einer Infektion geringer.

Nachteile der ambulanten Strahlentherapie

• Weniger Betreuung: Patienten sind auf sich allein gestellt und müssen sich selbst um ihre Bedürfnisse kümmern.
• Schnelle Reaktion auf Nebenwirkungen: Müssen selbstständig auf mögliche Nebenwirkungen achten und gegebenenfalls schnell ärztliche Hilfe suchen.
• Nicht für alle Patienten geeignet: Patienten mit komplexen Erkrankungen oder Begleiterkrankungen benötigen möglicherweise eine engmaschigere Betreuung.

Unterschiede zwischen stationärer und ambulante Strahlentherapie

Die folgende Tabelle fasst die wichtigsten Unterschiede zwischen stationärer und ambulanter Strahlentherapie zusammen:

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Merkmal	Stationäre Strahlentherapie	Ambulante Strahlentherapie
Betreuung	Engmaschige medizinische Betreuung rund um die Uhr	Weniger Betreuung, Eigenverantwortung des Patienten
Lebensqualität	Eingeschränkt durch Krankenhausaufenthalt	Erhöht durch Fortführung des gewohnten Lebens
Kosten	Höher	Geringer
Infektionsrisiko	Erhöht	Geringer
Geeignet für	Komplexe Fälle, Begleiterkrankungen, zusätzliche Unterstützung	Unkomplizierte Fälle, selbstständige Patienten

Faktoren, die die Wahl beeinflussen

Die Entscheidung für eine stationäre oder ambulante Strahlentherapie hängt von verschiedenen Faktoren ab, die individuell auf den Patienten abgestimmt werden müssen.

Medizinische Faktoren

• Art und Stadium des Tumors: Bei aggressiven Tumoren oder fortgeschrittenen Stadien kann eine stationäre Behandlung erforderlich sein.
• Allgemeinzustand des Patienten: Patienten mit schlechtem Allgemeinzustand oder Begleiterkrankungen benötigen möglicherweise eine engmaschigere Betreuung.
• Art der Strahlentherapie: Einige spezielle Bestrahlungstechniken erfordern eine stationäre Aufnahme.
• Mögliche Nebenwirkungen: Bei erwarteten starken Nebenwirkungen kann eine stationäre Behandlung sinnvoll sein.

Persönliche Faktoren

• Wohnsituation: Patienten, die alleine leben oder keine Unterstützung von Angehörigen erhalten, benötigen möglicherweise eine stationäre Behandlung.
• Psychische Belastung: Patienten, die unter Angst oder Depressionen leiden, können von einer stationären Betreuung profitieren.
• Präferenzen des Patienten: Die Wünsche und Bedürfnisse des Patienten sollten bei der Entscheidung berücksichtigt werden.

Soziale Faktoren

• Entfernung zum Behandlungszentrum: Bei großer Entfernung kann eine stationäre Aufnahme die Anreise erleichtern.
• Finanzielle Situation: Die Kosten für die Behandlung können die Entscheidung beeinflussen.
• Berufliche Situation: Die Dauer der Behandlung und die Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit müssen berücksichtigt werden.

Moderne Entwicklungen und Techniken

Die Strahlentherapie hat in den letzten Jahren enorme Fortschritte gemacht. Moderne Techniken ermöglichen eine präzisere und schonendere Behandlung von Hirntumoren.

Partikeltherapie (Ionenbestrahlung)

Die Partikeltherapie, insbesondere die Protonen- und Schwerionenbestrahlung, ist eine innovative Form der Strahlentherapie. Im Unterschied zu Photonen verlieren Protonen und Schwerionen auf dem Weg zum Tumor weniger Energie an das umliegende Gewebe und geben ihre therapeutische Energie treffsicher im Tumor ab. Dieser Vorteil ist besonders wichtig bei Tumoren, die nah an empfindlichen Geweben liegen, wie etwa an der Schädelbasis, dem Sehnerv oder Darm. Besonders bei Kindern wird die Protonentherapie bevorzugt, da hierbei auch weniger langfristige Nebenwirkungen erwartet werden als bei herkömmlicher Bestrahlung.

Das Heidelberger Ionenstrahltherapiezentrum (HIT) ist eines von wenigen Zentren weltweit, das die Bestrahlung mit Schwerionen anbietet. Ionenstrahlen sind in manchen Fällen die bestmögliche Therapie, da sie besonders effektiv und hochpräzise steuerbar sind und kaum Nebenwirkungen verursachen. Bei der Ionenbestrahlung können dank der biologisch hohen Wirksamkeit und im Vergleich zu Photonen höheren Effektivität die Heilungschancen verbessert werden. Auch Tumoren, die auf die herkömmliche Strahlentherapie nicht ansprechen, können so effektiv behandelt werden. Ionenstrahlen können auch tief im Körper liegende Tumoren erreichen.

Stereotaktische Radiochirurgie

Die stereotaktische Radiochirurgie ist eine spezielle Form der Strahlentherapie, bei der eine hohe Dosis ionisierender Strahlung präzise auf ein kleines Zielgebiet im Gehirn abgegeben wird. Die stereotaktische Radiochirurgie ist eine besondere Form der Strahlentherapie bei Krebserkrankungen: Mit einer hohen Strahlendosis wird ausschließlich das Tumorgewebe behandelt. Für diese einmalige Hochpräzisionsbestrahlung sind eigens entwickelte Geräte notwendig - sie müssen entweder mit Kobalt-60-Gammastrahlungsquellen ausgerüstet oder als Linearbeschleuniger konstruiert sein. Sie werden beispielsweise auch als „Gammaknife“ oder „Cyberknife“ bezeichnet.

Diese Technik wird häufig bei kleinen, gut abgegrenzten Tumoren oder Metastasen eingesetzt. Die stereotaktische Radiochirurgie kann sowohl stationär als auch ambulant durchgeführt werden.

Bildgeführte Strahlentherapie (IGRT)

Die bildgeführte Strahlentherapie (IGRT) ermöglicht eine noch präzisere Bestrahlung des Tumors. Durch den Einsatz von bildgebenden Verfahren wie CT oder MRT während der Bestrahlungssitzung kann die Position des Tumors genau überwacht und die Bestrahlung entsprechend angepasst werden. Kleine Bewegungen können dank bildgeführter Strahlentherapie (IGRT) automatisch ausgeglichen werden.

Intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT)

Die intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) ist eine moderne Technik, bei der die Intensität des Strahls während der Bestrahlung variiert wird. Dadurch kann die Dosisverteilung im Tumor optimiert und das umliegende gesunde Gewebe noch besser geschont werden.

Rehabilitation nach der Strahlentherapie

Viele Betroffene beginnen nach ihrer erfolgten Operation und/oder Bestrahlung eine Anschlussheilbehandlung. Diese schließt sich spätestens 14 Tage nach einem Krankenhausaufenthalt an. Es ist jedoch auch möglich, eine Rehamaßnahme ohne vorangegangenen stationären Krankenhausaufenthalt zu beginnen. Die Beantragung erfolgt dabei über den dafür qualifizierten behandelnden Arzt, zumeist den Hausarzt.

Die medizinische Rehabilitation dient dazu, den Erfolg der Hirntumortherapie zu sichern. Sie beginnt in der Regel erst dann, wenn die erste Phase der Behandlung abgeschlossen ist, zum Beispiel nach einer Operation oder einer Strahlentherapie. Damit gehört sie im weiteren Sinn auch schon zur Nachsorge.

In der Reha-Phase werden medizinische Behandlungen begonnen oder auch fortgesetzt, die die körperlichen Folgen der Hirntumorerkrankung beseitigen oder zumindest mildern sollen. Hinzu kommen Maßnahmen, die die Rückkehr zum gewohnten Alltag erleichtern. Dazu gehören zum Beispiel Physiotherapie, eine besondere Ernährungsberatung sowie die Unterstützung beim Umgang mit Problemen, die durch Krankheit oder Therapie aufgetreten sind. Psychoonkologische Beratungsangebote helfen in der Rehabilitationsphase dabei, die Krankheit auch seelisch so gut wie möglich zu bewältigen.

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