Blickdeviation nach Schlaganfall: Ursachen und Therapie

Ein Schlaganfall kann vielfältige neurologische Defizite verursachen, darunter auch Störungen der Augenbewegung wie die Blickdeviation. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Diagnose und Therapiemöglichkeiten der Blickdeviation nach einem Schlaganfall.

Einführung

Ein Phänomen, das Kliniker häufig im Zusammenhang mit einem Schlaganfall beobachten, ist das Erscheinungsbild des Neglect. Betroffene Patienten verhalten sich so, als ob eine Seite für sie nicht mehr existieren würde. Damit verbunden ist häufig eine Blickdeviation der Augen, bei der die Augen des Patienten zur betroffenen Seite abweichen.

Ursachen der Blickdeviation nach Schlaganfall

Die Blickdeviation nach einem Schlaganfall kann verschiedene Ursachen haben, die oft mit der Lokalisation der Hirnschädigung zusammenhängen.

Schädigung der Augenbewegungssteuerung im Gehirn

Die Steuerung der Augenbewegungen ist ein komplexer Prozess, an dem verschiedene Hirnareale beteiligt sind. Dazu gehören:

• Frontales Augenfeld (FEF): Initiierung willkürlicher Augenbewegungen.
• Parietaler Kortex: Integration visueller und räumlicher Informationen für die Steuerung von Augenbewegungen.
• Hirnstamm: Enthält die Kerne der Hirnnerven, die die Augenmuskeln innervieren (N. oculomotorius, N. trochlearis, N. abducens), sowie wichtige Schaltstellen für die Augenbewegungssteuerung.
• Kleinhirn: Koordination und Feinabstimmung von Augenbewegungen.

Eine Schädigung eines oder mehrerer dieser Hirnareale durch einen Schlaganfall kann zu einer Blickdeviation führen. Die Blickdeviation bedeutet die Blickrichtung der Patientenaugen zur geschädigten Seite.

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Zusammenhang mit Neglect

Einige Studien haben mögliche Zusammenhänge zwischen Neglect und Blickabweichung erforscht. Neglect ist ein neurologisches Syndrom, bei dem Patienten eine Körperseite oder den Raum auf einer Seite ignorieren. Eine Blickdeviation kann ein Teil des Neglect-Syndroms sein, insbesondere wenn die Schädigung den parietalen Kortex betrifft.

Andere Ursachen

Neben direkten Schädigungen der Augenbewegungssteuerung können auch andere Faktoren zu einer Blickdeviation nach Schlaganfall beitragen, wie z.B.:

• Erhöhter Hirndruck: Raumfordernde Prozesse wie Hirnblutungen können den Hirndruck erhöhen und die Funktion der Hirnnerven beeinträchtigen.
• Hirnödem: Ein Hirnödem kann ebenfalls Druck auf Hirnareale ausüben, die an der Augenbewegungssteuerung beteiligt sind.
• Medikamente: Einige Medikamente können als Nebenwirkung Augenbewegungsstörungen verursachen.

Diagnose der Blickdeviation nach Schlaganfall

Die Diagnose der Blickdeviation nach Schlaganfall umfasst eine sorgfältige neurologische Untersuchung sowie bildgebende Verfahren.

Anamnese und neurologische Untersuchung

Die Anamnese umfasst die Erfassung der Symptome, des zeitlichen Verlaufs und möglicher Risikofaktoren für einen Schlaganfall. Die neurologische Untersuchung beinhaltet die Beurteilung der:

• Spontanen Augenstellung: Beobachtung von Blick- oder Kopfdeviationen.
• Bulbusmotilität: Prüfung der Augenbewegungen in alle Richtungen.
• Gesichtsfelder: Untersuchung auf Gesichtsfeldausfälle.
• Hirnnerven: Prüfung der Funktion der Hirnnerven, insbesondere der für die Augenbewegung zuständigen Nerven.
• Weitere neurologische Funktionen: Beurteilung von Motorik, Sensibilität, Koordination und Kognition.

Bildgebende Verfahren

• Computertomographie (CT): In der Akutphase ist die CT das Mittel der Wahl, um eine Hirnblutung auszuschließen und ischämische Veränderungen zu erkennen.
• Magnetresonanztomographie (MRT): Die MRT ist sensitiver für die Darstellung von Hirninfarkten und kann zusätzliche Informationen über die Lokalisation und Ausdehnung der Schädigung liefern.
• CT-Angiographie (CTA) und MR-Angiographie (MRA): Diese Verfahren können Gefäßverschlüsse oder -veränderungen darstellen, die für den Schlaganfall verantwortlich sind.

Spezielle Tests zur Beurteilung der Augenbewegungen

• Sakkadentests: Beurteilung der Geschwindigkeit, Genauigkeit und Latenz von Sakkaden (schnelle Augenbewegungen).
• Folgebewegungstests: Prüfung der Fähigkeit, einem bewegten Objekt mit den Augen zu folgen.
• Vestibulookulärer Reflex (VOR): Untersuchung der Augenbewegungen als Reaktion auf Kopfbewegungen.
• Elektronystagmographie (ENG): Objektive Messung von Augenbewegungen, insbesondere zur Diagnose von Nystagmus.

Differenzialdiagnose

Es ist wichtig, andere Ursachen für Augenbewegungsstörungen auszuschließen, wie z.B.:

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• Myogene Läsionen: Erkrankungen der Augenmuskeln selbst (z.B. endokrine Orbitopathie, okuläre Myositis).
• Peripher-neurogene Läsionen: Schädigungen der Hirnnerven, die die Augenmuskeln innervieren.
• Andere neurologische Erkrankungen: Multiple Sklerose, Morbus Parkinson, Tumoren.

Therapie der Blickdeviation nach Schlaganfall

Die Therapie der Blickdeviation nach Schlaganfall zielt darauf ab, die Augenbewegungsstörungen zu verbessern, die visuellen Funktionen zu optimieren und die Lebensqualität des Patienten zu erhöhen.

Akuttherapie des Schlaganfalls

Die Akuttherapie des Schlaganfalls hat oberste Priorität, um das Ausmaß der Hirnschädigung zu begrenzen. Dazu gehören:

• Thrombolyse: Bei ischämischem Schlaganfall innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn.
• Thrombektomie: Bei Verschluss großer Hirngefäße innerhalb von 6 Stunden (in ausgewählten Fällen auch länger).
• Blutdruckmanagement: Optimale Blutdruckeinstellung zur Vermeidung von Sekundärschäden.
• Neuroprotektive Maßnahmen: Maßnahmen zur Reduktion des Hirnödems und zur Stabilisierung der Hirnfunktion.

Spezifische Therapie der Blickdeviation

• Visuelle Therapie: Übungen zur Verbesserung der Augenbewegungen, der Koordination zwischen beiden Augen und der visuellen Wahrnehmung.
• Okklusionstherapie: Abdecken eines Auges, um Doppelbilder zu reduzieren und die Nutzung des betroffenen Auges zu fördern.
• Prismatische Korrektur: Anpassung von Prismen in der Brille, um Doppelbilder zu korrigieren und das Gesichtsfeld zu erweitern.
• Botulinumtoxin-Injektionen: Injektion von Botulinumtoxin in die Augenmuskeln, um Muskelungleichgewichte zu korrigieren und die Augenstellung zu verbessern.
• Chirurgische Intervention: In seltenen Fällen kann eine Operation erforderlich sein, um die Augenmuskeln zu korrigieren.

Rehabilitation

Die Rehabilitation spielt eine wichtige Rolle bei der Wiederherstellung der neurologischen Funktionen nach einem Schlaganfall. Dazu gehören:

• Physiotherapie: Verbesserung der Motorik, Koordination und des Gleichgewichts.
• Ergotherapie: Verbesserung der Alltagsfähigkeiten und der Hand-Auge-Koordination.
• Logopädie: Behandlung von Sprach- und Sprechstörungen.
• Neuropsychologische Therapie: Behandlung von kognitiven Defiziten und Verhaltensauffälligkeiten.

Kompensationsstrategien

Patienten mit persistierenden Augenbewegungsstörungen können Kompensationsstrategien erlernen, um ihre visuellen Funktionen zu verbessern und ihre Lebensqualität zu erhöhen. Dazu gehören:

• Kopfzwangshaltung: Einnahme einer bestimmten Kopfhaltung, um Doppelbilder zu minimieren oder das Gesichtsfeld zu erweitern.
• Verlangsamung von Bewegungen: Vermeidung schneller Kopfbewegungen, um Schwindel und visuelle Instabilität zu reduzieren.
• Anpassung der Umgebung: Optimierung der Beleuchtung und Reduktion von visuellen Ablenkungen.

Blickdeviation und Neglect

Einige Studien (Simon et al. 2003; Ringman et al. 2005, Fruhmann Berger und Karnath 2005, Fruhmann Berger und Karnath 2006) haben mögliche Zusammenhänge zwischen Neglect und Blickabweichung erforscht.

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Eine Studie untersuchte 62 Patienten (8 mit Neglect, 54 ohne Neglect) nach einem linkshemisphärischen Schlaganfall. Es wurden CCT und MRT verwendet, um die Blickdeviation zu messen (mit der Methode von Simons et al. 2003). Zur Diagnose von Neglect oder Nicht-Neglect wurden Cancellation Tasks verwendet.

Das erste Ergebnis war, dass es möglich ist, die Blickdeviation durch Messen von Winkeln und der Richtung des Blicks (nach rechts oder links) zu bestimmen. Die erwartete Hypothese, dass es eine Korrelation zwischen Blickdeviation und Neglect bei Patienten nach linkshemisphärischem Schlaganfall gibt, wurde jedoch nicht bestätigt. Die Winkelbeträge und Winkelrichtungen (Blickrichtungen) streuten sowohl bei den Patienten mit Neglect (n=8) als auch bei Patienten ohne Neglect (n=54) erheblich. Das bedeutet darüber hinaus, dass die Detektion eines möglichen Neglects mittels CCT/MRT-Bilds - zum jetzigen Zeitpunkt und mit dieser Studie - sich als nicht möglich erwiesen hat.

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