Aktuelle Empfehlungen zur Blutdrucksenkung nach Schlaganfall: Ein Überblick über die Leitlinien

Ein ischämischer Schlaganfall entsteht durch eine Minderdurchblutung von Teilen des Gehirns. Um das Risiko eines erneuten Schlaganfalls (Rezidiv) zu minimieren, ist eine konsequente Sekundärprophylaxe unerlässlich. Wiederholte Schlaganfälle sind relativ häufig, und das Risiko eines Folgeschlaganfalls ist nach einem ersten Schlaganfall oder einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA) deutlich erhöht. Eine 2019 publizierte Analyse der Abrechnungsdaten der AOK Niedersachsen ergab, dass das Risiko eines Folgeschlaganfalls nach einem ersten Schlaganfall bei 1,2 Prozent nach 30 Tagen, 3,4 Prozent nach 90 Tagen, 7,4 Prozent nach einem Jahr und 19,4 Prozent nach fünf Jahren lag. Demnach muss fast jeder Fünfte, der einen Schlaganfall erlitten hat, innerhalb der nächsten fünf Jahre mit einem Folgeschlaganfall rechnen. Bei einer TIA bilden sich die Symptome zwar innerhalb weniger Stunden komplett zurück, dennoch ist das Schlaganfall-Risiko vor allem in den Tagen unmittelbar nach der Attacke deutlich erhöht.

Im Juli wurde die neue S2k-Leitlinie „Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke“ publiziert, federführend erstellt von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG). Diese Leitlinie bietet aktuelle Empfehlungen zur Vorbeugung von wiederholten Schlaganfällen und TIA.

Inhalt und Schwerpunkte der Leitlinie

Die Leitlinie umfasst zwei Hauptteile. Der erste Teil konzentriert sich auf die medikamentöse Behandlung klassischer Risikofaktoren wie Fettstoffwechselstörungen und Hypertonie, sowie auf die Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern und Antikoagulanzien. Im zweiten Teil werden weitere Risikofaktoren wie Lebensstil, Diabetes mellitus, Hormonersatztherapie und Schlafapnoe behandelt.

Zielwerte und medikamentöse Therapie

Die Empfehlungen im ersten Teil der Leitlinie orientieren sich an klaren Zielwerten.

• Blutdruck: Der Blutdruck sollte im Rahmen der Sekundärprophylaxe nach einem Schlaganfall oder einer TIA langfristig unter 140/90 mmHg gesenkt werden. Abhängig vom Alter, der Verträglichkeit der Medikamente und Vorerkrankungen kann sogar eine Senkung auf systolisch 120 bis 130 mmHg angestrebt werden. Laut einer aktuellen Studie führte die intensive Blutdrucksenkung zu weniger kardiovaskulären Ereignissen und Todesfällen als die Standardbehandlung. Demnach profitieren Menschen mit Bluthochdruck und hohem kardiovaskulärem Risiko von einer Blutdrucksenkung mit Zielwerten von systolisch unter 120 mm Hg (gegenüber 140 mm Hg). Der therapeutische Nutzen war auch bei Menschen mit einem Schlaganfall in der Vorgeschichte vorhanden. Diese neuen Erkenntnisse könnten die Schlaganfallnachsorge nachhaltig verändern, da bisher nur eine Senkung auf Werte unter 140 mm Hg angestrebt wird.
• Cholesterin: Als Zielwert der cholesterinsenkenden Therapie gilt ein LDL-C-Wert von unter 70 mg/dl oder eine Reduktion um mehr als 50 Prozent des LDL-C-Ausgangswerts.
• Thrombozytenaggregationshemmung: Zur Thrombozytenaggregationshemmung werden in der Leitlinie ausschließlich Acetylsalicylsäure (ASS), Clopidogrel und Ticagrelor empfohlen. Bei vertretbarem Blutungsrisiko raten die Leitlinienautoren zu einer frühen (innerhalb von 24 Stunden nach Symptombeginn), aber kurzzeitigen doppelten Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS und Clopidogrel für 21 Tage oder alternativ mit ASS und Ticagrelor für 30 Tage. Die Thrombozytenaggregationshemmung und der Einsatz der oralen Antikoagulation sollten individuell je nach Blutungsneigung, Komorbiditäten und Risikofaktoren aufeinander abgestimmt werden.
• Antikoagulation: Patienten mit Vorhofflimmern sollten immer eine orale Antikoagulation erhalten.

Lebensstilmodifikation und weitere Risikofaktoren

Der zweite Teil der Leitlinie betont die Bedeutung der Lebensstilmodifikation und adressiert weitere wichtige Risikofaktoren.

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• Körperliche Aktivität: Regelmäßige körperliche Aktivität wird dringend empfohlen.
• Ernährung: Der regelmäßige Verzehr von Obst und Gemüse oder eine mediterrane Diät senken das Risiko eines Schlaganfallrezidivs und vaskulärer Folgeereignisse, wobei der Salzkonsum reduziert werden sollte.
• Diabetes: Einem Diabetes mellitus als "gewichtigem" Risikofaktor für Schlaganfälle sollte man möglichst vorbeugen. Diabetiker sollten nach einem Schlaganfall auf eine gute Blutzuckereinstellung achten.
• Schlafapnoe: Nach einer Schlafapnoe als zusätzlichem Risikofaktor sollte gezielt gesucht werden. Die nächtliche Überdruckbeatmung (CPAP) ist bei mittelschwerer bis schwerer Schlafapnoe die Therapie der Wahl.
• Kontrazeptiva: Schlaganfall-Patientinnen, die Kontrazeptiva einnehmen, sollten andere Verhütungsmethoden erwägen.

Blutdruckmanagement in der Akutphase des Schlaganfalls

Erneut legt eine große Studie nahe, dass Ärzte in der Akutphase eines Schlaganfalls sehr zurückhaltend mit Antihypertensiva umgehen sollten. Weder bei einem hämorrhagischen noch bei einem ischämischen Schlaganfall lässt sich dadurch die Funktionsfähigkeit der Patienten verbessern.

Die ENOS-Studie, in der Schlaganfallspezialisten um Professor Philip Bath von der Universität in Nottingham mehr als 4000 Patienten in 23 Ländern behandelten, zeigte, dass eine rasche Drucksenkung mit Nitroglyzerin zwar den Blutdruck senken kann, aber die Prognose nicht verbessert. Im Schnitt zeigte der Blutdruck bei der Aufnahme einen Wert von 167/90 mmHg. In der Gruppe mit dem Nitroglyzerin-Pflaster sank er nach der ersten Applikation um 7/3,5 mmHg stärker als in der Kontrollgruppe, nach drei Tagen gab es zwischen den beiden Gruppen aber keine signifikanten Unterschiede mehr. Auf die Funktionsfähigkeit nach 90 Tagen, gemessen mit der modified Rankin Scale (mRS), hatte die Drucksenkung in der Akutphase jedoch keinen Einfluss: 12% der Patienten mit Nitroglyzerin waren gestorben, 13% ohne. Von den Patienten mit fortgesetzter Antihypertensiva-Therapie waren nach drei Monaten 16% tot, von denen mit Therapieunterbrechung sogar etwa weniger (14%), die Unterschiede waren aber nicht signifikant. Auch der Anteil von Patienten mit geringem Behinderungsgrad (mRS 0-2) unterschied sich kaum, er lag in allen Gruppen zwischen 35% und 40%.

Statistisch auffällig waren jedoch einige Punkte bei den Patienten, die auch in der Akutphase ihre Antihypertensiva bekamen: Sie starben häufiger im Krankenhaus oder mussten anschließend in eine Pflegeeinrichtung überwiesen werden, auch zeigten sie nach 90 Tagen eine schlechtere kognitive Leistung als solche ohne Blutdrucksenker und entwickelten öfter eine Pneumonie, vor allem, wenn sie Probleme hatten, die Pillen zu schlucken.

Die Studienautoren folgerten daraus, dass eine Nitroglyzerin-Therapie zwar den Blutdruck in der Akutphase senken kann, die Prognose aber nicht verbessert. Auch eine Fortführung der Antihypertensiva-Therapie in den ersten sieben Tagen nach einem Insult bringt keinen Nutzen, eher könnte die Therapie noch schaden.

Professor Bath empfiehlt, mit der Antihypertensiva-Behandlung erst wieder zu beginnen, wenn der Patient stabil ist und die Medikation sicher schlucken kann.

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Ähnlich ernüchternd waren die Ergebnisse der CATIS-Studie aus China, die zeigte, dass eine Drucksenkung innerhalb von 48 Stunden nach einem ischämischen Insult zu keiner besseren Prognose führte.

Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN)

Nach der aktuellen Leitlinie der DGN sollten Ärzte bei einem ischämischen Schlaganfall auf eine Drucksenkung verzichten, solange der Druck unter 220/120 mmHg liegt. Dies liegt daran, dass die Autoregulation des zerebralen Blutflusses in Arealen mit sich entwickelnden Infarkten aufgehoben sein kann und somit direkt vom systemischen Blutdruck abhängen kann. Blutdruckabfälle in der Akutphase sollten daher unbedingt vermieden werden.

Bei Patienten mit Lysetherapie oder Antikoagulation darf der systolische Druck jedoch 185 mmHg nicht überschreiten, um das Blutungsrisiko zu minimieren.

Als weitere Indikationen für eine frühe Drucksenkung nennt die Leitlinie ein Myokardinfarkt, eine Herzinsuffizienz, akutes Nierenversagen oder eine akute hypertensive Enzephalopathie.

Bei den übrigen Patienten rät die Leitlinie zu einer medikamentösen Normalisierung des Blutdrucks nach zwei bis drei Tagen, falls keine raumfordernde Wirkung des Schlaganfalls zu erwarten ist.

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Bluthochdruck: Definition, Diagnose und Behandlung

Bluthochdruck, auch arterielle Hypertonie genannt, ist eine Erkrankung des Gefäßsystems, bei der die Blutdruckwerte dauerhaft zu hoch sind. Bei 90 Prozent der Patientinnen und Patienten ist eine organische Ursache nicht erkennbar. Ein chronisch hoher Blutdruck verursacht Schäden an den Gefäßwänden und fördert die Entstehung der Arteriosklerose (Arterienverkalkung). Betroffene wissen oft nichts von ihrer Erkrankung. Dagegen hilft die regelmäßige Selbstmessung zu Hause. Bei der Behandlung der Hypertonie orientieren sich Medizinerinnen und Mediziner in Deutschland an der Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) Hypertonie. Die Leitlinie wurde von einer Vielzahl medizinischer Fachgesellschaften und Organisationen erarbeitet und 2023 erstmals veröffentlicht.

Definition und Messung

Übereinstimmend definieren alle aktuellen Leitlinien eine arterielle Hypertonie als Blutdruckwerte von >140/90 mmHg.

Die Messung sollte mit einem möglichst standardisierten Ablauf an beiden Armen erfolgen. Auch ein einmalig gemessener deutlich erhöhter Blutdruckwert (≥180/110 mmHg, entsprechend Hypertonie Grad 3) kann zur Diagnose führen. Die Versorgungsleitlinie rät ebenfalls vorrangig zur einer Praxismessung. Die Messung sollte dabei dreimal in Folge am Oberarm mit je zwei Minuten Abstand erfolgen. Maßgebend ist dann der Mittelwert der 2. und 3. Messung. Beträgt dieser Wert ≥ 140/90 mmHg sollte die Diagnose Bluthochdruck unter anderem durch eine 24-h-Messung abgesichert werden.

Vor allem in den europäischen Leitlinien wird darauf verwiesen, dass die Messung zuhause - wenn sie richtig ausgeführt, mitunter sogar verlässlicher ist als eine Praxismessung. Denn sie erfolgt meist ohne Hektik und vermeidet die oft mit einem Arztbesuch verbundene Aufregung. Dadurch sind dann allerdings auch die Grenzwerte für eine Hypertonie niedriger anzusetzen, nämlich ≤135/85 mmHg). Empfehlung der ESC: Bei jeder Sitzung sollten zwei Messungen im Abstand von ein bis zwei Minuten durchgeführt werden. Gemessen werden sollte zweimal täglich (morgens und abends) zur gleichen Zeit in einer ruhigen Umgebung und an insgesamt mindestens drei Tagen. Liegt der Durchschnitt der Blutdruckwerte dabei über 135/85 mmHg, sollte weiter vier Tage kontrolliert werden.

Nichtmedikamentöse Therapie

Alle Leitlinien betonen nach wie vor die Bedeutung der nichtmedikamentösen Therapie durch Lebensstiländerungen bei Patienten mit erhöhtem Blutdruck. Hier können Sie zunächst auch als alleinige Maßnahme versucht werden. Die Empfehlungen zum Lebensstil bilden generell auch die Basis einer Behandlung bei manifestem Bluthochdruck.

• Aerobes Training mittlerer Intensität für mindestens 150 Minuten pro Woche oder mit hoher Intensität für 75 Minuten pro Woche.
• Krafttraining mit isometrischen Übungen in geringer mit mittlerer Intensität. Das können beispielsweise drei Sets mit einer jeweils ein- bis zweiminütigen Muskelkontraktion sein wie beim Wandsitz (Wallsit) oder bei einer gehaltenen Liegestütze (Plank).
• Das tägliche Bewegungspensum sollt generell gesteigert werden etwa durch Treppensteigen statt Fahrstuhl.
• Es wird explizit der Nutzen einer salzarmen (max. 5-6 Gramm Kochsalz pro Tag) und vor allem einer kaliumreichen Ernährung betont, da Kalium eine blutdrucksenkende Wirkung hat: Hierzu sollten vier bis fünf Portionen von kaliumreichem Obst und Gemüse pro Tag gegessen werden.

Medikamentöse Therapie

Unabhängig von ergänzenden Lebensstil-verändernden Maßnahmen wird eine medikamentöse Therapie nach den ESH-Leitlinien für Patienten zwischen 18 und 79 Jahren empfohlen, wenn Blutdruckwerte über 140 mmHg systolisch und/oder 90 mmHg diastolisch vorliegen. Bei vorhandener Herzerkrankung ist dies bereits ab 130/80 mmHg überlegenswert - je nach Risikokonstellation. In den ESC-Leitlinien bildet das Alter per se keine Begrenzung für eine medikamentöse Therapie. Die Entscheidung für Medikamente wird dabei vor allem von zusätzlich bestehenden Risiken für Herz-Kreislauf-Erkrankungen abgeleitet. Entscheidungshilfe liefert eine 10-Jahres-Risikoschätzung mit entsprechenden standardisierten Rechenmodellen.

Die Versorgungsleitlinie sieht eine medikamentöse Therapie ab einer Hypertonie Grad 1 (140-159/90-99 mmHg) und bei geringem kardiovaskulären Risiko oder Gebrechlichkeit als Monotherapie vor. Bei einer Hypertonie Grad 2/3 (160-179/100-109 mmHg bzw. ≥180/110 mmHg) oder einem Bluthochdruck Grad 1 plus hohem Risiko wird eine Kombinationstherapie empfohlen.

Die Empfehlungen zur medikamentösen Therapie sind bei allen Leitlinien weitgehend gleich hinsichtlich der Auswahl der Substanzen. Betablocker sind (nur) dann eine Option, wenn zusätzlich eine Herzerkrankung vorliegt, bei der sich diese Substanzen bewährt hat, wie eine koronare Herzkrankheit, Zustand nach Herzinfarkt, bei Herzschmerzen/Angina Pectoris oder einer Herzschwäche. Die beiden europäischen Leitlinien (ESH/ESC) positionieren sich eindeutig für eine Kombinationsbehandlung von Anfang an. Auf der dritten Stufe kommen in allen Leitlinien dann Substanzen wie die Aldosteron-Antagonisten (Spironolacton/Eplerenon) ins Spiel zur Behandlung einer schwer einstellbaren Hypertonie. Patienten sollte zu Beginn einer Behandlung erklärt werden, dass es etwas Geduld braucht, bis die Medikamente optimal wirken.

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