Der vordere Schulterschmerz ist ein häufiges Symptom, das Patienten in unfallchirurgische oder orthopädische Abteilungen führt. Die lange Bizepssehne (LBS) ist ein zentraler Bestandteil der Schulterfunktion und kann eine Quelle dieser Schmerzen sein. Es ist wichtig zu beachten, dass unser Wissen über die Funktion und Pathologie der LBS noch nicht vollständig ist. Dennoch ist es essenziell, die Ursachen von Bizepssehnenproblemen zu verstehen, um eine adäquate Behandlung zu gewährleisten.
Anatomie und Funktion der Bizepssehne
Der Bizepsmuskel des Oberarms hat mehrere Funktionen: Er beugt in der Schulter und im Ellbogengelenk und er supiniert im Ellbogen. Supination bedeutet, dass der Unterarm so gedreht wird, dass die Handfläche nach oben schaut. Der Bizepsmuskel des Oberarms hat zwei Sehnen, eine kurze Sehne und eine lange Sehne. Die kurze Sehne entspringt am Rabenschnabelfortsatz (Processus coracoideus) und bereitet sehr selten Probleme. Die lange Bizepssehne entspringt am oberen Pfannenrand des Schultergelenks und bereitet häufig Probleme. Sie ist die einzige Sehne, die durch das Schultergelenk zieht. Die lange Bizepssehne (LBS) verläuft vom Schultergelenk durch die Bizepssehnenrinne (Sulcus intertubercularis) bis zum Bizepsmuskelbauch. Sie gleitet nach Verlassen des Schultergelenks am vorderen Teil des Oberarmkopfes in einer Rinne entlang, dem Sulcus bicipitalis.
Die LBS wird beim Austritt aus dem Glenohumeralgelenk durch eine Weichteilschlinge, den sogenannten Bizeps-Pulley, stabilisiert. Dieser wird durch das coracohumerale Ligament (CHL), das superiore glenohumerale Ligament (SGHL) sowie durch Teile der Subscapularissehne (SSC) und der Supraspinatussehne (SSP) gebildet.
Die Hauptfunktion des Bizepsmuskels besteht in der Ellbogenflexion sowie in der Unterarmsupination. Biomechanisch betrachtet hat die LBS im Glenohumeralgelenk weitere Funktionen: Sie agiert als vorderer Schulterstabilisator sowie als Humeruskopfdepressor, jedoch nur dann, wenn die Depressorfunktion der Rotatorenmanschette im Sinne einer Ruptur nicht mehr gegeben ist.
Es gibt zwei „Schwachstellen“ für die lange Bizepssehne. Die eine Schwachstelle ist der Ursprung am oberen Pfannenrand. Die lange Bizepssehne ist dort mit dem Labrum verbunden. Kommt es dort zu Einrissen, nennt sich das „SLAP-Läsion“. Die zweite „Schwachstelle“ ist der Sulcus bicipitalis - die Rinne an der Vorderseite des Oberarmkopfes. Die lange Bizepssehne ist dort durch ein Bändchen, dem Ligamentum transversum stabilisiert.
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Ursachen von Bizepssehnenproblemen
Das klinische Beschwerdebild bei Pathologien der langen Bizepssehne ist variabel und multiform - es kann von bewegungs- und belastungsabhängigen Schmerzen bis hin zu massiven Einschränkungen der Beweglichkeit führen. Pathophysiologisch liegen dem LBS-Schmerz drei Hauptursachen zugrunde: Inflammation bzw. Degeneration, Instabilität oder Rupturen. Läsionen der LBS können vielfältige Ursachen haben. Besonders häufig sind:
- Degenerative Veränderungen durch Alter und Abnutzung
- Chronische Überlastung, z. B. durch wiederholte Überkopfarbeiten oder Sport (z. B. Tennis, Schwimmen, Klettern)
- Traumatische Verletzungen, z. B. durch Luxationen oder Stürze
- Instabilität der Bizepssehne durch Schäden am sogenannten Pulley-System
- Begleitverletzungen, wie SLAP-Läsionen (Superior Labrum Anterior to Posterior)
Bei älteren Patient:innen stehen oft degenerative und arthrotische Veränderungen im Vordergrund, während bei jungen und sportlich aktiven Menschen traumatische oder belastungsbedingte Läsionen dominieren.
SLAP-Läsionen
SLAP steht für Superiores Labrum von anterior nach posterior gerissen. Hierbei handelt es sich um eine Verletzung des Bizepssehnenankers am superioren Labrum von ca. 10 bis 2 Uhr. Diese Verletzung kann einerseits traumatisch durch einen Sturz auf den abduzierten und flektierten Arm oder häufiger durch repetitive Mikrotraumata im Rahmen von Überkopfsportarten entstehen. SLAP-Läsionen führen zu unspezifischen Schulterschmerzen, können schmerzen bei Überkopfbewegungen, bei Wurfbewegungen, können zu Einklemmungen im Schultergelenk führen, und können zu einer Schmerzausstrahlung in die Vorderseite des Oberarms führen, entlang der langen Bizepssehne.
Instabilität der Bizepssehne
Reißt dieses Bändchen (Ligamentum transversum), kann es zur Instabilität der Bizepssehne kommen, die Patienten spüren dann dort bei Drehbewegungen ein Knacken. Die LBS-Instabilität entsteht durch einen Verlust der stabilisierenden Weichteile, wobei Habermeyer in 90 % eine Assoziation mit Verletzungen des Bizeps-Pulleys angibt und Lafosse bei 200 untersuchten RM-Rupturen in 45 % eine vordere oder hintere Instabilität beschreibt.
Bizepssehnenruptur
Reißt die lange Bizepssehne komplett ab, meist im Sulcus bicipitalis, dann spürt der Patient ein kurzzeitig schmerzhaftes Knacksen und sieht dann einen tiefstehenden Muskelbauch des Bizeps. Bei der LBS-Ruptur handelt es sich meist um einen degenerativen Prozess. In einer geringeren Zahl der Fälle kann die Ruptur auch durch ein hochenergetisches Trauma bzw. eine kraftvolle Dezeleration des Unterarmes verursacht werden.
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Tendinitis, Peritendinitis und Tendinose
Unter dem Aspekt der Inflammation werden zwei Gruppen differenziert betrachtet: die Tendinitis sowie die Peritendinitis. Die isolierte Tendinitis ist selten (5 % Inzidenz) und zumeist bei jungen Patienten mit Überlastungssyndrom anzutreffen. Die Peritendinitis entspricht einer Tenosynovitis der LBS. Bei der Tendinose handelt es sich um eine Sehnendegeneration.
Symptome einer Bizepssehnenläsion
Typische Beschwerden bei LBS-Läsionen sind:
- Schmerzen im vorderen Schulterbereich
- Verstärkte Schmerzen bei Supination (Drehen des Unterarms nach außen)
- Kraftverlust beim Heben oder Drehen
- Reibegeräusche (Krepitationen)
- Instabilitätsgefühl oder „Springen“ der Sehne
- Bei Ruptur: sichtbare Muskelverformung („Popeye-Zeichen“)
Die Symptome ähneln teilweise anderen Schultererkrankungen, weshalb eine genaue Differenzierung notwendig ist. Typischerweise berichten die Betroffenen über Schmerzen im vorderen Bereich der Schulter mit Ausstrahlung in den Bizepssmuskel. Die Schmerzen treten häufig auch in Ruhe auf (insbesondere nachts) und werden bei bestimmten Belastungen (z.B. Wurfbelastung, Aufschlag beim Tennis) verstärkt. Klinisch beschreibt der Patient einen in den Muskelbauch ausstrahlenden Schmerz, vorderen Schulterschmerz, repetitives Schnappen, Schmerz bei Überkopfaktivität, Nachtschmerz sowie eine plötzliche Schmerzfreiheit nach der Sehnenruptur. Weiterhin klagen die Patienten gelegentlich über eine neu aufgetretene Schwellung im Bereich des distalen Oberarms, welche dem abgesunkenen Muskelbauch des Bizeps entspricht und lediglich ein kosmetisches Problem darstellt.
Diagnostik bei Läsionen der LBS
Die Diagnostik erfolgt durch:
- Gründliche Anamnese (Schmerzanamnese, Belastungsverhalten)
- Klinische Untersuchung:
- Speed-Test
- Yergason-Test
- Palpation der Bizepssehnenrinne
- Bildgebung:
- Ultraschall: gut geeignet für dynamische Beurteilung und Sehnenverlauf
- MRT: Goldstandard zur Darstellung von Teilrissen, Entzündungen und Begleitverletzungen (z. B. SLAP-Läsionen)
- Diagnostische Arthroskopie: Direkte Betrachtung in Schlüssellochtechnik mit direkter Reparatur. Nachteil: Narkose erforderlich, OP-Risiken.
Da die bildgebende Diagnostik häufig keine eindeutigen Veränderungen der Bizepssehne aufweist, ist eine langjährige ärztliche Erfahrung zur Diagnosestellung unabdingbar. Im Anschluss an die funktionelle Untersuchung wird eine bildgebende Diagnostik durchgeführt. Dabei können eine Ultraschall-, eine Röntgen- und/oder eine MRT-Untersuchung zum Einsatz kommen. In einer Ultraschalluntersuchung kann z.B. Flüssigkeit um das Sehnengewebe der LBS herum (Entzündung, Einblutung) festgestellt werden. Auch kann die Lage der LBS im Sulcus des Oberarmkopfes oder eine eventuelle Luxation der Sehne aus dem Sulcus beurteilt werden. Eine Röntgenaufnahme dient zum Ausschluss einer knöchernen Fraktur. Die Magnetresonanztomographie stellt Schäden und Schwellungen an den Weichteilen dar.
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Konservative Behandlungsmöglichkeiten
Nicht jede LBS-Läsion muss operativ versorgt werden. Kann man mit Hilfe von klinischer Untersuchung und radiologischer Diagnostik (am besten MRT) ausschließen, dass eine andere Problematik zugrunde liegt, kann in jedem Fall zunächst ein konservativer Therapieversuch erfolgen. In leichten Fällen kann eine konservative Therapie sinnvoll sein:
- Wiederkehrende starke Schmerzreize (z.b. Aufschlag beim Tennis, bestimmte Übungen beim Fitnessstudie wie Bankdrücken) sollten über einen Zeitraum von ca. 4-6 Wochen vermieden werden.
- Physiotherapie zur Stabilisierung der Schulter- und Armmuskulatur
- Antientzündliche Medikamente (NSAR)
- Kälteanwendungen oder Elektrotherapie
- Infiltrationen mit Kortikosteroiden bei akuter Tendinitis
Begleitend können entzündungshemmende Präparate helfen, die Entzündung und damit die Schmerzen zu lindern. Ziel ist die Schmerzreduktion, Wiederherstellung der Funktion und die Vermeidung einer Progression der Läsion.
Für Sofortmaßnahmen direkt nach Unfällen oder Sportverletzungen können Sie sich die sogenannte PECH-Regel (Pause, Eis, Kompression, Hochlagern) merken. Die betroffene Körperpartie, in diesem Fall der Oberarm, sollte direkt ruhiggestellt und geschont werden. Zudem sollte eine Kühlung erfolgen, um die Schwellung zu reduzieren und Schmerzen zu lindern. Die Kompression der Körperpartie soll etwaige Blutungen reduzieren und das Hochlagern den Rückfluss des Blutes erleichtern.
Operative Verfahren: Tenotomie vs. Tenodese
Wenn konservative Maßnahmen versagen oder eine strukturelle Läsion (z. B. Teil- oder Komplettriss) vorliegt, stehen zwei operative Optionen zur Verfügung: Tenotomie und Tenodese der langen Bizepssehne. Eine Operation erfolgt in diesem Falle immer endoskopisch mit sog. Arthroskopie der Schulter. Bei dieser Operation kann die Bizepssehne im gesamten Verlauf im Gelenk exakt beurteilt werden. Bestätigt sich die vermutete Schädigung der Bizepssehne, kann diese Problematik auch gleich behoben werden.
Tenotomie der langen Bizepssehne
Bei der Tenotomie wird die lange Bizepssehne im Bereich des oberen Gelenkabschnitts durchtrennt und nicht wieder fixiert. Bei der Tenotomie wird die lange Bizepssehne am Ansatz am Tuberculum supraglenoidale abgesetzt.
Vorteile:
- Einfacher Eingriff mit kurzer OP-Dauer
- Geringere postoperative Belastung
- Für ältere, wenig aktive Patient:innen oft ausreichend
Nachteile:
- Risiko einer kosmetischen Veränderung („Popeye-Sign“)
- Mögliches Kraftdefizit bei Beugung und Supination
- In seltenen Fällen Muskelkrämpfe bzw. Schmerzen
Tenodese der langen Bizepssehne
Bei der Tenodese wird die Sehne nach Durchtrennung in der Bizepsrinne oder am Humerus fixiert - meist mit einem Fadenanker oder Schraubenimplantat. Bei der Tenodese wird die Bizepssehne zunächst ebenfalls an der gleichen Stelle abgesetzt.
Vorteile:
- Anatomische Fixation der Sehne
- Erhalt der Kraft und Muskelspannung
- Kein kosmetischer Deformierung
- Geeignet für aktive und sportliche Patienten
Nachteile:
- Aufwändigerer Eingriff
- Längere Rehabilitationszeit
- Mögliche Implantatkomplikationen (selten)
Vergleich: Wann Tenotomie, wann Tenodese?
Die Entscheidung hängt ab von:
| Kriterium | Tenotomie | Tenodese |
|---|---|---|
| Alter | eher älter | eher jünger |
| Sportliche Aktivität | gering | hoch |
| Kosmetische Erwartungen | gering | hoch |
| Operationsdauer | kürzer | länger |
| Funktionserhalt (Kraft) | reduziert möglich | meist erhalten |
Fazit: Für ältere, weniger aktive Personen ist die Tenotomie oft ausreichend. Bei jungen, sportlich aktiven Patient:innen oder bei kosmetischen Ansprüchen bietet die Tenodese funktionell und ästhetisch bessere Ergebnisse.
Subpektorale vs. intraartikuläre Tenodese
Es gibt verschiedene Fixationsorte für die Tenodese. Die beiden häufigsten Varianten sind:
- Intraartikuläre oder suprapektorale Tenodese: Dabei erfolgt die Fixation innerhalb des Schultergelenks oder in der Bizepssehnenrinne (Sulcus intertubercularis), meist arthroskopisch.
- Vorteile: Minimalinvasiv durch die Schulterarthroskopie, kürzere OP-Dauer, kein zusätzlicher Hautschnitt außerhalb des Gelenks notwendig.
- Nachteile: Risiko einer anhaltenden Reizung in der Bizepsrinne (Residuelle Schmerzen), schwieriger Zugang bei vernarbter oder instabiler Sehne, höheres Risiko für ein Rezidiv bei Pulley-Läsionen.
- Subpektorale Tenodese: Hier wird die Sehne außerhalb des Gelenks, unter dem großen Brustmuskel (M. pectoralis major), fixiert. Der Eingriff erfolgt meist offen (mini-open) über einen kleinen Hautschnitt.
- Vorteile: Fixation in einem weniger empfindlichen Bereich - reduziert das Risiko von Restbeschwerden, Beseitigung aller entzündlich veränderten Sehnenanteile, geringere Belastung des Pulley-Systems, besonders effektiv bei chronischen Reizzuständen oder inkompletten Rissen, geringere Rezidivrate bei Instabilität der Sehne.
- Nachteile: Etwas aufwändigere Technik, kleiner zusätzlicher Hautschnitt unterhalb der Achsel.
Welche Tenodese-Technik ist wann sinnvoll?
| Kriterium | Intraartikuläre / Suprapektorale Tenodese | Subpektorale Tenodese |
|---|---|---|
| Zugangsart | Arthroskopisch | Mini-open |
| Restbeschwerden in Bizepsrinne | Möglich | Selten |
| Pulley-Läsionen / Sehneninstabilität | Weniger effektiv | Sehr effektiv |
| Reizzustände / chronische Sehnenveränderungen | Evtl. unvollständig entfernt | Vollständig entfernt |
| OP-Dauer / Komplexität | Kürzer, technisch einfacher | Etwas aufwändiger, aber präziser |
Die subpektorale Tenodese gilt in vielen Fällen als dauerhaftere und sicherere Lösung, insbesondere bei Patienten mit Reizzuständen, Pulley-Schäden oder chronischer Sehneninstabilität. Die intraartikuläre Variante ist hingegen schneller und eignet sich gut bei unkomplizierten Läsionen ohne Begleitinstabilität.
Die Wahl der Technik sollte individuell auf den Befund, die Symptomatik und die Lebenssituation der Patient:innen abgestimmt werden - idealerweise im Gespräch mit einem erfahrenen Schulterspezialisten.
Nachbehandlung und Rehabilitation
Grundsätzlich ist bei isolierter Behandlung der Bizepssehne keine Ruhigstellung erforderlich. Nach Tenodese kann der Arm für maximal 2 Wochen im Abspreizkissen ruhiggestellt werden. Um die Einheilung der Sehne im Bereich der neuen Verankerung nicht zu gefährden, sollte der Bizeps für 6 Wochen nicht gegen Widerstand belastet werden.
Die Nachbehandlung hängt vom gewählten Verfahren ab:
- Nach Tenotomie: kurze Ruhigstellung, schnelle Belastungssteigerung
- Nach Tenodese: 3 Wochen Ruhigstellung, dann schrittweise Mobilisation, später Kräftigung der Bizeps- und Schultermuskulatur
Eine Therapie ist für ca. 10 bis 12 Wochen sinnvoll. Ein sportspezifisches Training kann ca. Die Rehabilitationsdauer beträgt in der Regel 8-12 Wochen.
Fazit
Läsionen der langen Bizepssehne sind häufige Ursachen für vordere Schulterschmerzen. Die Entscheidung zwischen Tenotomie und Tenodese sollte individuell auf Basis von Alter, Aktivitätsniveau und kosmetischen Erwartungen getroffen werden. Eine frühzeitige Diagnose und gezielte Therapie führen in der Regel zu einer vollständigen Wiederherstellung der Schulterfunktion. Sowohl die Tenotomie als auch die Tenodese bieten bei richtiger Indikationsstellung sehr gute Ergebnisse.
Die subpektorale Tenodese gilt in vielen Fällen als dauerhaftere und sicherere Lösung, insbesondere bei Patienten mit Reizzuständen, Pulley-Schäden oder chronischer Sehneninstabilität. Die Wahl der Technik sollte individuell auf den Befund, die Symptomatik und die Lebenssituation der Patient:innen abgestimmt werden - idealerweise im Gespräch mit einem erfahrenen Schulterspezialisten.
Häufige Fragen (FAQ)
Was ist der Unterschied zwischen Tenotomie und Tenodese?
Bei der Tenotomie wird die Sehne durchtrennt und nicht wieder fixiert. Bei der Tenodese wird sie an anderer Stelle wieder am Knochen befestigt. Letztere erhält in der Regel die Kraft und vermeidet kosmetische Veränderungen.
Wann ist eine Operation der langen Bizepssehne notwendig?
Eine Operation ist erforderlich, wenn konservative Maßnahmen versagen oder ein struktureller Schaden wie ein Riss oder eine Instabilität der Sehne vorliegt.
Wie lange dauert die Heilung nach einer Tenodese?
Die Rehabilitation nach einer Tenodese dauert in der Regel 8-12 Wochen. Die Schulter wird zunächst ruhiggestellt, bevor mit physiotherapeutischer Mobilisierung und Kräftigung begonnen wird.
Was passiert, wenn die lange Bizepssehne reißt?
Ein kompletter Riss kann zu einem „Popeye-Zeichen“ führen - eine sichtbare Wölbung des Bizepsmuskels. Oft treten dabei Schmerzen und Kraftverlust bei Drehbewegungen auf, die mit der Zeit meist rückläufig sind. Die Funktion kann operativ wiederhergestellt werden, wenn die Verletzung nicht zu lange zurückliegt.
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